结核性脑膜炎155例临床分析*

河北省胸科医院神经内科(石家庄050041)

何红彦 殷智晔 邵艳新△ 李军霞 吕翠环▲ 张 庆#

结核性脑膜炎155例临床分析*

河北省胸科医院神经内科(石家庄050041)

何红彦 殷智晔 邵艳新△李军霞 吕翠环▲张 庆#

目的：探讨结核性脑膜炎的临床及诊断特点，提高对该病的早期识别能力。方法：对155例结核性脑膜炎患者的临床资料、辅助检查结果及治疗进行回顾性分析。结果：155例结核性脑膜炎患者中，亚急性、慢性起病133例(85.81%)，合并颅外结核病灶140例(90.32%)；临床表现主要为发热(89.68%)，头痛(76.77%)，恶心、呕吐(61.94%)，脑膜刺激征阳性(63.87%)；脑脊液检测显示细胞数(81.74%)轻中度增高、蛋白增高(87.06%)、糖(85.81%)及氯化物(87.06%)降低；脑脊液细胞学呈混合细胞学反应128例(82.58%)；脑脊液结核菌培养阳性15例(9.68%)，抗酸染色涂片阳性32例(20.65%)。结论：结核性脑膜炎患者临床表现及脑脊液检测缺乏特异性，病原学检出率低，早期诊断困难。脑脊液混合细胞学反应高度提示结核性脑膜炎可能。

结核性脑膜炎(简称结脑)是最常见的致死性肺外结核之一，是由结核分枝杆菌引起的中枢神经系统感染性疾病，发病率占结核病的10%～20%，病死率达15%～30%，其预后与早期诊断及时治疗密切相关[1]。现对我院结核科及神经内科2011年1月至2014年1月收治的155例资料完整的结脑患者进行回顾性分析，并对结脑患者的临床及诊断特点进行分析探讨，以提高早期诊断，改善预后。

临床资料

1 一般资料 收集我院结核科及神经内科2011年1月至2014年1月病案资料完整诊断为结脑的155例。所有病例均根据临床表现、实验室检查、影像学结果及治疗效果等作出临床诊断，参照中华医学会编著的《临床诊疗指南结核病学分册》标准[2]。男性75例，女性80例，年龄7～84岁，其中年龄≤40岁88例，41～65岁46例，≥65岁21例。病程≤2周22例，病程2～4周86例，病程≥4周47例。

2 临床表现 发热139例，头痛119例，恶心、呕吐96例，脑膜刺激征阳性99例，意识障碍40例，颅神经损伤30例，抽搐25例。140例合并颅外结核病灶，其中血行播散型肺结核68例，继发性肺结核48例，腰椎结核20例，结核性胸膜炎15例，淋巴结核8例，结核性腹膜炎3例，盆腔结核3例，肾结核2例，其中35例合并两个及两个以上部位的颅外结核病灶。

3 实验室及辅助检查

3.1 首次腰穿脑脊液常规、生化检查：压力≤200mmH2O 40例，200 mmH2O<压力<400mmH2O 90例，≥400 mmH2O 25例；白细胞数≤50×106/L 46例，50×106/L<白细胞数<500×106/L 94例，白细胞数≥500×106/L 15例；脑脊液蛋白≤0.45g/L 20例，0.45g/L<脑脊液蛋白<1.0g/L 75例，脑脊液蛋白≥1.0g/L 60例；葡萄糖<2.5mmol/L 133例；氯化物<120mmol/L 135例。

3.2 脑脊液细胞学检查：脑脊液细胞学呈混合细胞学反应128例，其中78例表现为以淋巴细胞为主的混合细胞学反应，34例表现为以嗜中性粒细胞为主的混合细胞学反应，淋巴细胞与嗜中性粒细胞比例相当的有16例。以淋巴细胞反应为主的脑脊液细胞学13例，以嗜中性粒细胞反应为主的脑脊液细胞学14例。

3.3 脑脊液病原学检查：155例患者脑脊液结核菌培养阳性15例，抗酸染色涂片阳性32例。

3.4 头颅CT及MRI检查：100例患者行头颅CT检测，异常者60例(60%)；107例患者行头颅MRI检测，异常者85例(82.24%)。

4 治疗及预后 所有患者均给予正规抗结核治疗，异烟肼、利福平、吡嗪酰胺为中心药物，同时选择乙胺丁醇或链霉素组成四联抗结核治疗方案，疑似耐药结核感染，可加用左氧氟沙星、对氨基水杨酸、阿米卡星等抗结核治疗。同时辅以激素及椎管内注药、脑脊液置换等综合治疗[3]。155例患者中，130例(83.87%)患者经治疗后好转。

讨 论

结脑是由结核分枝杆菌感染脑膜和脊髓膜引起的非化脓性炎症，随着结核菌的播散，进而可累及脑血管甚至脑实质，是一种严重危害人类健康的肺外结核病。近年来，由于结核杆菌基因突变、抗结核药物研究相对滞后，激素、免疫抑制剂的广泛应用和AIDS病在全球发病率的增加，国内外结核病发病率及病死率呈现逐渐升高的趋势，因此，结脑的发病率及病死率也随之升高[4]。本研究统计结果显示我院2011年间收治结脑患者23例，2012年间收治结脑患者42例，2013年间收治结脑患者90例，在一定程度上也反映了结脑患病人数有增加的趋势，因此应引起广大医务工作者的高度重视。

结脑从婴幼儿到老年均可发病，青少年最多，无明显性别差异，多呈亚急性、慢性起病，本研究结果显示该类患者占到全部病例的56.77%及85.81%。结脑患者临床表现复杂多样，多表现为发热、头痛、呕吐及脑膜刺激征等，病情严重时可出现昏迷、抽搐等脑实质受损的表现，其临床表现缺乏一定的特异性，与其它中枢神经系统感染性疾病难以鉴别。

结脑常同其它部位结核同时存在，本组病例中90.32%的患者有颅外结核的证据，可合并肺结核、骨结核、淋巴结核、盆腔结核、泌尿系结核等，其中近一半的患者为血行播散型肺结核，与文献报道相符[5-6]。合并神经系统外结核病灶对结脑的诊断有明确的提示作用，因此，临床上怀疑结脑的患者，应常规行胸部CT、腹部、泌尿系、淋巴结彩色超声、腰椎CT等，积极寻找诊断结脑的佐证。

头颅CT及MRI等影像学检查对结脑的诊断及鉴别诊断均具有重要意义，较具特征性的改变有：脑基底池渗出、脑积水、脑结核瘤等。而MRI在显示病变部位、范围、分型等均优于CT[7]。本组研究也显示对结脑的诊断MRI阳性率(82.24%)明显高于CT(60.00%)。因此，疑似结脑的患者应常规行头MRI检查，对结脑的早期诊断有重要的辅助价值。

在结脑的诊断中，脑脊液常规、生化检查一直被视为主要的依据之一。本组患者大多数表现为压力、白细胞总数轻中度增高，蛋白增高，糖和氯化物降低，与典型结脑的脑脊液表现相一致[8]。但结脑患者可因感染结核菌数目及机体免疫状态的不同以及病程及病变范围的不同，导致脑脊液表现的多样化。本组患者中有15例患者脑脊液细胞数明显增高，甚至大于1000×106/L，其中有10例院外误诊为化脓性脑膜炎，从而延误了治疗，考虑可能为感染的结核菌毒力较强且数目较多有关。也有部分病例脑脊液糖及氯化物均在正常范围，类似病毒性脑膜炎的脑脊液改变，考虑与患者病史较短及院外不规则治疗有关。因此在评价脑脊液检查结果时需要考虑多方面因素，必要时定期复查，动态观察，不要因一次脑脊液改变的不典型就轻易否定本病的可能。

脑脊液细胞学检查是诊断结脑的最佳指标之一[9]。本组病例中有82.58%的患者呈现出混合细胞学反应，与文献报道的典型结脑患者的脑脊液细胞学表现相符[10]。所谓混合细胞学反应，即在脑脊液细胞分类中既含有相当比例的嗜中性粒细胞，也含有一定比例的淋巴细胞、激活淋巴细胞、单核细胞、激活单核细胞和浆细胞等。经抗结核治疗后，随着病情的改善，脑脊液中的嗜中性粒细胞比例逐渐下降，免疫活性细胞逐渐增加，但结脑的混合细胞学反应持续时间较长。若治疗过程中出现嗜中性粒细胞的反复升高时，往往提示病情的加重或进入慢性迁延期。因此，通过对脑脊液细胞学的动态观察，对鉴别结脑及其它中枢神经系统疾病有很大帮助，而且对结脑病情的转归及疗效判断有重要的提示作用，但却不能弥补早期病原学确诊的不足。

以上这些改变的出现明显提高了结脑诊断的可靠性，但却不能作为确诊的依据。结脑的确诊主要依据脑脊液涂片或培养找到结核菌，这是诊断结脑的金标准。一般认为涂片阳性率10%，培养阳性率10%～40%[11]。涂片阳性率较低，而培养所需时间较长，需要4～6周，均不利于结脑的早期诊断。本组患者涂片阳性率为20.65%，培养的阳性率为9.68%，因此，病原学检测方法有待进一步改进。

综上所述，结脑是一种严重的中枢神经系统感染性疾病，其发病率有升高的趋势。由于结脑早期的临床表现及脑脊液改变均不典型，病原学检出率较低，早期诊断困难，且容易误诊。脑脊液细胞学在结脑诊断中具有重要的提示意义，操作方法简便、易行，值得临床推广。

[1] World Health Organization. WHO Report 2008: Global Tuberculosis matched. Surveillance，Planning，Financing，2008:304.

[2] 中华医学会.临床诊疗指南结核病学分册[M].北京:人民卫生出版社，2009:58-61.

[3] 王亚梅，牛国强. 脑脊液置换联合鞘内注射治疗结核性脑膜炎34例[J].陕西医学杂志，2013，42(6)724-725.

[4] Bartzatt R. Tuberculosis infections of the central nervous system[J]. Cent Nerv Syst Agents Med Chem，2011，11:321-327.

[5] 刘建民，关 玲，候红革. 结核性脑膜炎120例临床分析[J].中国实用神经疾病杂志，2012，15(20):66-67.

[6] 冷学艳，孙瑞敏，张丽蕊，等. 45例结核性脑膜炎的临床分析[J].中华实验和临床感染病杂志，2012，6(4):341-343.

[7] Marais S，Thwaites G，Schoeman JF，etal. Tuberculous meningitis:A uniform case definition for use in clinical research[J]. Lancet Infect Dis，2010，10:803-812.

[8] 赵 刚，杜 芳.结核性脑膜炎临床诊断思路[J].中国现代神经疾病杂志，2013，13(3)：1-2.

[9] 薛常虎，吴 军，洪建华. 结核性脑膜炎 30例诊治体会[J].陕西医学杂志，2011，40(9):1247-1248.

[10] 王丙聚，冯国栋，杨毅宁，等.37例培养阳性结核性脑膜脑炎脑脊液细胞学动态分析[J].中华神经外科疾病研究杂志，2012，11(5)：448-451.

[11] 周晓慧.结核性脑膜炎324例临床分析[J].临床肺科杂志，2013，18(5)：790-791.

(收稿：2015-05-12)

*河北省卫生厅重点指令性课题(20130130)

结核 脑膜炎，细菌性/诊断 脑膜炎，细菌性/治疗

R742

A

10.3969/j.issn.1000-7377.2015.11.019

河北省卫生厅重点指导性课题(ZD20140425)

△河北省胸科医院临床药学部

▲河北省胸科医院检验科

#通讯作者：河北省胸科医院神经内科