Addenbrooke改良认知评估量表的研究和应用

蔡荇 徐俊

Addenbrooke改良认知评估量表的研究和应用

蔡荇 徐俊

英国剑桥大学制定的Addenbrooke认知评估量表（Addenbrooke cognitive ex⁃amination，ACE）［1］在认知功能领域的研究成果已在国外相关文献报道。ACE量表吸纳了简易智能状态检查量表（mini⁃mental state examination，MMSE）［2］的优点，而Mioshi等［3］在2006年将ACE量表修正为Addenbrooke改良认知评估量表（Addenbrookecognitiveexamination⁃revised，ACE⁃R），使其准确性以及心理学特性更高。目前ACE⁃R量表已被翻译成超过20余种语言版本［4］，我国也逐渐引进这一筛查工具。本文重点介绍了ACE⁃R量表的特点、内容以及国内外的使用情况和研究进展。

1 背景概述

老年痴呆是一种获得性、进行性认知功能障碍综合征［5］。国内流行病学研究显示，1990年65～69岁老年人各类型痴呆患病率为1.8%，95～99岁为42.1%；2010年65～69岁老年人各类型痴呆患病率为2.6%，95～99岁为60.5%［6］。20年来中国老年痴呆患病率急剧上升，其中阿尔茨海默病（Alzheimer's disease，AD）为最常见的痴呆类型。轻度认知功能障碍（MCI）是正常认知与痴呆之间的过渡状态［7⁃8］，是近年来神经科学领域研究的热点。对MCI患者早发现早干预是改善MCI和延缓痴呆类疾病发展的关键所在。

对于不同类型认知功能损害以及MCI的诊断除了临床表现外，还可以通过影像学、基因检查以及病理生理学检查发现［9⁃10］。目前国际上对于各类型痴呆之间并没有明确的鉴别诊断标准［11］，而临床常使用的诊断方法往往比较复杂。各类型痴呆患者均出现不同程度的认知功能受损，故对受试对象进行早期认知功能评估是诊断MCI以及痴呆的重要衡量手段，进而能有效地对MCI患者进行早期干预［12］。然而，尽管认知功能评估量表已成为MCI和痴呆诊断中的重要组成部分，但是目前的诊断工具对早期认知功能的评估普遍缺乏灵敏度。70年代初期发明的MMSE被人们广泛应用于评估各种认知功能障碍，并已在国内外多项临床研究中证实它对某些痴呆亚型的相对灵敏度较高［13⁃14］，但是MMSE评估伴有精神疾病或轻度认知功能下降的患者灵敏度很低［15］。MMSE的准确性受年龄和受教育年限的影响很大，当受试者年龄增大或者受教育年限明显增高或减少时，MMSE的灵敏度也会随之降低［16］。例如O'Bryant等［17］研究发现MMSE的截断值对高学历的MCI患者完全不适用。MMSE涵盖认知领域少，对记忆的评估过于简单，而且还缺乏完整认知层面的评估，同时存在明显的“天花板效应”和“地板效应”［18］。而MCI患者早期症状主要为记忆减退，后期才涉及到注意力、视觉空间、定向力和执行功能等领域［19］。对于帕金森病（PD）等相关疾病患者群体，MMSE的认知评估不仅仅是不合适，甚至还带有一定的误导性，尤其在执行功能和视空间方面误导性较高［20］。

随着对各种类型痴呆的了解，痴呆并不仅仅只是单纯记忆力的下降，还涉及到执行、语言和视空间等方面。不同类型的痴呆，如AD、额颞叶痴呆、路易体痴呆和帕金森性痴呆等，往往会在早期就表现出不同方面的认知功能下降。随着研究的不断深入，对MCI的评估也从最初的记忆领域扩展至包括执行功能、语言流利性等所有认知领域。传统痴呆筛查工具（如MMSE量表）因其局限性已不适合对MCI患者进行有效筛查与估计。因此需要一个专用筛查工具能简单、方便、灵敏并能从多方面对认知功能受损情况评估，而ACE⁃R就是在包含MMSE的特点后逐渐得到国际上承认并推荐使用的认知筛查量表［21］。

2 ACE⁃R量表的内容与特点

原则上，可以采用更详细的神经心理测试评估MCI和痴呆患者的认知状态，但是ACE⁃R的优点在于其易用性。该量表不需要专门的设备以及人员培训，操作程序比较简单，并拥有更高的信效度［4］。而且，对各类痴呆亚型的诊断和评估，ACE⁃R量表具有较高的灵敏度和特异度［22］。ACE⁃R测试时间为12～20 min，总分为100分，其中包括注意和定向（18分）、记忆力（26分）、语言流利性（14分），语言（26分）和视空间（16分）。ACE⁃R的每一分项代表了相对应的认知领域，包括执行功能、视空间等［23］。ACE⁃R量表吸取了MMSE量表的优点，对记忆、语言等多方面进行了延伸，同时对患者非记忆功能的评估具有独特优势［24］。与MMSE相比，ACE⁃R扩展了如额叶执行功能和视空间功能等其他重要领域［25］，这可使其在如额颞叶痴呆、路易体痴呆等以执行功能和注意力损害为突出表现的认知功能障碍相关疾病中灵敏度和特异度更高。

3 ACE⁃R量表的研究与应用

3.1 灵敏度与特异度的评价 Larner［22］对183例健康者和84例痴呆患者（其中60例AD，14例额颞叶痴呆，4例血管性痴呆，2例路易体痴呆以及4例诊断未明确）进行了ACE⁃R认知功能评估，结果显示ACE⁃R检出痴呆的灵敏度和特异度分别为87%和91%，而MMSE则为70%和89%。同时，该试验还构建了受试者工作特征曲线（receiver operating characteristic curve，ROC curve），ACE⁃R曲线下面积为94%，而MMSE则为91%。Pendlebury等［26］对MCI与正常对照的老年人进行ACE⁃R、蒙特利尔认知评估量表（Montreal cognitive assessment，MoCA）及临床痴呆评定量表（clinical dementia rating，CDR）评估，发现ACE⁃R不仅对认知障碍的检出具有较高的灵敏度和特异度（分别为83%和73%），而且具有良好的信效度，同时再次强调了MMSE的“天花板效应”。

国内也有ACE⁃R的相关性研究。Wong等［27］在2013年通过随机抽样以147例＞60岁的受试者（其中痴呆患者54例，MCI患者50例，健康者43例）为样本，比较ACE⁃R和MMSE检出MCI和痴呆人群的灵敏度和特异度，发现ACE⁃R检出MCI患者的灵敏度为74%，特异度为84%，检出痴呆患者的灵敏度为93%，特异度为95%，并提出ACE⁃R与全面衰退量表（global deterioration scale，GDS）高度相关。此外，意大利、日本、法国等地也有相关文献报道在大样本量的研究中ACE⁃R的灵敏度高于MMSE，基本维持在80%～90%［28⁃30］。

Mioshi等［3］在对ACE⁃R修正过程中已经证实了其良好的灵敏度与特异度。然而，鉴于文化背景的差异性，不同国家学者在对此量表进行翻译、文化调适后也对相应的版本进行了修改。同时，国内外各研究虽然结论大致相同，但是具体数据（包括灵敏度、特异度以及最佳截断值等）尚有较大的差异，可能与测试方式和收集资料的方法不同有关，主要表现为入选、排除标准、可信区间选择以及相关疾病诊断标准的差异。因此，仍需要进一步的多中心、大样本的长期随访研究。

3.2 ACE⁃R在鉴别诊断中的应用 PD、进行性核上性麻痹（progressive supranuclear palsy，PSP）以及皮质基底节变性（corticobasal degeneration，CBD）是一类神经系统变性疾病［31］，临床上除了典型的帕金森运动症状外，非运动症状的表现也很突出。PD、PSP和CBD患者往往伴随着认知功能下降［32⁃33］。因PSP、CBD早期症状与PD十分相似，所以PSP和CBD很容易误诊为PD。目前国际上对PD、CBD和PSP之间并没有明确的鉴别诊断标准，主要的方法包括影像学和临床症状的研究，而量表方面的研究较少。Rittman等［34］应用ACE⁃R及其分项对86例PD患者、30例PSP患者以及19例CBD患者进行认知评估，结果显示ACE⁃R总分鉴别PSP和PD的灵敏度和特异度分别为70%和87%，所有分项中语言流利性分项最高，分别为87%和93%，而MMSE则为67%和80%；ACE⁃R总分鉴别CBD和PD的灵敏度和特异度分别为74%和77%，所有分项中视空间分项最高，分别为68%和92%，而MMSE则为37%和94%；ACE⁃R总分鉴别PSP和CBD的灵敏度和特异度均为63%，所有分项中语言流利性分项最高，分别为87%和68%，而MMSE则为67%和58%。其他文献也提示ACE⁃R分项中语言流利性和视空间2个分项在鉴别不同类型的痴呆中灵敏度和特异度最高，尤其在以执行功能、注意力和视空间损害为主的疾病中检出率可达90%［35⁃36］。而MMSE的鉴别诊断能力远远不如ACE⁃R总分及其分项，在Rittman等［34］研究中MMSE ROC曲线下面积仅为0.54，意味着MMSE在PD、PSP和CBD的鉴别诊断中毫无意义。

2005年Dudas等［37］对情感性精神障碍患者和老年痴呆患者行ACE⁃R认知评估，在定位、语言功能、执行功能和视空间评测均无统计学意义的同时，发现通过语言流利性的差异可对研究对象进行鉴别诊断。2008年Davies等［38］报道了应用ACE⁃R鉴别诊断AD和语义性痴呆（SD），在那之后没有文献报道过使用ACE⁃R之外的评估方法和途径来鉴别这2种疾病，那是因为SD的损害主要表现在命名和语言上，而定向能力的损害与AD十分相似。本课题组也运用ACE⁃R对慢性肾脏病相关认知障碍患者［39］以及行为异常型额颞叶痴呆患者［40］进行了认知评估，这均说明了ACE⁃R与其他量表相比的独特之处，主要在于其对行为、语言和视空间等认知领域的涉及。然而，目前国内外关于ACE⁃R针对各种认知功能障碍相关疾病鉴别诊断的应用较少，尚不能充分证明ACE⁃R在这些疾病鉴别中的有效性和可靠性。

3.3 ACE⁃R最佳截断值的划分 Mioshi等［3］对142例痴呆患者、36例MCI患者以及63例健康者行ACE⁃R评估，推荐ACE⁃R截断值为88分和82分时灵敏度和特异度最高。然而，一个小样本研究（n＝44）推荐截断值为83分，此时ACE⁃R具有92%的灵敏度和91%的特异度［23］。在国外很多研究中ACE⁃R的截断值并不相同。在McColgan等［36］研究中，ACE⁃R最佳截断值在89分，此时ACE⁃R有69%的灵敏度和84%的特异度，阳性预测值为0.54，阴性预测值为0.91。而当ACE⁃R截断值为91分时，敏感性和特异性分别为79%和70%。所以，研究建议ACE⁃R截断值的选择取决于实际情况和测评目的（临床诊断或者实验研究）。ACE⁃R的特异度高虽然适合于实验研究，但是对于临床诊断来说，灵敏度却要求尽可能高，较高的灵敏度不仅能提高MCI的早期诊出率，同时可以精确诊断出各类痴呆亚型。

此外，因为ACE⁃R对多种痴呆类型均有鉴别诊断的作用，所以ACE⁃R截断值应该遵循ROC曲线和最大约登指数（约登指数＝敏感度＋特异度－1）所划分的分值。可以看出ACE⁃R结果因不同类型痴呆和不同人群分布而出现改变，因此应根据实际情况和测评目的（临床诊断或者实验研究）制定适合的截断值，以更好地发挥ACE⁃R筛查认知功能障碍的价值。

4 ACE⁃R研究应用中存在的问题及发展前景

目前，ACE⁃R的研究仅局限于与其他认知功能评估工具进行比较分析，缺少与影像学、基因检查和分子生物学等客观明确的研究方法或成果进行比较和证明。此外，虽然国外相关文献报道ACE⁃R的优越性并推荐使用，但具体数据之间仍存在较大的差异性。研究结果除了受各研究中测试方式及收集资料方法的不同所影响，还会由于地区文化背景（如年龄、受教育年限和病程等）出现一定程度的偏倚。因此，在不影响ACE⁃R对认知功能测评的灵敏度和特异度的基础上，对其相关内容的修改是当前需要研究和解决的问题。

目前，Addenbrooke认知评估量表第3版（the Addenbrooke's cognitive examinationⅢ，ACE⁃Ⅲ）［41］已经问世，国外研究已对该量表的信效度进行了预测和评估。与ACE⁃R相比，第3版弥补和纠正了ACE⁃R某些测评项目灵敏性和特异性低的不足，这说明该量表具有良好的发展前景。此外，本课题组也在ACE⁃R的基础上研发了ACE⁃R测评的简化版——认知障碍初步评价表（cognitive⁃12，COG⁃12）［42］，与ACE⁃R相比，COG⁃12的测评不包括情绪改变和行为异常，但是作为一项询问知情者的认知损害筛查工具，在对痴呆相关疾病评估具有良好的可靠性的同时，COG⁃12条目简洁易懂，可方便地应用于社区、初级保健门诊和非记忆障碍专业门诊。

［1］ Mathuranath PS，Nestor PJ，Berrios GE，et al.A brief cognitive test bat⁃terytodifferentiateAlzheimer's disease and frontotemporal dementia［J］.Neurology，2000，55（11）：1613⁃1620.

［2］ Tierney MC，Szalai JP，Snow WG，et al.Domain specificity of the subtests of the mimi mental state examination［J］.Arch Neurol，1997，54（6）：713⁃716.

［3］ Mioshi E，Dawson K，Mitchell J，et al.The Addenbrooke's cognitive ex⁃amination revised（ACE⁃R）：a brief cognitive test battery for dementia screening［J］.IntJGeriatr Psychiatry，2006，21（11）：1078⁃1085.

［4］ Crawford S，Whitnall L，Robertson J et al.A systematic review of the ac⁃curacy and clinical utility of the Addenbrooke's cognitive examination and the addenbrooke's cognitive ex⁃amination⁃revised in the diagnosis of dementia［J］.IntJGeriatr Psychiatry，2012，27（7）：659⁃669.

［5］ 闵宝权，贾建平.认知功能检查量表在老年期痴呆诊断中的应用［J］.中国临床康复，2004，8（10）：1938⁃1940.

［6］ Chan KY，Wang W，Wu JJ，et al. Epidemiology of Alzheimer's disease andotherformsofdementiain China，1990⁃2010：asystematic review and analysis［J］.Lancet，2013，381（9882）：2016⁃2023.

［7］ 王鲁宁.老年人轻度认知功能障碍的研究进展［J］.中华保健医学杂志，2009，11（4）：251⁃253.

［8］ Boripuntakul S，Lord SR，Brodie MA，et al.Spatial variability during gait initiation while dual tasking is increased in individuals with mild cognitive impairment［J］.J Nutr HealthAging，2014，18（3）：307⁃312.

［9］ Morelli M，Arabia G，Novellino F，et al.MRI measurements predict PSP in unclassifiable parkinsonisms：a cohort study［J］.Neurology，2011，77（11）：1042⁃1047.

［10］Whitwell JL，Mandrekar JN，Gunter JL，et al.Rates of brain atrophy and clinical decline over 6 and 12 month intervals in PSP：determining sample size for treatment trials［J］.Parkin⁃sonism Relat Disord，2012，18（3）：252⁃256.

［11］Dubois B，Slachevsky A，Pillon B，et al.“Applause sign”helps to dis⁃criminate PSP from FTD and PD［J］. Neurology，2005，64（12）：2132⁃2133.

［12］Goldstein FC，Ashley AV，Miller E，etal.Validityofthemontreal cognitive assessment as a screen for mild cognitive impairment and de⁃mentia in african americans［J］.J Geriatr Psychiatry Neurol，2014，27（3）：199⁃203.

［13］Harvan JR，Cotter V.An evaluation of dementia screening in the primary care setting［J］.J Am Acad Nurse Pract，2006，18（8）：351⁃360.

［14］Mungas D，Marshall SC，Weldon M，et al.Age and education correction of Mini⁃Mental State Examination for English and Spanish⁃speaking elderly［J］.Neurology，1996，46（3）：700⁃706.

［15］Nys GM，van Zandvoort MJ，de Kort PL，et al.Restrictions of the Mini⁃Mental State Examination in acute stroke［J］.Arch Clin Neuropsychol，2005，20（5）：623⁃629.

［16］Ostrosky⁃Solis F，Lopez⁃Arango G，Ardila A.Sensitivity and specificity of the Mini⁃Mental State Examination inaSpanish⁃speakingpopulation［J］.Appl Neuropsychol，2000，7（1）：25⁃31.

［17］O'Bryant SE，Humphreys JD，Smith GE，et al.Detecting dementia with the mini⁃mental state examination in highly educated individuals［J］.Arch Neurol，2008，65（7）：963⁃967.

［18］孙云闯，秦斌.MoCA和MMSE在轻度认知障碍中的应用比较［J］.中国神经免疫学和神经病学杂志，2010，17（2）：138⁃140.

［19］Celsis P.Age⁃related cognitive de⁃cline，mild cognitive impairment or preclinical Alzheimer's disease？［J］. Ann Med，2000，32（1）：6⁃14.

［20］Broeders SM，de Bie RM，Velseboer DC，etal.Evolutionofmild cognitive impairment inParkinson disease［J］.Neurology，2013，81（4）：346⁃355.

［21］Bak TH，Mioshi E.A cognitive bed⁃side assessment beyond the MMSE：the Addenbrooke's Cognitive Exami⁃nation［J］.Pract Neurol，2007，7（4）：245⁃249.

［22］LarnerAJ.AnauditoftheAddenbrooke's cognitive examination（ACE）in clinical practice［J］.Int J Geriatr Psychiatry，2005，20（6）：593⁃594.

［23］Reyes MA，Perez⁃Lloret S，Roldan GerschcovichE，etal. Addenbrooke's cognitive examination validation in Parkinson's disease［J］. EurJNeurol，2009，16（1）：142⁃147.

［24］RaimondiC，GleichgerrchtE，Richly P，et al.The Spanish version of the Addenbrooke's cognitive exam⁃ination⁃revised（ACE⁃R）in subcor⁃tical ischemic vascular dementia［J］. J Neurol Sci，2012，322（1／2）：228⁃231.

［25］Bier JC，Ventura M，Donckels V，et al.Is the Addenbrooke's cognitive ex⁃amination effective to detect fronto⁃temporal dementia？［J］.J Neurol，2004，251（4）：428⁃431.

［26］Pendlebury ST，Mariz J，Bull L，et al.MoCA，ACE⁃R，andMMSE versus the National Institute of Neu⁃rological Disorders and Stroke⁃Cana⁃dianStrokeNetworkVascular Cognitive Impairment Harmonization Standards Neuropsychological Battery after TIA and stroke［J］.Stroke，2012，43（2）：464⁃469.

［27］Wong L，Chan C，Leung J，et al.A validation study of the Chinese⁃Can⁃tonese Addenbrooke's Cognitive Ex⁃amination Revised（C⁃ACER）［J］. Neuropsychiatr Dis Treat，2013，9：731⁃737.

［28］Pigliautile M，Ricci M，Mioshi E，et al.Validation study of the Italian Addenbrooke's cognitive examination revised in a young⁃old and old⁃old population［J］.Dement Geriatr Cogn Disord，2011，32（5）：301⁃307.

［29］Yoshida H，Terada S，Honda H，et al.Validation of Addenbrooke's cog⁃nitive examination for detecting early dementia in a Japanese population［J］.Psychiatry Res，2011，185（1／2）：211⁃214.

［30］Bastide L，De Breucker S，Van den Berge M，et al.The Addenbrooke's cognitive examination revised is as effective as the original to detect de⁃mentiainaFrench⁃speaking population［J］.Dement Geriatr Cogn Disord，2012，34（5／6）：337⁃343.

［31］Somme J，Gómez⁃Esteban JC，Tijero B，et al.The applause sign and neu⁃ropsychological profile in progressive supranuclear palsy and Parkinson's disease［J］.Clin Neurol Neurosurg，2013，115（8）：1230⁃1233.

［32］DuncanGW，Khoo TK，Yarnall AJ，et al.Health⁃related quality of life in earlyParkinson'sdisease：The impact of nonmotor symptoms［J］. MovDisord，2014，29（2）：195⁃202.

［33］Morgante F，Edwards MJ，Espay AJ，et al.Diagnostic agreement in patients with psychogenic movement disorders［J］.Mov Disord，2012，27（4）：548⁃552.

［34］Rittman T，Ghosh BC，McColgan P，et al.The Addenbrooke's Cognitive Examination for the differential diag⁃nosis and longitudinal assessment of patients with parkinsonian disorders［J］.J Neurol Neurosurg Psychiatry，2013，84（5）：544⁃551.

［35］Komadina NC，Terpening Z，Huang Y，et al.Utility and limitations of Addenbrooke's Cognitive Examination⁃Revised for detecting mild cognitive impairmentinParkinson'sdisease［J］.Dement Geriatr Cogn Disord，2011，31（5）：349⁃357.

［36］McColgan P，Evans JR，Breen DP，et al.Addenbrooke's cognitive exami⁃nation⁃revised for mild cognitive im⁃pairment in Parkinson's disease［J］. MovDisord，2012，27（9）：1173⁃1177.

［37］Dudas RB，Berrios GE，Hodges JR. The Addenbrooke's cognitive exami⁃nation（ACE）in the differential di⁃agnosis of early dementias versus af⁃fective disorder［J］.Am J Geriatr Psychiatry，2005，13（3）：218⁃226.［38］Davies RR，Dawson K，Mioshi E，et al.Differentiationofsemantic dementiaandAlzheimer'sdisease using the Addenbrooke's Cognitive Examination（ACE）［J］.Int J GeriatrPsychiatry，2008，23：370⁃375.

［39］韦存胜，徐俊.慢性肾脏病相关认知障碍研究进展［J］.实用老年医学，2014，28（7）：536⁃539.

［40］顾小花，程欣欣，张冰，等.行为异常型额颞叶痴呆38例临床和影像学特点［J］.中华神经科杂志，2014，47（5）：299⁃340.

［41］Hsieh S，Schubert S，Hoon C，et al. Validation of the Addenbrooke's cog⁃nitiveexaminationⅢin frontotemporaldementiaand Alzheimer'sdisease［J］.Dement Geriatr Cogn Disord，2013，36（3／4）：242⁃250.

［42］梅刚，陆蓉，徐俊，等.认知障碍初步评价表在中重度阿尔茨海默病中的初步应用［J］.南京医科大学学报：自然科学版，2014，34（5）：637⁃640.

R 749.16

A

10.3969／j.issn.1003⁃9198.2015.03.021

2014⁃05⁃26）

国家自然科学基金（81271211，30700248）；科技部重大新药创制（2012ZX09303005⁃002）；江苏省神经退行性疾病重点实验室开放课题（SJ11KF05）；江苏省科技支撑计划（社会发展）项目（BE2011614）

210029江苏省南京市，南京医科大学第一临床医学院（蔡荇）；210024江苏省南京市，江苏省老年医院神经内科（徐俊）

徐俊，Email：neurojun＠126.com