腹腔镜与超声介入治疗盆腔脓肿62例疗效分析

菅丽岩 刘 蕊 侯庆香 丁晓萍

第二炮兵总医院妇科（北京，100088）

盆腔脓肿大多是由于急性盆腔结缔组织炎症没得到及时的治疗，受累的盆腔内组织器官充血、水肿，纤维素渗出形成盆腔粘连，粘连区域内脓液积聚形成盆腔脓肿［1］，广谱抗生素及抗厌氧菌药物联合应用较难治愈，大部分病情会迁延不愈甚至恶化。近年来，临床上采用腹腔镜下手术或经阴道超声介入清除脓肿收效显著。为比较两种方法的利弊，本文对行腹腔镜下手术及经阴道超声介入治疗的盆腔脓肿病例进行回顾性分析，探讨两种治疗方法的临床价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取本院2007年4月～2013年6月收治的盆腔脓肿患者62例，年龄21～75岁。根据患者临床症状、体征、实验室检查和B超检查确诊为盆腔脓肿［2，3］。所有患者均有性生活史，均有下腹部坠胀痛，畏寒发热；40例有白带增多或脓性白带，5例伴有异常阴道流血。查体62例均有不同程度的下腹压痛、反跳痛及肌紧张，8例腹膜刺激征弥漫至上腹部。均经临床确诊，并已除外菌血症。按自愿原则，将患者分成观察组和对照组，观察组为腹腔镜下手术（32例），对照组为经阴道超声介入治疗（30例）。

1.2 治疗方法

两组患者均先采用头孢呋辛、替硝唑联合抗炎治疗24～48h（头孢呋辛过敏者改用克林霉素、依替米星）。观察组行腹腔镜下盆腔粘连及（或）肠粘连松解术＋输卵管切除／输卵管切开术／输卵管卵巢切除术＋盆腔引流术；对照组行经阴道超声介入穿刺术。

1.2.1 观察组 采取气管插管全麻后，体位为改良截石位，常规消毒铺巾，留置尿管，放置举宫器，人工造气腹。钝锐性分离粘连，暴露盆腔脓肿，行脓液培养及药敏试验。32例患者中30例腹腔镜下手术操作成功，其余2例因合并阑尾积脓，中转开腹行阑尾切除术。要求生育者均保留输卵管及卵巢，没有生育要求者视术中情况切除病损器官（输卵管脓肿者切除患侧输卵管，输卵管卵巢脓肿者切除患侧附件）。术中同时以3000ml生理盐水及400ml甲硝唑注射液灌洗盆腹腔，盆腔留置庆大霉素注射液16WU、引流管1根，引流管经腹壁操作孔引出。

1.2.2 对照组 患者排空膀胱后，取膀胱截石位，再次经阴道超声检查盆腔脏器，观察脓肿的位置、大小、形态及周边血管情况。采取静脉全身麻醉后，常规外阴阴道消毒、铺巾，将阴道超声端式探头套入1枚消毒的乳胶套内，再放入消毒穿刺架及穿刺针，在彩色超声引导下，抽出脓液留做细菌培养及药敏试验，吸净脓液（多发分隔者依次抽净），吸净后以甲硝唑注射液反复冲洗脓腔，并留置8WU庆大霉素注射液及少量甲硝唑注射液于脓腔内。每隔5天彩超复查1次，评估是否再次穿刺。

1.3 观察指标

观察两组畏寒发热时间、白细胞降低时间、C反应蛋白降低时间、抗生素使用时间、包块消退率、平均住院时间等。

1.4 统计学处理

应用SPASS统计软件进行分析，计量资料以均数±标准差表示，计数资料以百分率表示，组间比较采用χ2检验，P＜0.05为具有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料

两组患者年龄及盆腔包块资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），脓肿发生部位见表1。

2.2 脓液培养

62例患者中，培养出致病菌45例，病菌检出比率为72.6%。分别为大肠埃希菌34例，屎肠球菌6例，革兰氏阳性球菌4例，溶血葡萄球菌1例。见表2。

表1 两组患者盆腔脓肿发生部位情况比较

表2 两组患者盆腔脓液细菌培养检测结果［例（%）］

2.3 治疗效果

两组患者经过治疗，均取得了明显的治疗效果。在畏寒发热时间、白细胞降低时间、C反应蛋白降低时间等方面两组无统计学差异（P＞0.05）。在抗生素使用时间、包块消退率及平均住院时间方面存在差异（P＜0.05）。见表3。

表3 两组患者治疗效果比较

表3 两组患者治疗效果比较

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2.4 治疗过程

观察组32例中，除2例合并阑尾脓肿中转开腹行阑尾切除术外，其余30例均于腹腔镜下完成。2例合并子宫肌瘤患者，在脓肿术后2～3个月内因病情需要再次行子宫肌瘤摘除术，术中观察盆腹腔脏器表面均光滑，色泽粉红，盆腔粘连及肠粘连消失，行美兰通液见双侧输卵管通畅。1例患者脓肿初期时拒绝手术，积极抗炎治疗8天失败后行腹腔镜下手术，术中见大量炎性渗出液已经形成广泛纤维素样粘连带，广泛及致密的盆腹腔粘连与充血、水肿、质脆的脏器并存，手术难度增加，分离的肠管创面广泛，加之纤维素样粘连带无法全部清除，术后并发肠梗阻，对症治疗后好转出院。对照组30例中，25例1次穿刺后治愈，4例经2次穿刺后治愈，1例经4次穿刺后治愈。7例包块残留患者，彩超影像均提示为直径＜4cm的囊性、条形丝网状结构包块，无临床症状及体征，院外口服中药后治愈，随访2月均无复发。

3 讨论

盆腔脓肿是输卵管、卵巢以及腹膜炎、盆腔组织蜂窝炎产生的脓液积聚至盆腔所形成的所有脓肿的概称［4］。主要包括输卵管脓肿、输卵管卵巢脓肿及子宫直肠包裹性积脓［5］。近年来，盆腔炎性疾病发病率上升，较难治愈［6］。治疗盆腔脓肿，采用全身用药的主要作用在于控制全身炎症反应，消除畏寒发热，使C反应蛋白、白细胞迅速下降至正常范围内，减轻盆腹腔疼痛，使病灶局限，对于消除脓肿则收效缓慢，容易导致病情迁延不愈甚至恶化。目前，局部治疗的方法有腹腔镜下手术、经阴道超声介入及后穹窿切开引流术。有学者认为，后穹窿切开引流术因其操作简便，患者痛苦轻微，费用低廉，应作为盆腔深部脓肿治疗的首选方法［7］。但其方法仅适用于单纯感染性低位脓肿或宫颈管脓肿［8］。即仅适用于子宫直肠包裹性积脓，此种脓肿常与其它类型脓肿并存，单独存在者少见，故而后穹窿切开引流术不适用于多数盆腔脓肿患者。因此，采用腹腔镜下手术或经阴道超声介入是妇科清除脓肿的主要手段。

腹腔镜治疗优势在于镜下视野开阔清晰，暴露充分，有利于发现隐蔽病灶，利于手术的彻底性［9］，同时，能够完全清除坏死组织和炎性渗液［10］，对于盆腔脓肿患者，腹腔镜下手术是全身抗炎治疗的必要有效补充。在减少抗生素使用时间、快速彻底清除包块方面作用显著，从而临床症状迅速好转，平均住院时间明显缩短。本文腹腔镜下手术中，有2例于术后2～3个月内行盆腹腔探查，术中见盆腹腔脏器表面光滑，色泽粉红，盆腔粘连及肠粘连完全消失，双侧输卵管通畅。这与腹腔镜下分离粘连、大量生理盐水冲洗，彻底清除炎性渗出液及坏死组织［11］相关。腹腔镜下手术适宜尽早实施，手术越早粘连越容易分离，从而降低手术难度，缩短病程。若延搁手术，大量炎性渗出液已经形成广泛纤维素样粘连带，以致广泛及致密的盆腹腔粘连，即便手术中全部分离，术后也难免再次粘连，容易继发肠道功能障碍及生殖系统疾患。所以，早期脓肿腹腔镜手术的治疗效果明显优于晚期［12］。诚然，腹腔粘连及充血情况比较严重者，腹腔镜手术难度较大，要求术者腹腔镜手术经验丰富，能够熟练腹腔镜器械［13］。

本文病例经阴道超声介入治疗的临床效果较满意。虽然在抗生素使用时间、包块消退率、平均住院时间等方面没有观察组效果明显，但它与手术相比具有创伤小、操作时间短、可反复操作等优点，易于患者接受。尤其对于老年人、手术禁忌者、手术后并发的盆腔脓肿，经阴道超声介入治疗是最佳的选择。穿刺后定期复查包块大小及囊腔影像。若包块明显缩小，混浊的密集强光点被条状、丝网状结果所取代，全身症状及下腹部体征好转，则可以出院口服中药巩固治疗。

综上所述，治疗盆腔脓肿时，针对致病菌选择敏感抗生素治疗可以控制全身炎症反应，使白细胞及C反应蛋白迅速下降至正常范围。腹腔镜下手术或经阴道超声介入是清除局部脓肿的有效手段，在抗生素使用时间、包块消退率及平均住院时间方面腹腔镜下手术优于阴道超声介入，对有生育要求的患者尤为适宜。经阴道超声介入治疗效果较满意，对于老年人、手术禁忌者、手术后并发的盆腔脓肿以及病程迁延者，腹腔镜手术时机已失去，均应优选经阴道超声介入治疗。

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