重复经颅磁刺激对抑郁症患者自杀的影响

戴立磊 邹韶红 刘若楠 张 义

①中国.石河子大学医学院(新疆石河子) 832000 ②新疆维吾尔自治区人民医院(新疆乌鲁木齐) 830000△通讯作者 E-mail:zoushaohong@126.com

人群中有自杀意念及自杀行为的发生率较高，其中精神障碍是产生自杀相关问题的主要危险因素［1］。抑郁症是临床常见的精神疾病，其发病率高，自杀风险大。据世界卫生组织统计，抑郁症的患病率占全球人口的11%，自杀人群中抑郁症患者占50%～70%，严重影响人类的生活与安全。在重性抑郁患者中，25%的人有过自杀行为，15%的人最终死于自杀，是抑郁症最危险的症状［2］，降低抑郁症患者的发病率及自杀率已迫在眉睫，以往的治疗以药物治疗为主，但药物的副作用难以避免，而且抗抑郁药物的起效时间是目前抑郁症治疗过程中的瓶颈，抗抑郁剂的起效时间约为1～2 周，治疗中起效快是提高患者治疗依从性的最重要特性之一，抑郁症患者和临床医生迫切需求更稳定的疗效、更快起效、更好的长期疗效来提高抗抑郁药物治疗的满意程度。有研究报道［3］如果在抑郁症的药物治疗中合并重复经颅磁刺激(rTMS)就可以缩短起效时间，增加病人的依从性，还可以提高患者后期治疗的有效率和预后。但也有研究［4］提出，rTMS 不能缩短起效时间，其治疗效果有待观察。关于rTMS 对抑郁症自杀的影响的研究尚少，曾有研究［5］认为rTMS可以降低抑郁症患者自杀风险，Yoshimura R 研究［6］也认为，rTMS 是治疗抑郁症自杀最好的工具。本研究主要目的是探讨rTMS 对抑郁症患者的治疗效果及对自杀的影响，为改善抑郁症患者的临床症状，降低自杀风险，提供理论依据。

1 对象与方法

1.1 对象

本研究采用便利抽样的方法，所有病例均系新疆自治区人民医院临床心理科2013年10月－2014年4月住院患者。入组标准:①均符合《国际疾病分类》第10 版(ICD－10)的心境障碍－ 抑郁发作(包括单次发作、反复发作)的诊断标准;②由1名精神科主治医师和1名精神科副主任医师明确诊断，汉密尔顿抑郁量表(HRSD)评分≥20 分，自杀意念自评量表(SIOSS)大于或等于12 分;③年龄18～65 岁，男女不限。排除标准:①严重躯体疾病史、脑器质性疾病史;②其他精神活性物质和非依赖性物质所致抑郁;③心因性抑郁;④沟通理解力较差，难以完成心理评估患者;⑤排除颅内有金属材料、带有起搏器及支架、白内障晶体替换术后患者、有癫痫发作风险、家族癫痫史、妊娠和哺乳期妇女。入组患者共89例，男性29例，女性60例，年龄21～65 岁，平均(43.20±9.39)岁。其中治疗组有40例，男13例，女27例，平均(44.53±9.14)岁，病程(48.33±47.79)月;对照组49例，男16例，女33例，平均(42.12±9.53)岁，病程(46.94±53.25)月。本研究经我院伦理委员会批准，患者均在知情同意下签署知情同意书，自愿接受治疗并参与本次研究。

1.2 方法

1.2.1 自行设计一般情况调查表 包括年龄、性别、民族、文化程度、职业、宗教信仰、婚姻状况、病程等。

1.2.2 汉密尔顿抑郁量表(HRSD)［7］本研究采用的是24 项版本，包括7 个因子:焦虑/躯体化、体重、认识障碍、日夜变化、睡眠障碍、绝望感，适用于抑郁症的成年人，总分越高，说明抑郁程度越严重。信度:总分评定的信度系数r 为0.99，各单项症状评分的信度系数为0.78～0.98，P ＜0.01;效度:HRSD总分能较好地反映出疾病的严重程度，真实性系数为0.92。

1.2.3 自杀意念自评量表(SIOSS )［8］本量表包括4 个因子:绝望因子、乐观因子、睡眠因子、掩饰因子，共26 个条目，均以是或否回答记分，自杀意念总分由4 个因子分相加，得分越高，自杀意念越高。量表具有良好的信效度:克伦巴赫α 系数为0.86，重测信度0.79，结构效度和实证效度较好。

采用英国Magstim 有限公司生产的经颅磁刺激治疗仪，选择的治疗参数为:刺激频率10HZ;刺激强度60%MT;刺激时间20min，每分钟内刺激期4s，间歇期56s;刺激总数为每日800 个脉冲刺激，5 次/周，共计20 次;刺激部位:左侧前额叶。

1.3 观察指标和评价标准

汉密尔顿抑郁量表(HRSD)及自杀意念自评量表(SIOSS)治疗效果评价:减分率=(治疗前总分－治疗后总分)/治疗前总分，治疗4 周后减分率大于75%为痊愈、50%～74%为显著进步、26%～49%为进步、小于25%为无效，有效率=痊愈率+显著进步率+进步率;显效率评定:治疗2 周后减分率≥20%为显效，减分率＜20%为无效。治疗期间严密监测患者呼吸、脉搏、血压、心率等生命体征。

1.4 质量控制

①对所有参与人员统一培训，使之熟悉和掌握相关内容;②严格按照纳入排除标准入选研究对象;③临床症状评价严格按照相关标准;④尽可能详细解释并在各方面为受试者提供方便，增加依从性。

1.5 统计处理

采用SPSS 17.0 软件包进行数据统计分析，计量资料采用(±s)表示，计数资料采用率表示，计量资料采用t 检验，计数资料采用χ2检验。检验水准为P ＜0.05 为差异具有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组患者在性别、年龄、民族、文化程度、职业、宗教信仰、婚姻状况、病程等方面比较差异均无显著性意义(P ＞0.05)。

2.2 两组治疗前后汉密尔顿抑郁量表评分变化

见表1。两组治疗2 周后汉密尔顿抑郁量表评分明显降低，两组比较差异有统计学意义(t1=-2.485，P ＜0.05)，主要体现在睡眠和认识障碍因子(t 值分别为-2.308，-2.168;P ＜0.05);治疗4 周后差异更明显(t3=-3.548，P ＜0.01)，主要体现在睡眠、认识障碍、焦虑/躯体化、迟缓及绝望感因子(t值分别为-4.113、-2.237、-2.209、-2.055、-2.169;P＜0.05)。

表1 两组治疗前后汉密尔顿抑郁量表评分变化(±s)

表1 两组治疗前后汉密尔顿抑郁量表评分变化(±s)

注:* P ＜0.05，＊＊P ＜0.01，t1 为两组患者治疗2 周效果比较，t2 为两组患者治疗4 周与治疗2 周效果比较，t3 为两组患者治疗4 周与治疗前效果比较，下同

研究组(n=40)对照组(n=49)项 目 治疗前 2 周末 4 周末 治疗前 2 周末 4 周末 t1 t2 t3总 分 34.80±5.39 23.85±5.37 14.30±5.16 33.88±7.73 25.76±4.81 18.73±5.45 -2.485* -3.340＊＊ -3.548＊＊焦虑/躯体化 7.75±1.51 5.98±1.49 3.85±1.55 7.51±2.11 6.08±1.43 4.53±1.28 -1.109 -2.216* -2.209*体 重 0.98±0.92 0.30±0.52 0.20±0.52 0.96±0.93 0.45±0.58 0.27±0.53 -0.939 1.108 -0.394认识障碍 6.25±2.68 3.87±1.74 2.48±1.77 6.24±2.71 4.59±1.75 3.45±1.54 -2.168* -1.047 -2.237*日夜变化 1.05±0.99 0.68±0.69 0.43±0.64 0.81±0.97 0.63±0.78 0.43±0.79 -1.346 -0.312 -1.183迟 缓 7.95±2.02 5.82±1.71 3.45±1.28 7.73±2.27 5.96±1.89 4.12±1.84 -1.177 -1.786 -2.055*睡眠障碍 5.60±0.87 3.48±1.13 2.03±1.44 5.80±0.54 4.20±0.98 3.43±1.24 -2.308* -3.105＊＊ -4.113＊＊绝望感 5.25±2.08 3.73±1.60 1.88±0.94 4.86±2.28 3.84±1.42 2.51±1.28 -1.318 -1.951 -2.169*

表2 两组治疗前后自杀意念自评量表评分变化(±s)

表2 两组治疗前后自杀意念自评量表评分变化(±s)

研究组(n=40)对照组(n=49)项 目 治疗前 2 周末 4 周末 治疗前 2 周末 4 周末 t1 t2 t3总 分18.15±3.93 13.22±3.49 10.08±3.68 17.35±3.27 13.53±2.84 11.80±3.67 -2.502* -2.808＊＊ -3.016＊＊绝望因子9.53±2.55 6.92±1.89 5.18±2.29 9.36±2.29 7.14±2.16 6.14±2.65 -1.052 -2.030* -2.039*乐观因子3.22±1.70 2.38±1.37 1.85±1.31 2.84±1.36 2.29±0.96 2.10±0.94 -1.355 -2.046* -2.239*睡眠因子3.75±0.44 2.55±0.68 1.83±0.90 3.88±0.39 3.06±0.77 2.57±1.04 -2.381* -1.373 -3.044＊＊掩饰因子1.65±1.07 1.37±1.00 1.22±0.89 1.24±1.03 1.0 4±0.93 0.97±0.97 -0.339 -1.126 -0.541

2.3 两组治疗前后自杀意念自评量表评分变化

见表2。两组治疗2 周后自杀意念自评量表评分明显降低，两组比较差异有统计学意义(t1=-2.502，P ＜0.05)，主要体现在睡眠因子(t1=-2.381，P ＜0.05);治疗4 周差异更明显(t3=-3.016，P ＜0.01)，主要体现在睡眠因子、绝望因子和乐观因子(t=-3.044，-2.039，-2.239;P ＜0.05)。

2.4 两组显效率比较

见表3。显效率评定:治疗2 周后减分率≥20%为显效，减分率＜20%为无效。汉密尔顿抑郁量表评分显效率:研究组65.0%，对照组38.8%，两组比较差异有统计学意义(χ2=6.059，P ＜0.05)。自杀意念自评量表评分显效率:研究组75.0%，对照组55.1%，两组比较差异无统计学意义(χ2=3.787，P ＞0.05)。

表3 两组显效率比较

2.5 两组有效率比较

见表4。有效率=痊愈率+显著进步率+进步率。汉密尔顿抑郁量表评分有效率:研究组97.5%，对照组79.6%。两组比较差异有统计学意义(χ2=18.460;P ＜0.01);自杀意念自评量表评分有效率:研究组82.5%，对照组71.4%。两组比较差异有统计学意义(χ2=7.451;P ＜0.05)。

表4 两组有效率比较

2.6 两组不良反应比较

两组在治疗期间均未出现严重不良事件，研究组有3例出现恶心、胸闷等不适感，未经处理自行缓解。对照组有5例出现口干、便秘、头痛等不良反应，给予对症处理后缓解。两组均未出现癫痫发作以及其他药物不良反应。

3 讨 论

抑郁症是一种常见的心境障碍疾病，是一组发病与生物遗传因素密切相关，主要表现为:情绪低落、思维迟缓、意志行为减退，严重者伴有自杀倾向。抑郁症患者大脑中5－羟色胺、去甲肾上腺素、多巴胺等神经递质明显降低。经颅磁刺激(Transcranial Magnetic Stimulation，TMS)是1985年由barker 创立的一种非侵入性、安全的刺激皮层大脑神经元的方法。rTMS 是1992年在TMS 的基础上发展起来的新型的神经电生理技术，目前在神经精神领域得到广泛应用［9］。Levchter AF［10］认为，抑郁症是大脑功能失调引起的疾病，rTMS 是在放置于头部上方的线圈内通入脉冲电流，进而在线圈周围产生脉冲磁场，根据法拉第电磁感应定律，脉冲磁场在脑实质内产生感应电流，从而刺激大脑神经元。由于刺激参数的不同，rTMS 即可以暂时的兴奋神经元，也可以抑制神经元。并且可以提高大脑特定通路神经的可塑性，协调大脑功能区域，调节脑内神经递质水平、脑血流速度等。

本研究发现，rTMS 可以明显改善抑郁症患者的临床症状和自杀风险，在治疗2 周后抑郁症患者的睡眠及认识障碍有了明显变化，4 周后患者的焦虑/躯体化、迟缓、绝望感、乐观态度也明显改善，与对照组比较差异有统计学意义(P ＜0.05)。睡眠障碍是抑郁症患者的最大困扰，也是临床治疗的难题，抑郁症患者的睡眠障碍危险因素较多，对疾病结局有不良影响［11］，多由于社会、心理因素诱发的大脑机能失调所致［12］，rTMS 明显改善抑郁症患者的睡眠质量、缩短入睡时间、减少觉醒次数、提高睡眠效率，这与杜忠德等［13］、Pellicciari MC［14］的研究相符。认知障碍包括自罪感、自杀、激越、人格或现实解体、偏执症状和强迫症状等，研究发现rTMS 在治疗2 周后即改善患者认识障碍，4 周后更明显，患者自罪感明显减轻，自杀风险明显降低，激越、人格或现实解体、偏执症状及强迫症状也有不同程度的缓解。日本学者R Yoshimura［6］也提到，rTMS 及ECT 是治疗抑郁症自杀症状最好的工具，在安全性及有效性上，rTMS 更胜于ECT。rTMS 在治疗2 周后对抑郁症患者的躯体化症状、绝望感及迟缓状态与对照组比较差异无统计学意义(P ＞0.05)，但随着治疗时间的延长，却有了明显的治疗效果(P ＜0.05)，研究组患者的焦虑、各种躯体化症状、食欲及抑郁情绪都有明显好转，自卑感、自罪感、自负感明显减轻，王永学［15］等人研究提示，绝望、负性生活事件、自杀家族史、妄想及自责是抑郁症患者自杀的危险因素，刘霞［16］等人也发现，抑郁因子中认知障碍、阻滞及绝望感与自杀意念呈显著正相关，因此，患者绝望感、自责感减轻，明显降低自杀的风险，并恢复一定的社会功能，继续工作及主动参加各种活动，对生活抱有了乐观态度。

本研究还发现，研究组治疗2 周后显效率为65.0%，明显高于对照组38.8%(P ＜0.05)，这表明rTMS 能够缩短起效时间，能更快、更好的达到治疗效果。这与M L Huang 等人［4］的研究结果基本相似(57%VS29%)。而治疗2 周后抑郁症患者的自杀意念也有了一定程度改善，治疗组显效率为75.0%，对照组为55.1%，但两组比较差异无统计学意义(P＞0.05)。可以看出，rTMS 对抑郁症患者的早期疗效主要体现在改善睡眠及患者认识障碍。经过4 周的治疗，研究组的有效率为97.5%，对照组有效率为79.6%，两组比较差异有统计学意义(P ＜0.05)，与王鹏等［17］的研究结果相似(97.0%VS90%)。在降低抑郁症患者自杀上，研究组有效率为82.5%，对照组为71.4%，两组比较差异统计学意义(P ＜0.05)。说明rTMS 可以有效的改善抑郁症患者的临床症状，并且降低抑郁症患者的自杀风险，对于降低抑郁症患者的自杀率，增加病人的依从性，提高患者后期治疗的有效率和预后有着重要意义。

本研究主要探讨rTMS 对抑郁症的治疗作用及对自杀的影响，经过2 周10 次的治疗后患者的抑郁情绪有所改善，与对照组比较显效较快，4 周20 次的治疗后患者抑郁情绪明显缓解，自杀风险降低，明显好于对照组，但其汉密尔顿评分还是较高，仍有抑郁症状残留，可见抑郁症的治疗是一个长期、慢性的过程。本研究采用的是SSRI 类药物对比研究，未规定特定的药物，治疗中未分析不同药物的差异及对研究结果的影响，不同的药物与rTMS 合用的治疗效果还有待研究。对于治疗无效的患者未进行原因的分析，究竟是否与治疗药物及剂量、患者的个体差异、病情严重程度、患者的依从性、医护原因、研究中的其他问题有关还有待探讨。对于治疗有效的患者未进行长期的随访，未监测治疗效果的维持时间及病情的复燃与复发率。

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