颈部刀刺伤致失血性休克损伤程度鉴定1例

王亚辉，程亦斌，朱广友

（司法部司法鉴定科学技术研究所上海市法医学重点实验室，上海200063）

1 案例

1.1 简要案情

某年9月11日21：30许，郑某被他人持刀砍伤颈部左侧。伤后急送医院就诊，诊断为“颈部血管、神经断裂，失血性休克等”。急诊行“颈部断裂血管结扎止血术+颈部左侧伤口清创术”等治疗，于9月26日出院。

1.2 病史摘要

郑某，男，29岁，9月11日21：30许，因纠纷被他人持刀砍伤颈部左侧。伤后20min被送往某市人民医院急诊科抢救。查体：神志谵妄，无头晕出冷汗，无呼吸困难，无恶心呕吐。R 30~40次/min，血压测不出，脉搏细速，呈失血性休克表现。双侧瞳孔等大等圆，直径0.3cm，对光反射（+）。颈部由衣物包扎，颈部左侧隐约见伤口，皮肤裂创长7~10 cm，伤口深达颈椎，有大量鲜血喷出，无法探查创口。初步诊断：颈部刀砍伤，颈部血管、神经断裂，失血性休克。予棉垫压迫伤口，行右股静脉置管补液，送入手术室。

9月11日22：25入手术室。查体：T 37℃，P 120次/min，R 21次/min，BP 6.67/4.00kPa（50/30mmHg），大剂量升压药维持中。双侧瞳孔等大等圆，直径0.25cm，对光反射（+）。于22：55行“颈部断裂血管结扎止血术+颈部左侧伤口清创术”，术中见颈部左侧皮肤裂口约7 cm，伤口深达颈椎，部分颈阔肌、部分胸锁乳突肌、斜角肌及斜方肌断裂，颈外静脉及各上述断裂肌层血管断裂、颈部左侧浅层神经断裂。术中继续使用大剂量升压药，血压基本维持在12.00~13.33/6.00~7.33 kPa（90~100/45~55 mmHg）。期间心脏曾停止搏动两次，行心肺复苏后心搏恢复。临床估计患者手术前、后总出血量3 500 mL，术前及术中共输红细胞悬液1500mL，血浆600mL。9月12日00：30术毕带管进入ICU监护。

9月12日至9月25日患者住院期间，神志清，共输注红细胞悬液300 mL及血浆300 mL补充血容量，血压恢复正常，尿量增加，拔除气管插管后自主呼吸。血常规检验结果示红细胞计数、血红蛋白含量、红细胞压积均低于正常值。出院时患者颈部酸痛不适伴头痛，面色略苍白，颈部伤口干洁。

1.3 鉴定意见

被鉴定人郑某被他人持刀砍伤，致失血性休克（中度以上）等，已构成重伤。

2 讨论

休克是指机体由于各种严重致病因素引起的急性有效循环血量不足导致的以神经-体液因子失调与急性循环障碍为临床特征的临床综合征。主要致病因素包括大出血、创伤、中毒、烧伤、窒息、感染、过敏及心脏泵功能衰竭等。临床上，休克主要根据病因学进行分类，包括低血容量性休克、心源性休克、感染性休克、过敏性休克以及神经源性休克等，其中低血容量性休克包括失血性休克、烧伤性休克、创伤性休克。《人体损伤程度鉴定标准》（以下简称“新标准”）[1]中“各种损伤引起的休克”是指由于机体受到各类损伤，包括物理性、化学性及生物性等因素引起的，达到新标准休克中度者，鉴定为重伤二级，达到轻度者，鉴定为轻伤二级。

本案中，被鉴定人郑某被他人持刀砍伤，据外伤当日急诊病历记载，其受伤当时即有失血性休克的临床表现，临床诊断为“颈部血管、神经断裂，失血性休克等”。入院后半小时，在大剂量升压药维持下，BP 6.67/4.00 kPa（50/30 mmHg），P 120次/min，急诊行“颈部断裂血管结扎止血术+颈部左侧伤口清创术”，术中见颈部多处肌群、血管及神经断裂，临床估计手术前、后总出血量为3 500 mL。据临床病历记载，其“术前、术中及术后共输红细胞悬液1 800 mL、血浆900mL”。经抗休克治疗约4h后血压恢复正常，经抗休克、补液治疗10日后，临床实验室辅助检查结果提示其红细胞计数、血红蛋白及红细胞压积均持续低于正常参考值范围。综上分析，被鉴定人郑某本次外伤后存在大量出血致失血性休克（中度）的病理基础并出现了相应临床表现，如不经积极抢救治疗可危及生命。依照《人体损伤程度鉴定标准》第5.12.2d条等条款之规定，郑某本次损伤致失血性休克（中度）等，已构成重伤二级。

《人体轻伤鉴定标准（试行）》（以下简称“轻伤标准”）第四十九条规定“各种损伤出血出现休克前期症状体征的”鉴定为轻伤，《人体重伤鉴定标准》（以下简称“重伤标准”，轻伤标准和重伤标准合称“旧标准”）第八十七条规定“损伤引起创伤性休克、失血性休克或者感染性休克”鉴定为重伤。事实上，轻伤标准[2]中“休克前期症状体征”指的就是休克代偿期（轻度）临床表现，可表现为神志清楚，口渴，皮肤黏膜开始苍白，皮温发凉，脉搏低于100次/min，收缩压尚正常或稍升高，舒张压升高，脉压差缩小，周围循环正常以及尿量尚正常等，估计失血量尚未达到全身血容量的20%（800mL以下）。重伤标准[2-3]中“失血性休克”指的是休克程度达到抑制期，即出现了休克失代偿期（中、重度）临床表现，如神志尚清楚至神志淡漠甚至意识障碍，口渴明显，皮肤黏膜苍白至肢端青紫，四肢发冷、以肢端明显，脉搏细速、微弱，频率大于100次/min，收缩压低于12.00kPa（90mmHg）至测不出，脉压差进一步缩小，周围浅表静脉塌陷，毛细血管充盈迟缓以及少尿甚至无尿等表现，估计失血量超过全身血容量的20%（800mL以上）。

新标准中的“各种损伤引起中度休克和轻度休克”分别鉴定为重伤二级和轻伤二级。由此可见，新、旧标准关于“损伤引起休克”的损伤程度鉴定在内容表述上有所变动，但在休克程度（分期）与所对应的伤情方面，两个标准完全保持一致。重伤标准中的休克抑制期（失代偿期）等同于新标准中度以上休克，轻伤标准中的休克前期（代偿期）相当于新标准中的轻度休克。与轻、重伤标准略有差异的是，新标准中休克分度重点强调的是血压（收缩压）、脉搏以及全身状况，将各种损伤引起的休克分为轻度、中度、重度以及垂危。但在实践检案中，每一位伤者损伤后出现休克的临床表现不同，且伤者在损伤后短时间内亦可出现休克不同分度的临床表现。如其收缩压接近或略低于12.00kPa（90mmHg），但脉搏和全身状况尚未达到中度休克的临床表现，此时又该如何判断休克的分度？因此，在鉴定过程中，不能简单地仅依赖附录B.8.7条去判断休克分度。鉴定人需掌握较为详尽的病历资料，根据委托人送鉴的病历资料综合、分析判断。

笔者认为，关于新标准涉及的“各种损伤引起休克”的损伤程度鉴定，宜掌握以下鉴定原则：（1）牢牢把握新标准中重伤及轻伤的定义及划分原则。一般来说，中度以上的失血性休克可对人体造成重大伤害，若不及时抢救，可危及生命；轻度失血性休克通常可对人体造成中度损害，不至于危及生命，经积极对症治疗后生命体征较快趋于平稳。（2）认真分析原发损伤，判断是否具备引起休克的损伤基础。失血性休克的发生一般系大血管破裂或者肝、脾等重要器官破裂出血，一般失血量达全身血容量20%以上时，可出现失血性休克的临床表现，且需积极抢救治疗，否则极有可能危及生命。（3）根据收缩压、脉搏及全身状况等临床表现对失血性休克进行分度。当上述三项指标处于同一分度，一般不难判断休克程度；若休克各项表现分度不等，则需综合原发损伤以及病历记载伤者的神志、口渴程度、皮肤黏膜色泽、血常规检查结果（如红细胞计数、血红蛋白量以及红细胞压积等）、输血输液量、周围循环以及尿量等，综合判断休克程度。（4）根据临床治疗情况判断患者休克的恢复程度。一般说来，临床干预前、后数小时至数天内休克患者的各项生命体征及指标变化情况尤为重要，如经升压药、扩血管药、输血及补液后，患者收缩压、脉搏、全身状况及尿量等变化情况。另外，肱动脉收缩压下降至12.00 kPa（90 mmHg）以下时，是休克的直接指标，但不能仅以一次血压的测量结果为准。对于基础血压偏低的个体而言，尤其是女性，损伤后收缩压虽然低于12.00kPa（90mmHg），但并无休克表现，不能认为存在休克。对于高血压患者而言，当收缩压下降25%以上，并有早期休克表现时，可以认为存在休克[4]。

[1]司法部司法鉴定管理局.《人体损伤程度鉴定标准》适用指南[M].北京：法律出版社，2013：69-70，151.

[2]夏文涛，廖毅，朱广友，等.《人体损伤程度鉴定标准》理解与适用——颈部损伤[J].法医学杂志，2014，30（5）：375-377，381.

[3]陈佩璋.人体重伤鉴定标准释义[M].北京：中国检察出版社，1991：75-76.

[4]吴军，夏文涛.人体损伤程度司法鉴定指南[M].北京：中国检察出版社，2005：133-134.