肾动脉置管溶栓治疗急性肾动脉栓塞效果分析

王舒婷， 虞希祥， 乔彬彬， 施振静， 施昌盛， 朱国庆

急性肾动脉栓塞是肾动脉主干和（或）其分支内血栓形成、管腔被血栓或血液中凝固物堵塞导致肾组织缺血坏死、肾功能急性受损的一种疾病。临床表现缺乏特异性，常延迟诊断或误诊，给治疗带来困难。急性肾动脉栓塞可通过急症肾动脉造影诊断，并同时行置管溶栓治疗，对挽救肾功能及防止病情恶化具有重要意义。2004年1～6月，我科共收治急性肾动脉栓塞患者23例，采用急症置管溶栓治疗并取得满意疗效，现报道如下。

1 材料与方法

1.1 一般资料

急性肾动脉栓塞患者23例，其中男性14例，女性9例，年龄54～73岁；左肾动脉栓塞12例，右肾动脉栓塞9例，双肾动脉栓塞2例；伴有房颤11例、风湿性心瓣膜病3例、心瓣膜手术后1例、高血压病5例和肾动脉狭窄3例。病程6～72 h，均以急性腰部或上腹部疼痛伴有尿量减少入院，其中有恶心呕吐12例，低热7例，血尿或蛋白尿15例；肌酐>200μmol/L 3例，150～200 μmol/L 20例，尿素氮>13 mmol/L 5例，11.0～13.0 mmol/L 18 例，白细胞>12.0×109/L 15 例，（10.0～12.0）×109/L 8 例； 腹部增强CT显示上极肾动脉栓塞7例，下极肾动脉栓塞4例，中部肾动脉栓塞10例，双肾动脉栓塞2例；DSA造影显示肾动脉二级分支栓塞17例，肾动脉主干栓塞6例；完全栓塞8例，偏心性栓塞15例。

1.2 方法

1.2.1 治疗方法 急症置管溶栓治疗前以丹参10 ml静脉滴注活血，低分子肝素钠5 000 U皮下注射抗凝。采用改良Seldinger技术，经右股动脉穿刺插管，选择性插入4 F Cobra导管至肾动脉，DSA造影观察肾动脉栓塞范围及程度；确定导管位于肾动脉后留置导管，薄膜固定导管及导管鞘，返回病房经导管作溶栓治疗，药物配置浓度为生理盐水50 ml+尿激酶10万U，速度为5 ml/h；微泵持续溶栓72 h后复查肾动脉造影，观察动脉通畅情况。

1.2.2 疗效评估 疗效评估结果分为：①显效，指肾动脉开通80%以上，肾功能完全恢复正常，发热、腹痛等症状完全消失；②有效，指肾动脉开通50%～70%，肾功能接近正常，发热、腹痛等症状基本消失；③无效，指肾动脉开通30%以下，肾功能未恢复正常，发热、腹痛等症状仍存在。

1.3 统计学分析

采用SPSS 17.0统计软件进行统计学分析。溶栓治疗前后实验室指标比较用t检验，P＜0.05视为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 临床疗效

23例患者经急症肾动脉置管溶栓治疗后显效15例，有效6例，溶栓有效率为91.3%；2例无效（溶栓后仍有轻微腹痛、少尿等症状，其中1例肾动脉栓塞时间接近72 h，肾组织部分坏死，另1例肾动脉主干阻塞，溶栓过程中导管滑脱）。溶栓过程中所有患者均无出血和感染等并发症。21例术后3 d疼痛、少尿、发热等症状缓解，2例症状减轻。实验室检查显示溶栓治疗前后尿蛋白、天冬氨酸转氨酶（AST）、乳酸脱氢酶（LDH）、肌酸激酶同工酶（CK-MB）及肌酐（SCr）水平，有统计学差异（P＜0.05）（见表 1）。

表1 肾动脉置管溶栓治疗前后实验室检测指标比较

2.2 影像学变化

术后1周增强CT显示，23例患者中栓塞区CT值达到邻近组织CT值有21例，低于邻近组织CT值有2例；境界模糊19例，境界清楚4例。DSA复查肾动脉栓塞支完全开通19例（图1），部分开通2例。

2.3 随访结果

患者出院后 1、3、6、12个月门诊随访，检查血常规、尿常规、肝功能及肾功能，复查腹部B超和（或）增强CT。随访期间再次栓塞2例，其中1例再次溶栓后栓塞完全开通，肾功能恢复；1例行肾部分切除术。

3 讨论

急性肾动脉栓塞导致全肾或局部肾组织缺血性改变，患者早期症状和体征无特异性，临床上易误诊，如果不能及时获得诊断和治疗，将使肾功能

图1 急症肾动脉置管溶栓治疗急性肾动脉栓塞

①术前DSA示肾动脉分支栓塞；②置管溶栓3 d后复查DSA示肾动脉栓塞分支开通损坏而无法恢复。因此，及时明确作出诊断显得尤为重要。对于突然发生病侧肾区剧烈疼痛或腹痛及背部剧痛，伴发热、恶心呕吐患者，应考虑肾动脉栓塞可能；肾区轻中度叩击痛（或肋脊角压痛），对急性肾动脉栓塞的诊断有重要意义［1］。造成急性肾动脉栓塞最常见病因和危险因素是心源性血栓栓塞，如心房纤颤、瓣膜病、附壁血栓、感染性心内膜炎等；也可来源于心脏外，如脂肪栓子、肿瘤栓子等；其它少见因素包括镰状细胞贫血、易栓症、免疫系统疾病、可卡因滥用、创伤和介入操作等［2］。

急性肾动脉栓塞实验室检查无特异性指标，主要有尿蛋白阳性，白细胞计数及 AST、LDH、CKMB、GTP、Scr、BUN 等生化指标升高。 Hazanov 等［3］研究认为，肾动脉栓塞严重程度与血尿发生无相关性。血LDH是诊断肾动脉栓塞较为灵敏的指标［4］，但无特异性。CT是诊断急性肾动脉栓塞的重要手段，CT平扫多无阳性征象，但可以排除泌尿系结石；增强CT典型表现为肾实质低密度无强化区，约50%急性肾动脉栓塞患者可出现皮质环征，被认为是相对特异性征象［5］。

肾动脉栓塞治疗主要包括手术治疗、内科药物治疗和介入治疗。手术治疗有严格适应证，若肾动脉栓塞患者全部肾实质受累，例如继发于双侧栓塞或一侧肾动脉主干栓塞，通常推荐行外科手术，以此挽救肾功能［6］。内科治疗肾动脉栓塞主要采取全身药物抗凝，抗凝药物包括纤维蛋白溶解物，如尿激酶、链激酶和重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA），目前临床上最常使用尿激酶。全身药物抗凝治疗对肾动脉栓塞有疗效，但用药剂量大，不良反应多。

介入治疗在肾出血性疾病中广泛应用，但在缺血性疾病中的应用较少［7］。肾动脉栓塞介入治疗包括肾动脉置管溶栓和肾动脉抽吸溶栓［8］，肾动脉置管溶栓相对创伤小，局部用药且针对性强，对栓塞面积较大者缺乏特异性，可作为选择性血管腔内注射溶栓前后的治疗［9］。介入治疗首先要进行肾动脉造影，它能准确显示肾动脉狭窄和肾动脉栓塞部位、范围、程度及侧支循环形成情况，是诊断肾动脉狭窄的 “金指标”［10］。诊断明确后行肾动脉置管溶栓，选择性血管腔内注射溶栓药物可溶解大部分血栓，且具有可重复性；尿激酶或链激酶局部动脉腔内注入比静脉注射的溶栓效果明显，尤其是对局灶性肾动脉栓塞患者，可提高疗效，降低溶栓药物使用量。

肾动脉置管溶栓治疗急性肾动脉栓塞是先于DSA导引下置管，给予生理盐水50 ml、尿激酶10万U并由微泵以5 ml/h泵入，同时给予全身低分子肝素抗凝治疗，维持72 h后再行肾动脉DSA评估。本组23例患者经肾动脉置管溶栓治疗后21例有效，有效率为91.3%，患者疼痛、少尿、发热等症状得以缓解，实验室检查显示各项指标均比术前好转。无效者2例，DSA造影显示肾实质供血动脉未通畅，术后仍有轻微腹痛、少尿等症状。其中1例患者误诊为肾结石，查明原因后予以内科抗凝，效果不佳后行置管溶栓，但溶栓治疗3 d未溶通（患者肾动脉栓塞时间接近72 h，肾实质已有部分坏死），为此我们建议溶栓时间窗最好开在48 h内；另1例患者肾动脉主干阻塞，溶栓过程中导管滑脱，因而溶栓效果较差。随访期间发生再栓塞的2例患者，系长期动脉粥样硬化、高血压控制效果不佳所致，其中1例再次行肾动脉置管溶栓，另1例肾动脉梗塞严重，遂行急症肾部分切除术。

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