儿童大叶性肺炎286例病原谱分析

西安市儿童医院呼吸二科(西安710003)

王 静 王 贞 辛丽红 程 玮 张 雯

儿童大叶性肺炎286例病原谱分析

西安市儿童医院呼吸二科(西安710003)

王 静 王 贞 辛丽红 程 玮 张 雯

目的：探讨儿童大叶性肺炎的病原学变迁。方法：分析286例儿童大叶性肺炎患儿的临床资料，对其病原学特点进行回顾性分析。结果：286例患者病原学检查痰培养阳性率为23.77﹪，肺泡灌洗液培养阳性率43.38﹪，支原体阳性53.85﹪。混合感染者居多，其中支原体合并EB病毒感染34例，支原体合并其他病毒55例，各种病毒混合感染79例。结论：①肺炎链球菌不再是儿童大叶性肺炎的主要病原，非典型病原体尤其是肺炎支原体在儿童大叶性肺炎中占重要地位。②混合感染不容忽视，支原体感染可合并EB病毒感染。③不同年龄段和不同季节病原不同。

大叶性肺炎是肺泡内弥漫性纤维素渗出为主的急性炎症。起病急，病程长，若不及时治疗，可出现脓胸，肺脓肿等严重并发症。近年来，其发病率有上升趋势。但近年来，随着抗生素的大量使用，大叶性肺炎的病原谱较前发生变化。现将我院2012年6月至2014年6月收住的286例大叶性肺炎患儿的资料进行回顾性分析，以了解儿童大叶性肺炎的病原谱的变化。

临床资料

1 一般资料 本组患儿286例均符合大叶性肺炎诊断标准[1]，其中男152例，女134例；男女性别比1.13∶1；年龄2月至16岁,其中2月至1岁18例,1～3岁52例，3～6岁98例，6～16岁118例。春季发病64例，夏季86例，秋季73例，冬季63例。发热275例(96.1%)，热程1～20d，平均8d，热型多不规则。咳嗽282例(98.6%)，早期多为刺激性干咳，后期有咳白色黏痰，偶有脓痰，未见铁锈色痰。胸痛40例(13.9%)，呼吸急促68例(23.7%)，各型皮疹26例(9%)。

2 常规检查项目 ①血常规：外周血白细胞>10×109/L,145例(50.6%)；白细胞<4×109/L,13例(4.5%)；白细胞在(4～10)×109/L,128例(44.7%)。②超敏C反应蛋白：<3mg/L,3例(1%)；3～10mg/L,157例(54.8%)；>10mg/L,126例(44%)。③肝功异常有52例(18%)，心肌酶增高82例(28.6%)。

3 病原学检查 ①痰培养：286例均做痰培养。方法：2岁以下患儿入院第2天晨起应用一次性无菌吸痰管利用负压抽取咽喉部未被污染的痰液，进行细菌培养，可连续做3次；2岁以上的可于清晨生理盐水漱口后咳痰，进行细菌培养，可连续做3次。痰培养阳性68例，阳性率23.77%，细菌种类见表1。②肺泡灌洗液培养：136例患儿入院第2天做电子支气管镜肺泡灌洗，取其灌洗液进行细菌培养。阳性59例，阳性率43.38%，细菌种类见表2。③血清学检查286例，阳性220例，阳性率76.92%。其中支原体合并EB病毒感染34例，支原体合并其他病毒55例，各种病毒混合感染79例。具体病原种类见表3。

表1 68例痰培养细菌种类

表2 59例肺泡灌洗液培养细菌种类

表3 血清学病原种类

4 不同病原感染年龄及季节分布 各病原体的年龄分布见表4，以3岁为年龄界限，0～3岁婴幼儿组70例，其中支原体阳性22例(31.4%)，细菌培养阳性20例(28.5%)，EB病毒阳性8例(11.4%)，除EB病毒以外的病毒26例(37.1%)；>3岁年长儿组216例，其中支原体阳性132例(61.1%)，细菌培养阳性48例(22.2%)，EB病毒阳性44例(20.4%)，除EB病毒以外的病毒44例(20.4%)。各病原季节分布，支原体阳性春季36例，夏季41例，秋季37例，冬季40例；细菌培养阳性春季15例，夏季19例，秋季18例，冬季16例；EB病毒阳性春季8例，夏季21例，秋季13例，冬季10例；除EB病毒以外的病毒春季28例，夏季10例，秋季8例，冬季24例。

表4 不同病原感染年龄分布

5 治疗及转归 286例均使用头孢类或青霉素类抗生素，支原体抗体阳性者或上述二类抗生素治疗效果不佳者加用大环内酯类抗生素治疗。EBV-IgM阳性者加用更昔洛韦抗病毒治疗。心肌损害者加用果糖二磷酸钠，肝酶升高者给予保肝治疗。感染中毒症状重者丙种球蛋白支持，均未使用激素类药物。其中136例行肺泡灌洗1～2次，所有患儿治疗2～4周复查胸部CT，除6例行外科手术外余均治愈。

讨 论

1 发病年龄 大叶性肺炎是小儿时期比较严重的下呼吸道感染性疾病。其发病率正在逐年上升，而发病年龄有下降趋势。以往认为大叶性肺炎多见于3岁以上年长儿，偶见于婴幼儿。本组病例中年龄小于3岁70例(24.47%),3～6岁98例(34.27%)，大于6岁118例(41.26%)，与王美娟等[2]报道1月至3岁组和大于6岁组分别占大叶性肺炎26.0%(26/100)和53%(53/100)相似，发病年龄有下降趋势。

2 症状及治疗 大叶性肺炎主要症状是发热及咳嗽，部分年长儿可伴有胸痛，呼吸急促等症状，合并胸腔积液及肺不张。但无特异性，而且病程早期肺部听诊未闻及干湿鸣。目前大叶性肺炎诊断根据临床表现外，主要依据胸部X线或CT检查。故提示在临床工作中对高热不退伴咳嗽或持续高热原因不明，咳嗽时间长且肺部体征不明显的患儿应注意早期做胸部影像学检查，及早明确诊断，以免延误病情。在治疗过程中可选用免疫调节剂，有助于促进机体纠正由感染引起的免疫紊乱，防止过度免疫反应，避免加重组织损害，并可能有助于避免病程迁延，并能尽快恢复患儿正常的免疫功能。另外对于局部炎症吸收差，病情迁延不愈，应考虑行电子支气管镜及肺泡灌洗术，明确诊断，协助治疗。

3 病原分析 随着抗生素的广泛使用，病原学检测方法的不断提高，使大叶性肺炎的病原谱不断发生变迁。①本组病例病原学检查痰培养阳性率23.77%，肺泡灌洗液培养阳性率43.38%，痰培养阳性率明显低于肺泡灌洗液培养阳性率，考虑与大叶性肺炎病程早期多为干咳，咳痰者少，难以获得带菌痰有关。以往认为大叶性肺炎病原以肺炎链球菌多见，本组病例体液培养细菌种类多，但无肺炎球菌出现，原因可能有：多数患儿在做培养前已接受过正规或不正规的抗生素治疗，使培养的阳性率降低；肺部感染的病原菌随时间的推移而出现了变迁，不再以肺炎球菌为主；由于广泛使用广谱抗生素、免疫抑制剂以及院内感染的因素，使副流感嗜血杆菌、嗜麦芽寡养单胞菌、肺炎克雷伯菌有上升趋势。②支原体感染在大叶性肺炎中的比率明显增多，且肺外表现多见[3]。本组病例286例均查肺炎支原体抗体，阳性154例，送检阳性率53.85%，说明肺炎支原体在儿童大叶性肺炎中占重要地位。支原体感染154例中有59例出现肺外表现，多表现为心肌损害及肝脏功能损害。这是由于支原体抗原与人心、肺、肝、脑、肾及平滑肌组织存在相同抗原，当肺炎支原体感染机体后，可发生相应组织的自身抗体，并形成免疫复合物，引起肺外的其他靶器官病变[4]。③本组资料病毒检查以呼吸道合胞病毒，流感病毒，副流感病毒，腺病毒及EB病毒为主，与刘春艳等[5]报道相似，但EB病毒感染比率较高。EB病毒是一种常见的人类疱疹病毒，其感染在小儿时期非常普遍，可累及全身各个系统诱发多种疾病，非典型EBV感染以呼吸道感染为主[6]。考虑是否存在因EBV在咽部上皮细胞繁殖复制后，呈现隐性感染，并消弱了呼吸道黏膜上皮细胞的屏障功能，容易引起多种常见呼吸道致病菌侵袭感染，尤其多见于机体免疫力相对较低时。EBV-IgM在EBV感染早期产生，感染后1～2周达高峰，感染后4～8周消失，是EBV感染早期诊断指标[7]。因此，临床上对于发热时间长，抗生素治疗效不佳，伴有皮疹的患儿应考虑EBV感染，应早发现，早诊断，早治疗。④混合感染者居多。其中支原体合并EB病毒感染34例，支原体合并其他病毒55例，各种病毒混合感染79例。尤其肺炎支原体与EBV重叠感染现象较为明显，本组病例检测286例，肺炎支原体与EBV重叠感染阳性34例，阳性率11.89%。考虑同一患儿可兼有两种或两种以上病原体感染，各种病原体之间可能存在相互激活作用，致使一种病原体感染后易招致另一种或多种病原体同时感染。其确切机制尚待研究。

4 不同年龄段和不同季节感染病原不同 细菌及EB病毒感染无明显年龄差异，除EB病毒以外呼吸道病毒感染以3岁以下幼儿多见，而支原体感染以3岁以上儿童多见，可能原因有：①3岁以下儿童机体免疫力差，且接触外界较少，感染支原体的机会相对较少。②3岁以上儿童已入托后入学，相互交叉感染的机会增多[8]。③支原体及病毒感染后可继发细菌感染。大叶性肺炎呈全年散发，以往认为大叶性肺炎冬春季多见，现在夏秋季明显增多。本组病例中夏秋季发病159例(55.6%)，其中高热、皮疹者多见于夏秋季。季节不同病原检出率不同。本组病例中病毒以EB病毒，合胞病毒，流感病毒，副流感病毒及腺病毒为主，EB病毒以外的呼吸道病毒感染以冬春季为多，但EB病毒以夏秋季为多，细菌及支原体则无明显季节性差异。这与相关报道[9-10]有差异。各种病原感染性别无明显差异。

总之，随着广谱抗生素的广泛使用，病原体的变迁，大叶性肺炎是由细菌，支原体，病毒等多种病原感染所致疾病，使大叶性肺炎症状不典型，给临床诊疗工作带来了困难，在临床中应加强实验室检查，找出病原，明确诊断，对症治疗。

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[4] 王洪通,董宗祈.肺炎支原体肺炎的肺外表现[J].实用儿科临床杂志,2003,12(18)：996-997.

[5] 刘春艳,谢正德,Richard G，等.小儿下呼吸道感染病原学研究[J].中华儿科杂志,2009,24(4)：270-273.

[6] 张 翊,石 磊.小儿EB病毒感染临床分析[J].当代医学,2010,22(8)：92-93.

[7] Kuta K,Satoh Y,Hoshikawa Y,etal. Detection of epsteinbarr virus in salivas and throat washings in healthy adults and children[J].Microbes and Infection,2000,2(2)：115-120.

[8] 孙芳芳,王 倩,李小丽,等.肺炎支原体肺炎的流行病学现状[J].中国医刊,2009,44(11)：12-13.

[9] 郑华玲.儿童肺炎支原体肺炎256例诊治分析[J].陕西医学杂志,2005,34(9)：1150.

[10] 惠德存.小儿支原体肺炎感染流行病学分析[J].陕西医学杂志,2008,37(7)：832-833.

(收稿：2014-08-29)

支气管肺炎/微生物学 支气管肺炎/诊断 支气管肺炎/治疗 儿童

R725.6

A

10.3969/j.issn.1000-7377.2015.02.037