维持性血液透析患者心率变异性与室性心律失常的研究进展

覃晓波　综述　陈蒙华　审校

530021 广西 南宁,广西壮族自治区人民医院心电诊断科(覃晓波)；530007 广西 南宁,广西医科大学第一附属医院心内科(陈蒙华)



维持性血液透析患者心率变异性与室性心律失常的研究进展

覃晓波综述陈蒙华审校

530021 广西 南宁,广西壮族自治区人民医院心电诊断科(覃晓波)；530007 广西 南宁,广西医科大学第一附属医院心内科(陈蒙华)

[摘要]维持性血液透析患者心脏性猝死发生率高,而室性心律失常是其重要原因之一。研究表明：室性心律失常的发生与自主神经系统功能失衡有关,而心率变异性是公认的检测自主神经功能的无创性指标。近期研究多集中于室性心律失常,以及心率变异性在维持性血液透析过程中的变化及其影响因素,而探讨二者相关性的报道较少。因此开展这方面的研究、寻找早期预警室性心律失常发生的指标并适时调整血液透析治疗方案,对改善维持性血液透析患者的预后具有极其重要的临床意义。

[关键词]维持性血液透析；心率变异性；室性心律失常；心脏性猝死

近年来各种原因引起的慢性肾功能衰竭(chronic renal failure,CRF)病例数呈较快增长,而维持性血液透析(maintenance hemodialysis,MHD)是CRF终末期的重要治疗手段。国外近期研究发现MHD患者是全因死亡的高危人群[1],其中心脏性猝死约占30%,而在直接导致心脏性猝死的重要原因中,室性心律失常占主导地位[2]。

自主神经与心律失常的关系是近年来研究的热点之一。尽管自主神经系统(autonomic nervous system,ANS)功能失衡在不同疾病背景下介导室性心律失常发生的机制尚不清楚,但ANS功能失衡在室性心律失常发生中的作用是明确的。心率变异性(heart rate variability,HRV)是公认的用于评价自主神经功能的无创性心电学指标。本文旨在对MHD患者HRV与室性心律失常的国内外研究现状进行综述。

1MHD患者发生室性心律失常和心脏性 猝死的原因

Herzog[3]调查显示：MHD患者年猝死率达93‰,为普通人群的100倍；美国MHD患者年死亡率约23%,其中心脏性猝死占29.7%,直接导致心脏性猝死的重要原因中心律失常约占88%,其中室性心律失常占主导地位[2]。MHD患者发生心脏性猝死的原因如下：① 长期进行血液透析加重了基础疾病及靶器官损害,尤其是心肌异常的发生率显著升高。② 间歇性血液透析使患者的血容量状况、酸碱平衡及血钾浓度等处于“摆动”状态,尤其透析过程中出现高钾血症时,可导致心律失常、呕吐或腹泻后继发低钾血症,而此时再使用低钾透析液会使血钾进一步降低,产生新的心律失常。③ MHD患者睡眠呼吸暂停综合征(sleep apnea syndrome,SAS)的发生率高达50%,呼吸暂停引起反复发作的低氧高碳酸血症,严重者可致神经调节功能紊乱,儿茶酚胺、内皮素以及肾素血管紧张素系统失调,进而引起全身多系统特别是心血管系统的损害。57%～74%的SAS患者有室性异位搏动[4]。严重的心律失常是SAS患者死亡的重要原因。

2 MHD患者HRV的变化及其影响因素的 研究

国内外学者对MHD患者HRV的变化进行了研究,主要集中在MHD患者与正常对照组HRV的比较。Salameh等[5]发现：与正常对照组相比,MHD患者的HRV指标显著下降,与患者年龄及糖尿病病史呈显著正相关。Galetta等[6]指出：MHD患者SDNN、LF、HF与正常对照组相比明显下降,心率和LF/HF明显升高,存在自主神经功能失衡。王伟等[7]发现MHD患者的HRV时域指标与正常对照组相比明显下降,其中年龄>60岁者的SDNN、SDANN明显下降,室性心律失常发生率明显升高。

部分学者对血液透析过程中HRV的变化进行了研究,Sipahioglu等[8]认为血液透析前后血钾下降、血钙升高,HRV改变主要与自主神经尤其是周围神经的结构变化有关,而透析过程中血生化指标的快速变化对HRV改变无明显影响。Wen等[9]认为HRV指标(SDNN、rMSSD、PNN50)在血液透析后明显增加；血电解质指标(K+、Na+、P2+、Ca2+)透析前后比较,差异有统计学意义；血生化指标与HRV指标、QT、体质量之间均无明显相关性。Giordano等[10]研究认为,糖尿病及非糖尿病终末期肾病患者在血液透析过程中均出现交感神经功能增强。Tong等[11]在一项排除HRV影响因素的前瞻性研究中指出：非糖尿病终末期肾病患者的自主神经均衡性在透析过程中发生改变,出现交感神经功能增强。

少数学者对HRV的影响因素进行了研究。Ranpuria等[12]指出：年龄、糖尿病、高血压、冠心病、贫血等是HRV的主要影响因素。Tamura 等[13]认为：老年、血透龄、糖尿病、低红细胞比容、高体质量指数、吸烟等因素均可降低SDNN值。

3 MHD患者室性心律失常发生率及其影响 因素的研究

国内学者尚未对MHD患者室性心律失常发生率及其影响因素进行过单独研究,大多进行的是MHD患者心律失常的研究。赵晋媛等[14]研究了92例MHD患者后认为：透析相关心律失常的发生与患者基础心脏疾患、透后低血钾、年龄、超滤量和贫血等多种因素有关；郭晓青[15]研究认为超滤脱水量、透析时间>2 h、血钾紊乱为MHD患者发生心律失常的重要危险因素。

国外学者单独研究了MHD患者透析过程中室性心律失常的变化及其影响因素。Erem等[16]对20例MHD患者进行研究,发现室性心律失常发生率为90%,其中偶发室性心律失常占75%,频发室性心律失常占15%；透析中及透析后4 h室性心律失常发生率明显高于其他时间段。Narula等[17]对38例MHD患者进行研究后发现：血液透析过程中室性心律失常的发生率为29%,其中Lown Ⅲ级以上室性心律失常占13%。Saygi等[18]监测了150例MHD患者透析前12 h至透析后22 h的室性心律失常发生情况,发现频发室性心律失常占68%,其中Lown Ⅳ级以上占19%,室性心律失常在透析中的发生率[(3.0±11)×1 000次/期]高于其他时段的发生率[早期透析后(2.0±6.9),晚期透析后(1.5±5.2),透析前(1.1±4.1),单位：1 000次/期]；年老、长期血透及高血红蛋白水平可能是室性心律失常发生的影响因素。Abe等[19]和Erem等[16]研究表明,老年、长期血透、患缺血性心脏病是发生室性心律失常的危险因素。Kitano等[20]研究表明,冠状动脉狭窄的MHD患者与非狭窄者相比,透析中及透析后12 h的室性心律失常发生率显著升高；多元回归分析还显示,冠状动脉狭窄是MHD患者发生复杂性室性心律失常的独立危险因素。

4 MHD患者HRV与室性心律失常关系的 研究

对于MHD患者HRV与室性心律失常之间的关系,国内外普遍研究得较少。刘斌等[21]研究显示：尿毒症患者HRV明显降低,心律失常发生率高,提示其自主神经功能受损。HRV分析对预防严重的心律失常和猝死有重要的指导意义。Ondocin等[22]研究认为,在MHD患者中,HRV与室性心律失常及心脏性猝死的发生密切相关。Oikawa等[23]的一项前瞻性研究表明,MHD患者中全因死亡和心脏性猝死者的SDNN值明显下降,SDNN值<75 ms是慢性MHD患者死亡率的独立预测指标。Saygi等[18]对150例MHD患者进行研究,发现102例(68%)发生室性心律失常,99例(66%)的SDNN值<100 ms；但令人意外的是,室性心律失常发生率与下降的HRV指标值之间并不存在相关性,原因可能与MHD患者室性心律失常的诱发因素较多有关。

5展望

MHD患者HRV与室性心律失常的关系将是今后研究的一个新方向,各文献报道MHD患者室性心律失常的发生率有差别,尚可进一步收集大样本资料。通过对MHD患者HRV及室性心律失常的相关研究,了解心脏自主神经功能失调在室性心律失常发生机制中的作用,明确HRV能否作为MHD患者发生室性心律失常的早期预警指标,从而适时调整血液透析治疗方案,按需植入埋藏式心律转复除颤器(ICD),对改善预后具有极其重要的临床意义。

参 考 文 献

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(本文编辑：顾艳)

学术动态

综述

Report on progress in heart rate variability and ventricular arrhythmia of patients with maintenance hemodialysisQinXiao-bo1,ChenMeng-hua2(1.Department of Electrocardiogram Diagnosis, the People’s Hospital of Guangxi Zhuang Autonomous Region, Nanning Guangxi 530021; 2. Department of Cardiology, the First Affiliated Hospital of Guangxi Medical University, Nanning Guangxi 530007, China)

[Abstract]The incidence rate of cardiac sudden death is high among the patients with maintenance hemodialysis, and ventricular arrhythmia is a major incentive. It is revealed that the attack of ventricular arrhythmia is associated with autonomic nervous dysfunction, and heart rate variability(HRV) is acknowledged as a non-invasive index to detect autonomic nervous function. Recent research mainly focuses on ventricular arrhythmia, and the changes of HRV and influencing factors in the process of maintenance hemodialysis. However, reports on the relationship between HRV and ventricular arrhythmia are few. Therefore, for the patients with maintenance hemodialysis, it implies vital clinical significance in improving the prognosis to carry out studies in this field, look for early warning indices of ventricular arrhythmia, and timely adjust hemodialysis therapy.

[Key words]maintenance hemodialysis; heart rate variability; ventricular arrhythmia; cardiac sudden death

收稿日期：(2015-04-02)

DOI：10.13308/j.issn.2095-9354.2015.03.016

[中图分类号]R540.4

[文献标志码]A

[文章编号]2095-9354(2015)03-0209-04

作者简介：覃晓波,副主任医师,主要从事心电诊断工作,E-mail：qinxiaobo999@qq.com

基金项目：广西壮族自治区卫生厅医疗卫生科研项目(Z2012326)