自体脂肪及耳屏软骨-软骨膜修补外伤性鼓膜穿孔的疗效观察

解放军第451医院耳鼻喉科(西安 710054)

陈菁华 李 蕾 王晓侠

自体脂肪及耳屏软骨-软骨膜修补外伤性鼓膜穿孔的疗效观察

解放军第451医院耳鼻喉科(西安 710054)

陈菁华 李 蕾 王晓侠

外伤性鼓膜穿孔会引起听力损失，并有继发感染可能，早期的外科干预可提高愈合率，缩短愈合时间，减少鼓膜穿孔可能带来的不良后果[1]。用于修补鼓膜的移植材料有颞肌筋膜、脂肪、软骨膜和软骨等[2]。我科自2010年3月至2013年12月对64例鼓膜穿孔患者根据鼓膜穿孔大小选择不同材料行鼓膜修补术，取得良好疗效，现报道如下。

临床资料

1 一般资料 外伤性鼓膜穿孔患者64例,男36 例,女28 例,年龄16～42 岁,平均28.3 岁；均为单侧穿孔, 左耳39例,右耳25例；病程6h至19d。鼓膜穿孔直径在3～5mm者38例，>5mm者26例。入选标准：鼓膜紧张部中央型穿孔直径>2mm，类圆形或椭圆形穿孔自行愈合较困难者，排除三角形及裂隙形穿孔患者。

2 手术方法 ①鼓膜穿孔直径在3～5mm者采用耳内镜下脂肪团块嵌塞法修补鼓膜。采用局麻,在耳垂背面或下腹部取适宜穿孔大小的脂肪组织,修剪边缘。在耳内镜下,先将穿孔边缘卷曲的鼓膜组织翻出,将脂肪组织呈哑铃状嵌塞于穿孔中,耳道碘仿纱条疏松填塞。术后口服抗生素,保持耳道干燥,1 周后耳垂或下腹部切口拆线，2周后抽取外耳道碘仿纱条。②鼓膜穿孔直径大于5mm者采用耳屏软骨膜内置法修补鼓膜穿孔。采用局麻,于耳屏游离缘做切口，取一侧软骨膜带少量软骨组织备用。将软骨-软骨膜修剪至略大于穿孔，经穿孔送入鼓膜内侧面，并与穿孔创面紧密贴合，用钩针沿穿孔边缘自内向外挑拨，使鼓膜内卷残缘外翻并平铺于移植物上，外耳道碘仿纱条填塞。术后用抗生素7d，2周后抽除外耳道填塞物。

3 结 果 随访6 个月,修补的鼓膜色泽与正常鼓膜相似,与正常鼓膜无明显界线,未见萎缩变薄、粘连等改变。本组38例耳内镜下脂肪团块嵌塞法修补鼓膜小穿孔患者手术均一次顺利完成，穿孔愈合率为100%(38/38)。26例耳内镜下耳屏软骨-软骨膜内置法修补鼓膜中穿孔患者手术均一次顺利完成，穿孔愈合率为97% ( 24/26),失败2 例可能是系用力擤鼻后所致。

讨 论

外伤性鼓膜穿孔传统的治疗方法为干燥法，即保持外耳道清洁、干燥，待其自然愈合，观察1～3个月，如未愈合才考虑外科手术干预。但是有研究表明外伤性鼓膜穿孔的自然愈合率仅69%～76.8%，鼓膜大穿孔的愈合率更低，故早期的外科干预是十分必要的，可提高愈合率，缩短愈合时间，减少鼓膜穿孔可能带来的不良后果[1-3]。

目前用于进行鼓膜修补术的材料有颞肌筋膜、耳屏软骨膜、自体脂肪及羊胎膜等,都取得良好疗效。在具体实施手术时,术者应根据患者鼓膜穿孔的大小、位置及术者的习惯、经验,选择不同的手术方法及不同的修补材料，做到个体化治疗。近年来,自体脂肪作为移植材料修补鼓膜在临床应用逐渐增多。有研究表明,脂肪细胞具有产生多种细胞因子、蛋白质及相应代谢物的分泌活动，可促进血管再生和愈合[4]。以往的临床经验显示自体脂肪在修补鼓膜中、小穿孔取得了良好效果，但在修补穿孔直径>5mm或穿孔面积>50%以上的鼓膜穿孔愈合率却很低[1-3]。本组病例选择穿孔直径直径>2mm的类圆形或椭圆形穿孔应用自体脂肪嵌塞法修补鼓膜，愈合率达100%，与上述研究结果是一致的。自体脂肪嵌塞法修补鼓膜具有操作简单、创伤小、手术时间短、愈合率高的优点，在门诊亦可开展，减少治疗费用。而且由于脂肪大量存在于人体皮下,取材方便,即使手术失败,可多次进行修补,直至愈合,是修补中、小鼓膜穿孔的理想选择。

由于自体脂肪修补大穿孔效果较差,故本组病例修补大穿孔选择了耳屏软骨-软骨膜作为移植材料。既往修补鼓膜大穿孔应用颞肌筋膜较多,但由于颞肌筋膜弹性差,易塌陷及粘连，对手术操作技巧要求高，且需要头部备皮，部分患者难以接受,故颞肌筋膜用于修补鼓膜有一定的缺陷。而耳屏软骨-软骨膜则克服了上述缺点，取材可在同一术野进行,切口隐蔽,不影响外观,患者接受度高,且软骨-软骨膜有良好的弹性和韧度,易于放置,手术操作难度相对较低,术后不易塌陷及移位,提高了手术愈合率[5-7]。本组病例愈合率97%,效果良好。

综上,应该针对每个患者鼓膜穿孔大小选择适合的、不同的材料行鼓膜修补术,实现个体化治疗,使患者的治疗收益达到最大化。

[1] 张国华,邓明朝,龙朝庆,等.外伤性鼓膜穿孔外科干预及自然愈合的比较[J].实用医学杂志,2011,27(12)：2173-2174.

[2] 张全安,李 荣,樊孟云.脂肪压片法修补鼓膜穿孔的临床研究[J].中华耳科学杂志,2010,8(3)：275-279.

[3] 费 捷，周卫东，李继红.明胶海绵贴补治疗外伤性鼓膜穿孔62例[J].中国眼耳鼻喉科杂志,2009,9(5)：319.

[4] ImaMoglu M,Isik AU,Acuner O.Fat-plug an paper-patch myringoplasty in rats[J].J Otolaryngol,1998,27(6)：318-321.

[5] 孙文青,刘运春,王云霞.两种软骨-软骨膜复合体在鼓室成形术中的应用[J].南方医科大学学报，2009,29(9)：1896-1898.

[6] 于 峰，龚辉成，周毅波.软骨-软骨膜在鼓膜修补术中的应用[J].中国耳鼻咽喉颅底外科杂志，2010,16(1)： 39-42.

[7] 谭国杰,于 峰,林 颖.软骨-软骨膜与颞肌筋膜修补鼓膜大穿孔的临床疗效分析[J].中国耳鼻咽喉颅底外科杂志,2014,20(1)：63-65.

(收稿：2014-06-30)

致 作 者

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陕西医学、陕西中医杂志社

鼓膜穿孔 鼓膜成形术 脂肪组织 @耳屏软骨膜

R764.92

A

10.3969/j.issn.1000-7377.2015.02.054