腹腔镜和开腹手术治疗外伤性脾破裂临床效果对比分析

中国医科大学附属第四医院急诊外科(沈阳110032)

李永双 谢 强 杨大业 郑 元

腹腔镜和开腹手术治疗外伤性脾破裂临床效果对比分析

中国医科大学附属第四医院急诊外科(沈阳110032)

李永双 谢 强 杨大业 郑 元

目的：评价腹腔镜和开腹手术在治疗外伤性脾破裂中的临床效果。方法：选取外伤性脾破裂患者84例，随机分为两组，传统手术组行开腹脾切除手术，腹腔镜组行腹腔镜下脾切除手术。比较两组患者手术时间、术中出血量、术后胃肠功能恢复时间、术后镇痛药物使用情况，以及住院时间和术后并发症情况，并调查患者对手术效果满意度。结果：腹腔镜组患者手术时间、胃肠功能恢复时间和住院时间均短于传统手术组(P<0.05)，腹腔镜组患者术中出血量少于传统手术组(P<0.05)；腹腔镜组患者术后镇痛使用率14.3%，远低于传统手术组的66.7%(P<0.05)，腹腔镜组患者对治疗效果满意度92.9%,高于传统手术组的73.8%(P<0.05)；腹腔镜组患者术后并发症发生率为11.9%,低于传统手术组的33.3%(P<0.05)。结论：腹腔镜用于外伤性脾破裂治疗效果优于开腹手术，具有创伤小、出血少、痛苦少、并发症少、恢复快等优点,有助于提高患者对手术满意度。

脾脏由于解剖位置特殊，容易遭受外界伤害，外伤所致的脾破裂已成为普外科急诊最为常见的急腹症之一,约占腹部损伤的20%～40%[1]。临床上传统脾破裂治疗以开腹手术为主,不仅创伤大、出血多,而且术后常常合并一系列并发症[2],随着微创技术的进展，腹腔镜由于创伤小、出血少、术后并发症少等优点，已逐步用于临床治疗外伤性脾破裂[3],本研究通过对腹腔镜和开腹手术治疗外伤性脾破裂临床效果进行比较，探讨腹腔镜在治疗外伤性脾破裂中的优势,以期为临床手术治疗脾破裂提供基础资料。

资料与方法

1 一般资料 选取2010年5月至2013年6月我院急诊收治的外伤性脾破裂患者84例，所有患者术前均经B超或CT等影像学检查确诊，损伤程度分级为Ⅱ～Ⅳ级，其中，男51例，女33例，平均年龄37.4±16.7岁，平均病程3.6±1.9h，平均出血量565.7±241.2ml，术前27例(32%)出现休克，排除腹部其他重要脏器合并损伤患者，以及重要脏器严重功能不全者。根据入院号奇偶性随机分为传统手术组和腹腔镜组,每组42例,传统手术组行开腹脾切除手术，腹腔镜组行腹腔镜下脾切除手术，两组患者在性别、年龄、平均病程、出血量、损伤程度、发生休克数等一般情况差异无统计学意义(P>0.05)，均衡可比，所有患者术前均知情同意，并签署知情同意书。

2 方 法 所有患者入院后，迅速做好术前各项准备工作，进行胃肠减压、快速建立输液通道、准备血液、对于有休克症状的迅速纠正，进一步完善各项必要的实验室和影像学检查，所有患者均行气管插管全身麻醉。①传统手术组：采取传统开腹手术，于患者左上腹进行纵行切口，开腹后进行常规手术。②腹腔镜组：患者取15°头低足高位，左腰背部稍垫高呈30°斜卧位，脐下1cm处做小切口将10mm trocar置入，建立人工气腹，持续冲入CO2使腹压维持在10mmHg左右，于剑突下和剑突中点处分别制作辅助操作孔，穿刺分别将5mm trocer置入；于左锁骨中线和脐平线交叉点处作小切口将12mm trocar置入，作为主操作孔，将30°腹腔镜置入，对腹腔进一步进行探查以明确诊断。Ⅱ级损伤的17例中，近脾门处将脾动脉上或下极分支结扎3例，行超声刀裂口止血5例，用可吸收线行裂口褥式缝合5例，均使用医用生物蛋白胶对创面进行喷涂；4例于近脾门处将脾动脉上或下极分支进行结扎，受损的部分脾脏用超声刀切除，褥式缝合断面，行部分脾脏切除术。Ⅲ级损伤的18例中，行部分脾脏切除术13例，行脾切除术5例，将脾下级用吸引器托起，将脾结肠韧带用超声刀离断，将脾上极、脾胃韧带和脾肾韧带游离，脾静脉分离出后用血管夹夹住用超声刀进行离断，放入取物袋取出。Ⅳ级损伤的7例全部进行脾脏切除手术。所有患者术后进行胃肠减压、补液、纠正休克和酸碱平衡、预防感染、对症支持等综合治疗。

3 评价指标 记录两组患者手术时间、术中出血量、术后胃肠功能恢复时间、术后镇痛药物使用情况，以及住院时间和术后并发症情况，出院时采用自行设计的《外伤性脾破裂手术效果满意度调查表》对患者对治疗效果满意度情况进行调查，并对患者出院后随访6个月，记录两组患者并发症情况。

结 果

1 两组患者术后恢复情况 见表1。腹腔镜组患者均全部完成手术，未出现中转开腹手术病例，腹腔镜组患者手术时间、胃肠功能恢复时间和住院时间均短于传统手术组，差异均具有统计学意义(P<0.05)，腹腔镜组患者术中出血量少于传统手术组，差异具有统计学意义(P<0.05)。

表1 两组患者手术治疗效果情况

2 两组患者术后镇痛和患者满意度 见表2。术后对患者镇痛药物使用情况和患者对治疗效果满意度进行比较，腹腔镜手术组患者术后镇痛使用率14.3%，远低于传统手术组的66.7%，差异具有统计学意义(P<0.05)，腹腔镜组患者对治疗效果满意度92.9%，高于传统手术组，差异具有统计学意义(P<0.05)。

表2 两组患者术后镇痛和患者满意度 [n(%)]

3 两组患者术后并发症情况 见表3。两组患者术后均未出现脾脏再次出血、腹腔残余脓肿和胰瘘等严重并发症，腹腔镜组患者术后并发症发生率为11.9%，低于传统手术组的33.3%，差异具有统计学意义(P<0.05)。对两组患者随访6个月，腹腔镜组出现2例(4.8%)肠粘连，传统手术组出现3例(7.1%)肠粘连，差异无统计学意义(t=0.213，P>0.05)，两组患者均未出现其他并发症。

表3 两组患者术后并发症情况 [n(%)]

讨 论

随着经济社会快速发展，由交通、高空坠落以及其他因素导致的伤害发生率持续上升，导致腹部重要脏器损伤发生率逐年上升，脾脏由于血供丰富并且组织脆弱，很容易导致外伤性脾破裂，是腹腔脏器最易受损器官之一，导致患者腹腔大出血，引发休克，若抢救不及时可能导致死亡[4]。对于外伤性脾破裂的治疗，根据全国第六届脾脏外科研讨会分级[5]，Ⅰ级患者可以在严密观察患者病情的情况下采取保守治疗，而对于Ⅱ～Ⅳ级患者均应采取手术治疗，以及时挽救患者生命，同时尽可能保留脾组织以保留脾功能。传统外伤性脾破裂以开腹手术为主，随着微创技术的发展，腹腔镜逐渐被用于临床治疗外伤性脾破裂，本研究对两种手术方式的临床效果进行了系统评价。

本研究显示，腹腔镜组患者均全部完成手术，未出现中途转开腹手术病例，腹腔镜组患者手术时间、胃肠功能恢复时间和住院时间均短于传统手术组，差异均具有统计学意义(P<0.05)，腹腔镜组患者术中出血量少于传统手术组，差异具有统计学意义(P<0.05)，说明腹腔镜手术具有创伤小、出血量少、术后胃肠功能恢复快等优点，腹腔镜治疗时可以进一步判断损伤程度，对于脾脏损伤较轻、出血较少的患者可以采取止血术，尽可能的保留脾脏，减少了开腹手术带来的巨大痛苦[6-7]，而传统开腹手术则创伤大、出血多、术后胃肠功能恢复较慢，开腹手术过程中由于对脾门血管无法辨析清楚而导致血管撕裂，加速了脾破裂处的出血[8]，与王祖高[9]报道结论相同。本研究显示，腹腔镜手术组患者术后镇痛使用率远低于传统手术组的(P<0.05)，腹腔镜组患者术后并发症发生率为11.9%，低于传统手术组的33.3%，差异具有统计学意义(P<0.05)，说明腹腔镜手术切口小，患者术后痛苦小，很少使用镇痛药物，而且术后并发症较少，与Carobbi等[10]报道结论一致，而传统开腹手术由于开口较大，对腹部损伤较大，术后常需使用镇痛药物进行镇痛，而且往往导致术后并发症较多[11]。本研究显示，腹腔镜组患者对治疗效果满意度92.9%，高于传统手术组(P<0.05)，说明由于腹腔镜手术具有开腹手术无法比拟的优点，更容易被患者所接受，在提高治疗效果的同时，提高了患者对治疗的满意度。

综述所述，腹腔镜用于外伤性脾破裂临床治疗效果优于开腹手术，具有操作简单、创伤小、出血少、痛苦少，术后恢复快等优点，能够减少术后并发症的发生，提高患者对手术效果满意度，值得在临床推广应用。

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(收稿：2014-07-30)

Compared on the clinical effects of treatment of traumatic rupture by laparoscopic and open surgery

Department of General Surgery, the Fourth Affiliated Hospital of China Medical University(Shenyang 110032)

Li Yongshuang Xie Qiang Yang Daye et al

Objective: To investigate the clinical effects of treatment of traumatic rupture by laparoscopic and open surgery. Methods: 84 cases of patients with traumatic rupture admitted to emergency department in our hospital were selected from May 2010 to June 2013. All cases were randomly divided into conventional surgery group and laparoscopic group. Cases in conventional surgery group underwent open splenectomy, and in laparoscopic group underwent laparoscopic splenectomy. The operative time, blood loss, postoperative recovery time of gastrointestinal function, postoperative pain medication usage, and length of hospital stay and postoperative complications of the two groups were compared. And the satisfactions of the patients for the effect of surgery were investigated. Results:The surgery time, gastrointestinal function recovery time and hospital stay in laparoscopic group were shorter than conventional surgery group, the differences were all statistically significant (P<0.05). The blood loss in laparoscopic group was less than conventional surgery group, the difference was statistically significant (P<0.05). The postoperative analgesia utilization rate in laparoscopic group was 14.3%, which was further below the 66.7% in the conventional surgery group, the difference was statistically significant (P<0.05). The satisfaction with the treatment for the patients in laparoscopic group was 92.9%, which was higher than that in the conventional surgery group (P<0.05). The postoperative complications rate in laparoscopic group was 11.9%, which was further below than 33.3% of the conventional surgery group, the difference was statistically significant (P<0.05). Conclusions: The effect of laparoscopic treatment for traumatic rupture is better than open surgery. It had the advantage of less trauma, less bleeding, less pain, fewer complications, faster recovery, etc. And it helped to increase the satisfaction of patient for surgery.

Splenic rupture/surgery Laparoscopes/methods Comparative study

脾破裂/外科学 腹腔镜检查/方法 对比研究

R657.62

A

10.3969/j.issn.1000-7377.2015.02.025