全凭静脉麻醉与吸入麻醉对老年患者术后认知功能影响的比较

李彬

老年患者常于急诊手术或大手术后出现术后认知 功 能 障 碍（Post Operative Cognitive Dysfunction，POCD），表现为记忆缺损、认知能力异常、社会和人格整合能力改变等，甚至发生痴呆，为术后中枢神经系统的并发症之一[1-2]。POCD的发生与手术创伤、体外心肺转流、局部缺氧等有关，POCD影响患者的自理能力和生命质量，增加患者病死率和并发症的发生率，增加患者家庭和社会的经济负担[3-4]。而手术麻醉可能对患者的POCD的发生有一定的联系，中枢神经系统的功能可能受残留的麻药影响而降低[5]。本研究通过对比全凭静脉麻醉与吸入麻醉两种麻醉方式对老年患者术后认知功能影响，为临床上降低老年患者POCD提供研究依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2012年8月-2014年8月于本院行肠、胃等腹部手术的老年患者100例，年龄64~85岁，其中男59例，女41例。排除长期服用大量抗抑郁药或镇静药；患有精神、神经系统疾病；有药物依赖史或酗酒史；术前MMSE（简易智力状态量表）测试无法沟通、不依从或MMSE评分<24分；术后不能完成随访的患者。所有患者ASA（美国麻醉医师学会）分级为Ⅰ~Ⅲ级，患者或家属均签署知情同意书。将患者随机分成全凭静脉组和吸入组，每组各50例患者。两组患者的性别、年龄、体重、ASA分级在全凭静脉组与吸入组间差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性，见表1。

表1 两组患者一般资料比较

1.2 研究方法

1.2.1 术前准备 两组患者均开放外周静脉，均滴注乳酸钠林格液0.2 mL/（kg·min）。严密监测患者的血压、心电图、脉搏、心率、BIS值和血氧饱和度等。给予患者3 min面罩吸氧，静脉注射1~2 mg/kg丙泊酚、0.04 mg/kg咪达唑化、0.1 mg/kg维库溴铵、2 μg/kg芬太尼，患者睫毛反射消失和肌肉松弛后气管插管，呼吸机供氧。

1.2.2 麻醉方法 对照组患者麻醉方法采用持续吸入50%N2O和七氟烷，全凭静脉组麻醉采用持续推注0.05~0.2 μg/（kg·min）瑞芬太尼和 3~6 mg/（kg·h）丙泊酚。两组患者术中肌肉松弛采用维库溴铵维持。

1.3 评价指标 包括患者的性别、年龄、体重、ASA分级、苏醒时间、导管拔除时间；术前术后60 min、术后180 min、术后360 min、术后1 d的MMSE评分。

1.4 统计学处理 使用SPSS 19.0统计软件进行分析，计量资料采用（±s）表示，比较采用t检验，计数资料采用 字2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者苏醒时间与导管拔除时间比较 与吸入组相比，全凭静脉组患者术后苏醒时间、导管拔除时间较短，差异有统计学意义（P<0.05），见表2。

表2 两组患者苏醒时间与导管拔除时间比较（x-±s） min

2.2 两组患者手术前后不同时间点MMSE评分比较与术前相比，全凭静脉组患者术后60 min MMSE评分较低，吸入组患者术后60、180、360 min MMSE评分较低，差异有统计学意义（P<0.05）；与吸入组相比，全凭静脉组患者术后60、180、360 min MMSE评分较高，差异有统计学意义（P<0.05）；MMSE评分在全凭静脉组与吸入组患者术前、术后1 d差异无统计学意义（P>0.05）。见表3。

表3 两组患者手术前后不同时间点MMSE评分比较（x-±s） 分

3 讨论

现临床上对POCD的发生机制尚未明确，有学者表明可能与手术麻醉药物有关[6]。老年患者身体素质总体下降，各器官功能降低，肝肾对麻醉药物的分解排泄能力降低，使老年患者对麻醉药物的敏感性增加，中枢神经系统容易受残余的麻醉药物影响而功能降低，导致患者术后苏醒延迟或呼吸状态不佳[7-8]。因此，选择合适的麻醉药物和麻醉方式有利于降低患者POCD的发生，提高患者的手术疗效，改善患者的预后。本研究，通过探究全凭静脉麻醉与吸入麻醉两种麻醉方式对老年患者术后认知功能影响，发现全凭静脉麻醉患者术后认知功能恢复优于吸入麻醉患者。

3.1 全凭静脉组患者术后苏醒时间、导管拔除时间较短 本研究发现，与吸入组相比，全凭静脉组患者术后苏醒时间、导管拔除时间较短。静脉麻醉简便、安全、操作性强，在临床上的应用越来越广泛[9]。全凭静脉麻醉缩短了患者苏醒时间，降低呼吸抑制的发生[10]。瑞芬太尼为短效阿片类镇痛药物，血液中或组织中的非特异性酯酶能够快速水解其酯键，因此，瑞芬太尼的代谢快，在体内无蓄积或蓄积较少，作用时间短，患者术后中枢神经系统功能恢复较快[11]。瑞芬太尼和丙泊酚联合麻醉时可减少丙泊酚的用量，适合老年患者使用，降低患者术后苏醒延迟的发生。

3.2 全凭静脉组患者术后MMSE分值恢复较快 本研究结果表明，与术前相比，全凭静脉组患者术后60 min MMSE评分较低，吸入组患者术后60、180、360 min MMSE评分较低；与吸入组相比，全凭静脉组患者术后60、180、360 min MMSE评分较高；而MMSE评分在全凭静脉组与吸入组患者术前、术后1 d差异无统计学意义（P>0.05）。说明全凭静脉麻醉患者术后MMSE的恢复较吸入麻醉快，并且术后恢复效果优于吸入麻醉的患者。以往研究表明，POCD发生的重要因素为中枢胆碱能系统退行性变，而手术所使用的全身麻醉药物尤其是吸入类麻醉药物对中枢胆碱能系统起抑制作用[12-13]。由于老年患者的中枢胆碱能系统功能衰退，当进行全身麻醉时，尤其使用吸入麻醉时，容易发生POCD[14]。另外，有研究表明，吸入麻醉类药物对患者记忆力等认知能力的负面影响较大，并且能够促进神经细胞的死亡[15]。因此，使用全凭静脉麻醉有利于保护老年患者术后的认知功能。

综上所述，全凭静脉麻醉能够缩短患者术后苏醒时间和导管拔除时间，并且术后患者MMSE分值恢复快，全凭静脉麻醉有利于降低老年患者POCD的发生率，更好地保护了患者术后的认知功能，有利于提高患者的生命质量，改善患者的预后，可广泛应用于临床。

[1]李国肖，卢跃.靶控输注全凭静脉麻醉对老年患者术后认知功能的影响[J].中华全科医学，2013，11（1）：8-10.

[2] Evered L，Scott D A，Silbert B，et al.Postoperative cognitive dysfunction is independent of type of surgery and anesthetic[J].Anesthesia & Analgesia，2011，112（5）：1179-1185.

[3]吕金英，周海燕.不同麻醉方法对老年患者术后认知功能障碍的影响[J].中国老年学杂志，2011，31（4）：677-679.

[4] Papathanakos G， Pouagare M， Tzimas P，et al.The impact of ondansetron on postoperative cognitive function in elderly patients undergoing surgery under general anaesthesia due to femoral fracture‐preliminary data： 1AP9‐6[J].European Journal of Anaesthesiology （EJA），2012，29（1）：29.

[5] Le Freche H， Brouillette J， Fernandez-Gomez F J，et al.Tau phosphorylation and sevoflurane anesthesia： an association to postoperative cognitive impairment[J].Anesthesiology，2012，116（4）：779-787.

[6]陈易，魏昌伟，俞一瑾，等.全麻患者麻醉恢复期躁动与术后认知功能障碍的关系[J].中华麻醉学杂志，2013，33（1）：27-28.

[7] Van Harten A E， Scheeren T W L， Absalom A R. A review of postoperative cognitive dysfunction and neuroinflammation associated with cardiac surgery and anaesthesia[J].Anaesthesia，2012，67（3）：280-293.

[8] Jildenstål P K， Hallen J L， Rawal N，et al.Effect of auditory evoked potential-guided anaesthesia on consumption of anaesthetics and early postoperative cognitive dysfunction： a randomised controlled trial[J].European Journal of Anaesthesiology （EJA），2011，28（3）：213-219.

[9]赵江.瑞芬太尼与芬太尼对老年人全身麻醉术后认知功能的影响[J].中国老年学杂志，2012，31（23）：4696-4697.

[10]夏燕飞，黄浩，周嘉莉，等.全身麻醉和硬膜外麻醉对老年骨科患者术后短期认知功能的影响[J].中华老年医学杂志，2012，31（2）：144-146.

[11] Schoen J， Husemann L，Tiemeyer C，et al.Cognitive function after sevoflurane-vs propofol-based anaesthesia for on-pump cardiac surgery： a randomized controlled trial[J].British journal of anaesthesia，2011，106（6）：840-850.

[12] Zhang B， Tian M， Zhen Y，et al.The effects of isoflurane and desflurane on cognitive function in humans[J].Anesthesia and analgesia，2012，114（2）：410.

[13]全承炫，杨小宇，陈明华，等.右美托咪啶对老年患者术后认知功能和围术期单核细胞Toll样受体2和Toll样受体4表达的影响[J].中华麻醉学杂志，2013，31（11）：1331-1334.

[14] Monk T G， Price C C.Postoperative cognitive disorders[J].Current opinion in critical care，2011，17（4）：32-34.

[15] An J， Fang Q， Huang C，et al.Deeper total intravenous anesthesia reduced the incidence of early postoperative cognitive dysfunction after microvascular decompression for facial spasm[J].Journal of neurosurgical anesthesiology，2011，23（1）：12-17.