张仲景“从表求治”思想探析

刘永刚

（陕西中医学院，陕西咸阳712046）

指导：常占杰

张仲景“从表求治”思想探析

刘永刚

（陕西中医学院，陕西咸阳712046）

指导：常占杰

张仲景在《伤寒论》、《金匮要略》中多处用到了发表的方法，主要体现在治疗黄疸病的麻黄连轺赤小豆汤，治疗肺热喘证的麻黄杏仁甘草石膏汤及治疗水气病的越婢汤、越婢加术汤、甘草麻黄汤、麻黄附子汤中，使用发表的方法宣透邪气，调和里气。温病学卫气营血辨证的治则即源于仲景这种“从表求治”的治疗思想。

黄疸 肺热喘证 水气病 从表求治 麻黄 温病治法 伤寒杂病论

张仲景《伤寒杂病论》被后世称为方书之祖，为中医学辨证论治的发展奠定了基础。历代医家与学者对仲景思想进行了大量研究，推动了中医学的发展。仲景在《伤寒论》黄疸病、肺热喘证及《金匮要略》水气病的治疗中，即便全无表证，也使用了发表的麻黄。通过发表之法泄除在里的邪气，从而调和里气的这种思想，称为“从表求治”，现将仲景从表求治的思想分析如下。

1 “从表求治”治疗黄疸

《伤寒论》第262条：“伤寒，瘀热在里，身必黄，麻黄连轺赤小豆汤主之。”本条阐明病机为“瘀热在里”，强调了里证的存在，以“伤寒”冠首，说明本病发生在外感病的初期，病位比较浅表，因外感之邪入里化热，热兼湿邪，湿热内蒸，故而身发黄。各注家一直认为本条文主证为“阳黄兼表”[1-3]，为何会有这样的认识，因为仲景麻黄连轺赤小豆汤中有发表的麻黄，以方测证，加之本病发生在外感病的初期，被想当然地理解成了“表证”，但本条原文并无表证的迹象。姜建国教授[4]指出本证并非阳黄兼表而属于里证，为湿热发黄偏表。

麻黄，《本经》曰其“主中风伤寒，头痛，温虐，发表出汗，去邪热气，止咳逆上气，除寒热”[5]。麻黄“发表出汗”，麻黄汤中用之，发汗解表，解散外束之寒邪，但麻黄连轺赤小豆汤中用麻黄并非用来解表出汗，而是通过“发表”，开鬼门，发散在里之水湿，启上闸。肺外合皮毛，通调水道，通过发表则肺气条达。《本经》所述麻黄“去邪热气”的作用，一可以使在里之热气外出，二可以通过发表而透气泄邪，从而使在里之瘀热从表而解。杏仁肃降肺气，赤小豆渗利湿邪，水道畅达，湿邪得去。

2 “从表求治”治疗肺热喘证

《伤寒论》63条：“发汗后，不可更行桂枝汤，汗出而喘，无大热者，可与麻黄杏仁甘草石膏汤。”本条发汗后表解，而肺热郁闭内盛，迫汗外泄，故汗出而身热。麻杏甘石汤方中麻黄四两，而太阳伤寒，寒邪郁闭，麻黄汤用麻黄三两，本方用四两，意在发散肺热邪气，使内郁之热通过“开窗透热”的方式透散于外。石膏辛凉内清郁热，与麻黄相配，宣清相合；杏仁引药入肺，利肺治喘。

3 “从表求治”治疗水气病

《金匮要略·水气病脉证并治》23条：“风水恶风，一身悉肿，脉浮不渴，续自汗出，无大热，越婢汤主之。”[6]155本病因风伤肌腠，水邪内停肌腠，气不化津，邪气内郁而化热，治疗之法以疏解表阳，宣通气机，内清郁热，用越婢汤治疗。方中麻黄辛温以宣通郁滞的表阳，通过疏通表里气机以达到透里热的目的；麻黄配生姜，发越阳气，宣散水湿[6]156[7]，使在里之水湿，通过玄府气化而出；石膏内清郁热；生姜、大枣、甘草崇土健中以利水。

若说23条“风水证”本身有表气郁滞，用麻黄以宣表通郁的话，那么25条“里水，越婢加术汤主之，甘草麻黄汤亦主之”[6]156，此条“里水”为皮里肌腠之水，纯无表证，仲景用了越婢加术汤、甘草麻黄汤治疗。关于“里水”本篇第5条“里水，一身面目黄肿，其脉沉，小便不利”[6]147，因水邪内盛，无泄出的通路，内郁而化热，故有“一身面目黄肿，小便不利”诸症。越婢加术汤方中用麻黄六两、白术四两，病虽偏向于里，但方中用六两麻黄以发表，发散水湿邪气，四两白术，健脾燥湿，崇土利水，企图将在里之水湿通过发表之法从外而解，同时配合白术燥湿健脾的作用，内消水邪。石膏六两以清内郁之热，生姜、大枣、甘草健胃和中、调和胃气。甘草麻黄汤方更具特色，用二两甘草调和中气，畅通三焦之气；重用四两麻黄以宣通表气，宣发卫阳，使在里之水邪通过表而得以宣散。另则，肺具有通调水道的功能，表气宣通，则肺气和畅，亦可通过小便得以泄出邪气，使邪气从表而出。

《金匮要略·水气病脉证并治》第26条“水之为病，其脉沉小，属少阴，浮者为风，无水虚胀者为气。水，发其汗即已。脉沉者宜麻黄附子汤，浮者宜杏子汤”[6]157。历来注家都认为本条之病为正水，因少阴阳气不足，水邪内盛，但仲景所倡导的治法是“发其汗即已”。麻黄附子汤仅麻黄与附子两味药，三两麻黄发越阳气，开表透邪，一枚炮附子温经助阳，温振少阴阳气，助其气化，从而祛除水邪。

《金匮要略·水气病脉证并治》水气病三法，皆用麻黄发表，宣通表阳之气来治疗水邪，通过“表”来泄邪，给邪气以出路，只是这里水气病虽为“里水”，但偏向于表，通过发表之法对机体的损伤最小，易于迅速祛除水邪，故这种思想亦可以称之为“从表求治”。

4 “从表求治”思想对温病卫气营血治法的影响

“卫气营血”是清代叶天士在《温热论》中提出的。叶天士认为“辨营卫气血虽与伤寒同，若论治法则与伤寒大异也”，关于治法则提出“在卫汗之可也，到气才可清气，入营犹可透热转气，入血就恐耗血动血，直须凉血散血”[8]167。卫分证的治疗以辛凉宣解之法，“汗”并非用辛温发汗之品，而是通过轻微发汗的方法，使卫分证的邪气达外。临床以凉解透汗而祛邪为关键，汗出而勿伤津液为尺度[9]。叶天士说：“其外合皮毛，故云在表，在表初用辛凉轻剂，夹风则加入薄荷、牛蒡之属，夹湿加芦根、滑石之流，或透风于热外，或渗湿于热下，不与热相搏，势必孤矣”[8]168。气分证的治疗则通过辛寒清解之药，甚者苦寒直折之品以清其内热，同时可以采用“开窗透热”的方法，若全然清解，反而会冰伏邪热之气，或因开泄过度而变生他症。暑温、湿温证者，可用清化湿热兼散表之法，如五叶芦根汤，既以芦根、藿香叶、佩兰叶等清化湿热，又以枇杷叶、薄荷叶、鲜荷叶等辛香之品轻清散表，宣化湿热之邪。故以轻清透达的思想，通过辛凉发表之法，使气分之热外达而清。营分证一般采用清营凉血的治法，还需透热转气，如清营汤，在犀角、生地等清营凉血的同时配伍银花、连翘辛凉轻清之品，使营分之热透达于气分而从外泄出。叶天士以“急急透斑为要”归结本条，突出地强调宣透气机的重要性。其他如气营两燔、气血两燔时，亦可配伍辛凉轻清之药透营分邪热从外而解。笔者认为这种治疗思想源于仲景《伤寒论》、《金匮要略》中体现的“从表求治”的思想，气分、营分、血分之邪均可以透达于外而解。

5 结语

从表求治是仲景通过“发表”来宣透邪气、调和里气的治疗思路。“表”是邪气外出的通道，发表是一种途径，一种手段，故凡病在里趋向于表的均可以参考从表求治的思想，使邪气从表透达于外，内外兼消。再者，发表之法有助于调和里气，使内外气机调达，抗御病邪。温病学卫气营血的治法一定程度源于此思想。

[1] 王琦.伤寒论研究.广州：广东高等教育出版社，1988：310

[2] 李培生.伤寒论讲义.长沙：湖南科学技术出版社，1986：183

[3] 柯雪凡.伤寒论选读.北京：中国中医药出版社，2001：243

[4] 姜建国.伤寒论讲义.上海：上海科学技术出版社，2007：170

[5] 马继兴.神农本草经辑注.北京：人民卫生出版社，2013：147

[6] 刘渡舟，宋宝刚，庞鹏.金匮要略诠解.天津：天津科学技术出版社，1984

[7] 张家礼.金匮要略选读.北京：中国中医药出版社，1999：312

[8] 林培政.温病学.2版.北京：中国中医药出版社，2012

[9] 李俊滔，杨宇华.浅谈汗法在温病中的运用.新中医，2013，45（1）：178

R222.2 文献标识码 A 文章编号 1672-397X（2015）04-0008-02

刘永刚（1987-），男，硕士研究生，研究方向：乙型肝炎的临床与实验研究。1667526652@qq. com

2014-11-28

吴 宁