吻合器痔上黏膜环形切除术与外剥内扎术治疗环状混合痔的临床对比研究*

成都成飞医院普外科(成都 610000)

阮 麒 李立奇△ 伍晓汀▲

吻合器痔上黏膜环形切除术与外剥内扎术治疗环状混合痔的临床对比研究*

成都成飞医院普外科(成都 610000)

阮 麒 李立奇△伍晓汀▲

目的：对比吻合器痔上黏膜环形切除术与外剥内扎术治疗环状混合痔的临床疗效。方法：选取环状混合痔患者180例，随机分为观察组和对照组各90例，观察组行吻合器痔上黏膜环形切除术，对照组行外剥内扎术。对比两组的临床疗效及术后并发症的发生率。结果：观察组总有效率为97.78%，对照组的总有效率为87.78%，差异有统计学意义(P<0.05)。观察组手术时间、住院时间、术后疼痛时间及术后恢复工作时间均较对照组短，差异有统计学意义(P<0.05)。观察组术后并发症发生率为17.8%，明显低于对照组的46.67%，差异有统计学意义(P<0.05)。结论：吻合器痔上黏膜环形切除术治疗环状混合痔具有治疗时间短、恢复时间快、痛苦小及术后并发症少等优点，明显优于外剥内扎术。

痔疮是一种常见、多发的肛肠外科疾病，临床上多有肿胀、便血、疼痛、瘙痒、坠胀感等不适，严重影响到患者的生活、工作质量[1]。环状混合痔是痔疮发展的最后阶段，最终需要手术治疗[2]。传统治疗方法为外剥内扎术，此法虽手术简单、安全，但破坏了肛门形态和功能的完整性，术后疼痛剧烈，易致肛管狭窄、大便失禁等严重并发症。吻合器痔上黏膜环形切除术具有术后疼痛轻、并发症少、恢复快等优点，已被广泛应用。本文旨在对比吻合器痔上黏膜环形切除术与外剥内扎术治疗环状混合痔的临床疗效，现报道如下。

对象和方法

1 对 象 选取2009年1月至2013年12月因环状混合痔手术治疗的180例患者，均符合《痔临床诊治指南》中的诊断标准[3]，术前血常规、肝肾功、粪便常规、尿液分析、凝血功能、输血免疫全套等检查均在正常范围内，所有患者签署手术知情同意书。将180例患者随机分成观察组和对照组，每组各90例。观察组男42例,女48例,年龄23～65岁,平均年龄43±6.8岁，病史4～25年,平均病史6.4±3.1年；对照组男44例，女46例，年龄20～62岁,平均年龄42±5.4岁，病史3～23年，平均病史6.6±2.6年。两组患者在性别、年龄、病程等方面比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

2 方 法 观察组行吻合器痔上黏膜环形切除术：麻醉满意后患者取截石体位，常规消毒铺巾，用石蜡油润滑肛管扩肛，置入肛管扩张器，并固定在皮肤上，暴露齿状线，置入带刻度开口扩张器内导套(即肛镜缝扎器)。借助刻度准确测量，在齿状线上3～4cm行直肠黏膜下荷包缝合，收紧荷包线，用钩线针从吻合器侧孔拉出。在持续向下牵拉的同时收紧击发吻合器，完成内痔上方黏膜下层组织的切除和缝合，压迫30s后，松开吻合器取出(早期2例病人采用单一荷包缝合，2例行双荷包缝合，后期12例行改良单一荷包缝合，即截石位3点进出针，于9点处预留一段不拉紧并剪断，6、11点各悬挂1条7号丝线于荷包线上，收紧荷包线于3、9点分别打结，引出荷包线及丝线分别固定，持续均匀向下牵拉)。检查吻合口，若有活动性出血，用2/0可吸收线缝扎止血。对照组行外剥内扎术：麻醉达效后，用组织钳提起外痔皮瓣向肛内作一菱形切口，钝性加锐性剥离痔核组织至齿线上0.5 cm，用弯钳钳夹内痔基底部，用带7号丝线圆针于钳下贯穿“8”字缝扎，剪除残端。

3 观察指标 治疗后评定治疗效果[3]：疗效评分=(术前积分-术后积分)/术后积分×100%，评分≥95%为痊愈；70%≤评分<95%为显效；30%≤评分<70%为有效；评分<30%为无效。观察记录两组患者手术时间、住院时间、术后疼痛时间、恢复工作的时间以及术后并发症(伤口水肿、尿潴留、肛门狭窄等)的发生情况；总有效率=(痊愈例数+显效例数+有效例数)/总例数×100%

结 果

1 两组疗效对比 见表1。观察组总有效率为97.78%,对照组的总有效率为87.78%,两组的总有效率有统计学意义(P<0.05)。

表1 两组的治疗效果对比[n(%)]

注：与对照组比较 *P<0.05

2 两组手术时间、住院时间、术后疼痛时间及术后恢复工作时间对比 见表2。观察组手术时间、住院时间、术后疼痛时间、术后恢复工作时间均短于对照组，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)。

表2 两组手术时间、住院时间、术后疼痛时间、术后恢复工作时间比较

注：与对照组比较 *P<0.05

3 两组术后并发症发生率比较 见表3。观察组术后并发症发生率17.8%，明显低于对照组的46.67%，差异有统计学意义(P<0.05)。

表3 两组患者手术后并发症的发生情况比较[n(%)]

注：与对照组比较 *P<0.05

讨 论

吻合器痔上黏膜环切术治疗痔具有手术时间短，痛苦小恢复快等优势，是一种理想的手术方式。术后可出现出血，吻合口狭窄，再发痔脱垂，肛门坠胀，排便困难，肛缘水肿等并发症[4]。该项技术是建立在肛垫学说基础上的，运用吻合器治疗环状脱垂痔的新技术。它通过对直肠黏膜及黏膜下层组织进行环形切除，有效治疗重度脱垂内痔。它并不直接处理痔本身，而是使用吻合器，环形切除痔上方的直肠黏膜脱垂带，将肛垫及肛管部位的组织整体向上悬吊，使脱垂的肛垫回缩复位并能持久的保持生理功能，同时也阻断了直肠末端动静脉的终末吻合支，减少黏膜下的血流量，使移位肥大和充血的肛垫萎缩变小。该术没有切除肛垫、肛管皮肤及齿状线等，保留了肛管黏膜，术后排便感觉和控制功能基本未改变，减少了术后肛管狭窄、肛门失禁、精细控便障碍等并发症。本研究显示，从观察组的手术时间、住院时间、术后疼痛时间及恢复工作时间看来，明显优于对照组(P<0.05)。观察组术后伤口水肿、尿潴留及肛门狭窄的发生率明显少于对照组(P<0.05)。故应用吻合器痔上黏膜环切术治疗环状混合痔的临床疗效明显优于传统的外剥内扎术。

虽然吻合器痔上黏膜环切术治疗痔有诸多优势，但目前根据国外文献分析表明，该远期疗效较传统的外剥内扎术复发率和再手术率高[5]，因而该项技术仍然还需不断探索提高。需注意以下几个方面：①认真检查吻合口部位，有活动出血应予可吸收线“8”缝扎，吻合器击发后要保持关闭30s，有利于止血。②手术扩肛时要充分，操作动作要轻柔，防止肛管皮肤撕裂。③在以痔为主导手术患者的治疗中其荷包缝合的高度多主张在齿状线上方2～3cm[6]，故荷包缝合要在齿状线上3cm左右，避免漏针。④女性患者手术时，要防止进针过深，吻合器击发前，要检查引导后壁是否被拉进吻合器内。⑤吻合口完成后检查吻合口及吻合器切除组织是否完整。⑥双荷包适合脱垂较严重患者，可切除更宽的肠黏膜。

总之，吻合器痔上黏膜环切术治疗环状混合痔更符合人体解剖和生理特点，既能缩短手术和住院时间，又能减少术后并发症，明显优于传统外剥内扎术,值得临床推广使用。

[1] 吕孟华,才桂兰,陈 宏,等.音乐干预改善门诊痔疮手术患者心理状态临床研究[J].现代生物医学进展,2012,12(24)：4731-4734.

[2] 孙 燕.六味能消胶囊治疗环状混合痔吻合器手术后患者排便障碍疗效观察[J].陕西中医,2014,35(4)：416-418.

[3] 中华医学会外科分会结直肠肛门外科学组,中华中医药学会肛肠病专业委员会,中国中西医结合学会结直肠肛门病专业委员会.痔临床诊治指南[J].中华胃肠外科杂志,2006,9(5)：461-463.

[4] 沈 锋,何剑平,谢文珠,等.改良PPH术与常规PPH术治疗排便障碍综合征的疗效观察[J].海南医学,2013,24(18)：2671-2673.

[5] 贾文焯,孙建华,肖 刚,等.改良PPH术治疗重度混合痔54例临床疗效观察[J].结直肠肛门外科,2012,18(4)：228-230.

[6] 宋 安,朱立勋,俞士勇,等.PPH在直肠肛门疾病治疗中的应用及操作要点[J].结直肠肛门外科,2012,18(3)：168-170.

(收稿：2014-07-30)

*国家自然科学基金项目(81172374,30672065)

△第三军医大学新桥医院普外科

▲通讯作者：四川大学华西医院胃肠外科

痔/外科学 痔切除术/方法 @吻合器痔上黏膜环形切除术

R657.18

A

10.3969/j.issn.1000-7377.2015.02.022