新型城镇化背景下河南省乡镇卫生院综合服务能力评价及分析

吴 辉，丁 宇，石如玲

2006年河南省发布了《河南省人民政府关于加快推进城乡一体化试点工作的指导意见》，此后新型城镇化工作在全省范围内逐步展开。卫生事业的发展与社会发展息息相关，2007年以来河南省已经完成所有乡镇卫生院的改造，逐步实现了乡村卫生服务管理一体化建设，各地市也加快了标准化中心乡镇卫生院的建设。2011年以来，河南省在全省范围逐步推广了由政府购买基本公共卫生服务的新做法。本研究通过比较城乡一体化试点区和非试点区的乡镇卫生院机构设置、资源配置、基本医疗卫生服务和基本公共卫生服务等工作的开展情况，分析二者的卫生服务能力差异，探讨其在建设过程中可能存在的问题，为提高乡镇卫生院综合服务能力提供建议。

1 对象与方法

1．1 调查对象 河南省的乡镇卫生院分为城乡一体化试点区和非试点区。在试点区采用随机抽样法抽取新郑和济源2个市，按典型抽样法抽取乡镇卫生院12家;在非试点区采用随机抽样法抽取安阳和南阳2个市，采用典型抽样法抽取乡镇卫生院40家。典型抽样法遵循经济发展水平较高、交通便利及服务人口较多的原则。以各乡镇卫生院业务负责人为问卷调查对象。业务负责人均在其卫生服务系统有5年以上工作经验，且对乡镇卫生院的发展现状、业务开展情况及国家政策有较深入了解。

1．2 调查方法 对乡镇卫生院业务负责人进行自制问卷调查，问卷内容包括:所在卫生院的一般状况、机构设置、卫生人力资源、医疗设备、收支现状、服务效率及基本公共卫生服务开展状况等。共发放问卷56份，回收56份，因填写内容逻辑错误、内容不完整等原因剔除4份，最终确定有效问卷数52份，问卷有效回收率为92．9%。

1．3 服务能力评价指标 根据钟爽［1］的研究，将乡镇卫生院服务功能归纳为基本医疗服务和基本公共卫生服务两大类。参照李洪举［2］的研究，卫生院服务能力的评价指标选择了服务范围指标 (服务人口、服务半径)、硬件及设备指标 (业务用房面积、基本设备配置率、科室数量)、病床服务效率指标 (病床、病床周转次数、病床使用率)、服务人员指标 (卫生技术人员数量、卫生技术人员构成、每千人卫生技术人员)、医院服务量指标 (门诊年平均诊疗人次数、住院年平均诊疗人次数、出院者平均住院日)、卫生费用指标 (门诊次均费用、住院次均费用、药品所占比例、住院日均费用)及基本公共卫生服务项目开展率等。

1．4 统计学方法 采用Epidata 3．1软件建立数据库，采用SPSS 18．0统计软件对数据进行分析。本研究数据呈偏态分布，计量资料以〔M(Q)〕表示，采用统计描述和非参数检验方法Mann-Whitney U检验进行分析;计数资料以率表示，采用χ2检验和Fisher精确概率法进行分析。以P＜0．05为差异有统计学意义。

2 结果

2．1 乡镇卫生院卫生资源现状

2．1．1 试点区和非试点区乡镇卫生院的一般情况 试点区和非试点区乡镇卫生院的业务用房面积均达到了《医疗机构基本标准 (试行)》［3］中要求的最低建筑面积300 m2。平均服务人口和平均服务半径比较，差异无统计学意义 (P＞0．05);试点区和非试点区乡镇卫生院的平均病床数、平均业务用房面积及每千人卫生技术人员数比较，差异有统计学意义 (P＜0．05，见表1)。

表1 试点区和非试点区乡镇卫生院的一般情况比较〔M(Q)〕Table 1 Comparison of general condition of rural health centers between pilot and non-pilot areas

2．1．2 试点区和非试点区乡镇卫生院的卫生技术人员情况 试点区和非试点区乡镇卫生院的医护比分别为1∶0．83和1∶0．76。试点区和非试点区乡镇卫生院卫生技术人员的性别和职称构成比较，差异无统计学意义 (P＞0．05);学历和专业构成比较，差异有统计学意义(P ＜0．05，见表2)。

2．1．3 试点区和非试点区乡镇卫生院的临床科室开设情况 试点区和非试点区乡镇卫生院各临床科室开设情况比较，差别无统计学意义 (P＞0．05，见表3)。在其他特色科室开设方面，试点区开设有五官科、口腔科、皮肤科及肛肠科等科室，有1家卫生院开设有精神病科;非试点区开设有皮肤科、五官科、中西医结合科及推拿科等科室。

2．1．4 试点区和非试点区乡镇卫生院医疗设备配置情况 试点区和非试点区乡镇卫生院均配备有急救包、体重计、观片灯及诊断床。试点区和非试点区乡镇卫生院的心电图机配置率比较，差异有统计学意义 (P＜0．05);其余设备配置率比较，差异均无统计学意义(P ＞0．05，见表4)。

表2 试点区和非试点区乡镇卫生院卫生技术人员的一般情况比较〔n(%)〕Table 2 Comparison of general condition of health workers in rural health centers between pilot and non-pilot areas

表3 试点区和非试点区乡镇卫生院临床科室开设情况比较〔n(%)〕Table3 Comparison of condition of clinical departments of rural health centers between pilot and non-pilot areas

表4 试点区和非试点区乡镇卫生院部分医疗设备配置情况比较〔n(%)〕Table 4 Comparison of condition of a part ofmedical equipments of rural health centers between pilot and non-pilot areas

2．2 试点区和非试点区乡镇卫生院基本医疗服务情况

2．2．1 试点区和非试点区乡镇卫生院服务量和服务效率 试点区和非试点区乡镇卫生院年平均诊疗人次数、病床周转次数、病床使用率及出院者平均住院日比较，差异均有统计学意义 (P＜0．05，见表5)。

2．2．2 试点区和非试点区乡镇卫生院卫生费用情况

试点区和非试点区乡镇卫生院门诊次均费用和住院次均费用比较，差异有统计学意义 (P＜0．05);试点区和非试点区乡镇卫生院门诊费用药品所占比例、住院费用药品所占比例及住院日均费用比较，差异无统计学意义(P ＞0．05，见表6)。

2．3 试点区和非试点区乡镇卫生院基本公共卫生服务开展情况 参照《国家基本公共卫生服务规范 (2011年版)》［4］和《河南省2012年度基本公共卫生服务项目绩效考核内容及标准》［5］，对乡镇卫生院基本公共卫生服务开展情况进行分析。结果显示，所有卫生院均开展的卫生服务项目有:提供健康教育宣传资料、开设健康教育宣传栏、开展公众健康咨询服务、开展个体化的健康咨询服务、传染病和突发公共卫生事件登记和管理等、学校卫生服务、非法行医和非法采供血信息报告。所有卫生院均未开展的卫生服务项目有:食品安全信息报告、职业卫生咨询指导及社区饮用水卫生安全巡查。试点区和非试点区乡镇卫生院其他卫生服务项目开展率比较，差异无统计学意义 (P＞0．05，见表7)。

表5 试点区和非试点区乡镇卫生院服务量和服务效率比较Table 5 Comparison of service volume and efficiency of rural health centers between pilot and non-pilot areas

表6 试点区和非试点区乡镇卫生院卫生费用情况比较Table 6 Comparison of expenses of rural health centers between pilot and non-pilot areas

表7 试点区和非试点区乡镇卫生院基本公共卫生服务开展情况比较〔n(%)〕Table 7 Comparison of condition of public health service programs of rural health centers between pilot and non-pilot areas

3 讨论

2006年以来，河南省加快了推进城乡一体化试点工作的进程，卫生事业是其中的重要组成部分。试点区经济发展较快、工业比重较大、财政保障能力较强、城镇化水平较高，卫生人力资源和卫生费用资源较充足，城市医疗卫生资源对农村的影响较大。本研究分析了试点区和非试点区乡镇卫生院的机构设置、资源配置、基本医疗卫生服务及基本公共卫生服务开展情况，探讨河南省乡镇卫生院在发展过程中可能存在的问题，并提出解决方案。

社会经济发展和居民的卫生服务需求是乡镇卫生院生存与发展的外在环境。外在环境的压力和诉求要求政府重视基础建设和高技术手段，也要求医疗机构加强医疗队伍建设、注重医疗服务质量、提高农村医护人员素质。本研究结果显示，试点区和非试点区乡镇卫生院除心电图机外其他基本医疗设备配置率差异无统计学意义。提示政府对试点区和非试点区乡镇卫生院的设备投入都比较大，范文超等［6］对安徽省乡镇卫生院的设备配置进行研究后，也得到了类似的观点。与以往研究结果相同，本研究中试点区和非试点区乡镇卫生院的基本医疗服务量和服务效率有差异，说明即使设备配置水平相似，乡镇卫生院的服务能力仍存在差别［7-8］，设备配置率的提高对乡镇卫生院服务能力的提升作用有限［9］。基础设备的配置可能已经不再是制约乡镇卫生院服务能力的主要掣肘，卫生技术人员服务能力的欠缺可能是医疗设施与设备利用率低下的主要原因［10］。

卫生技术人员是乡镇卫生院生存和发展的内在环境。内在环境的改善对目前乡镇卫生院服务能力的提升起决定作用。缺少高技术水平医技人员、高素养全科医生及能够提供方便、快捷、廉价、有效医疗服务的卫生人员，而期望提高乡镇卫生院服务能力是不可能的。本研究中，试点区和非试点区乡镇卫生院的卫生技术人员在学历和专业构成上有差异，河南省乡镇卫生院卫生技术人员的学历以中专和高中为主，职称以初级职称为主，这与笔者以前的研究结论一致［11］，但本科以上学历卫生技术人员的构成比有所下降，也低于赵琦等［12］和林振平等［13］的研究。提示河南省乡镇卫生院存在医疗卫生队伍建设不稳定，缺乏高学历、高职称人才的问题。基层留不住高学历人才，这与我国对农村医疗卫生人员“下得去、留得住、用得上”的建设目标不符。(1)重视农村社区卫生技术人员的培训工作，按新医改的要求由上级医疗机构下派卫生指导员到基层进行现场指导;(2)重视乡村医生的规范化培训，实现乡村医生向全科医生的转变，在实际工作中逐步建立健全全科医生规范化培训制度，培养一批医术高明、医德高尚的全科医师骨干力量，为农村社区卫生服务事业注入新的活力;(3)应具有“待遇留人、感情留人、事业留人”的基本思想，通过解决编制、改革职称评价体系及改善基层医生福利待遇等方法来留住人才［8］。

试点区和非试点区乡镇卫生院的全科医学科、内科、外科及妇产科开设状况较好，而急诊科开设比例相对较低。试点区开设情况优于非试点区。另外，除开设国家规定的6类科室外，各乡镇卫生院还根据各地区需求增设了中医科、五官科及理疗科等特色科室。从调查结果来看，试点区的乡镇卫生院更有能力开展多种特色科室，提示政府的重视程度影响到特色科室的开设和服务能力，这与以往的研究基本吻合［14-15］。

试点区乡镇卫生院的次均诊疗费用高于非试点区，但是低于全国平均水平，也低于东部地区乡镇卫生院和城市社区卫生服务中心［16］。同于刘沛等［17］的研究结果，河南省乡镇卫生院的次均门诊费用低于100元。可能是因为基本药物制度的实施，杨春娥等［18］的研究也支持这一观点。但孙强等［19］对该现象做了进一步分析后，发现基本药物制度实施后乡镇卫生院的就诊数也下降了，而同期的二级医疗机构农村患者数却上升。提示在以后的工作中，应实施配套政策以保障乡镇卫生院医护人员的工作积极性。

基本医疗服务和公共卫生服务均以维护居民健康为宗旨，是初级卫生保健的重要内容。陈律等［20］对湖南省浏阳市乡镇卫生院的卫生服务现状做了调查，发现公共卫生服务弱化主要反映在预防保健服务人员配备不足上。于贞杰等［21］对山东3个县的9个乡镇卫生院进行了公共卫生服务能力分析，认为公共卫生服务投入不足，缺少公共卫生绩效评价标准。宋爱芹等［22］以山东省的80家乡镇卫生院为研究对象，发现乡镇卫生院的预防保健项目开展率＞90%，中心乡镇卫生院与一般乡镇卫生院在公共卫生服务能力上旗鼓相当。本研究的结论与宋爱芹等［22］的研究结论相近，但基本公共卫生服务的开展效果不能直接下结论，还需进一步研究。

虽然目前基层医疗机构缺乏基本公共卫生服务能力，但应该清醒地认识到乡镇卫生院的职责。在新型城镇化的过程中，既要重视基本公共卫生服务，也要重视基本医疗卫生服务。乡镇卫生院不能简单地改制成社区卫生服务中心，应以“大卫生基本思想”为出发点，坚持防治结合的基本原则，平衡发展基本医疗服务和基本公共卫生服务，建立全科医生团队，合理配置资源，以整合的策略促进基本医疗和公共卫生的专业化发展和深层次融合。

［1］钟爽．我国农村乡镇卫生院基本卫生服务功能开展现状及影响因素研究 ［D］．济南:山东大学，2010．

［2］李洪举．农村社区卫生服务能力评价研究——以河北省为例［D］．石家庄:河北经贸大学，2010．

［3］中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会．关于下发《医疗机构基本标准 (试行)》的通知 ［EB/OL］． (1994-09-02)［2014 -04 -08］ ．http://www．moh．gov．cn/mohzcfgs/pgz/200804/18713．shtml．

［4］卫生部．国家基本公共卫生服务规范 (2011年版) ［EB/OL］．(2011-04-25) ［2014-04-08］ ．http://www．gov．cn/zwgk/2011-05/24/content_1870181．htm．

［5］河南省卫生厅，财政厅．河南省2012年度基本公共卫生服务项目绩效考核内容及标准［EB/OL］．(2012-07-10)［2014-04-08 ］ ．http://www．xxswsj．com/newsinfo - 1．php?id =784＆classid=11．

［6］范文超，沈定华．新型农村合作医疗背景下安徽省乡镇卫生院服务能力分析［J］．安徽医学，2013，34(4):497-499．

［7］ Li CY，Tao HL，Liu J，et al．Surveying the capability of health services of township health centers in minority areas of Western China［J］．Chinese Health Service Management，2013，30(6):440-479．(in Chinese)李春燕，陶菡霖，刘瑾，等．西部少数民族地区乡镇卫生院卫生服务能力调查 ［J］．中国卫生事业管理，2013，30(6):440-479．

［8］ Huang MJ，Ruan SW，Zhang B．Analysis of current situation of township hospitals in Fujian Province and relative countermeasures［J］．Health Economics Research，2009，26(8):42-44．(in Chinese)黄梅娟，阮诗玮，张兵．福建省乡镇卫生院现状分析及对策研究［J］．卫生经济研究，2009，26(8):42-44．

［9］ Shi YY，Dai T，Chen Y，et al．Analysis of influencing factors of health service capacity of township hospitals in Anhui［J］．Medicine and Society，2013，26(6):43-47．(in Chinese)史园园，代涛，陈瑶，等．安徽省乡镇卫生院服务能力影响因素研究［J］．医学与社会，2013，26(6):43-47．

［10］王旭辉，薛花，董华群，等．贵州省乡镇卫生院设施设备与卫生人力资源现状分析 ［J］．中国公共卫生管理，2011，27(2):117-120．

［11］ Wu H，Gui LH，Zhang HX．Status of healthcare human resources of basicmedical organizations in henan province against the background of urban-rural integration ［J］．Chinese General Practice，2013，16(12):4310-4313．(in Chinese)吴辉，桂立辉，张合喜．城乡一体化背景下的河南省基层医疗机构卫生人力现况调查研究［J］．中国全科医学，2013，16(12):4310-4313．

［12］ Zhao Q，Zhao GM，Xie Y，et al．Study on current status and strategy in rural township health center in China［J］．Chinese Health Resources，2009，12(2):88-90．(in Chinese)赵琦，赵根明，谢昀，等．我国部分地区乡镇卫生院现状与对策研究 ［J］．中国卫生资源，2009，12(2):88-90．

［13］林振平，陈志，钱东福，等．乡镇卫生院服务能力建设的实证分析——以江苏省连云港市为例［J］．南京医科大学学报:社会科学版，2011，12(2):110-114．

［14］ Gao X，Liu XW，Chen WM，et al．Investigation on health service ability of township health centers′clinical departments in seven counties of hubei province［J］．Military Medical Journal of South China，2012，26(5):505-508．(in Chinese)高贤，刘秀卫，陈文敏，等．湖北省7市 (县)乡镇卫生院卫生服务能力调查 ［J］．华南国防医学杂志，2012，26(5):505-508．

［15］ Yang J，Lyu ZF，Wang XY，et al．Comparative study on the construction of rural health care personnel in township hospital centers in China before and after the new medical system reform policy ［J］．Chinese General Practice，2014，17(16):1875．(in Chinese)杨佳，吕兆丰，王晓燕，等．新医改政策实施前后我国乡镇卫生院卫生人才队伍建设比较研究 ［J］．中国全科医学，2014，17(16):1875．

［16］ 卫生部统计信息中心．2012中国卫生统计年鉴 ［EB/OL］．(2013-08-28)［2014-04-08］ ．http://www．nhfpc．gov．cn/htmlfiles/zwgkzt/ptjnj/year2012/index2012．html．

［17］ Liu P，Xiong LP，Wang H，et al．Empirical analysis on outpatient costs of township hospitals in a certain country based on urban-rural integration ［J］．Chinese Health Economics，2013，32(7):50-52．(in Chinese)刘沛，熊林平，王辉，等．基于城乡一体化的某县乡镇卫生院门诊费用实证分析 ［J］．中国卫生经济，2013，32(7):50-52．

［18］ Yang CE，Xu H，Li Z，et al．Analysis of running benefits of township hospitals in Hubei Province from 2008 to 2012 ［J］．Chinese Journal of Social Medicine，2013，30(4):273-275．(in Chinese)杨春娥，徐洪，李准，等．2008～2012年湖北省乡镇卫生院运行效益分析 ［J］．中国社会医学杂志，2013，30(4):273-275．

［19］ Sun Q，Zuo GY，Li K，et al．Whether the essentialmedicine policy decreases themedical cost of rural population:experience from three counties in Anhui Province ［J］．Chinese Health Economics，2012，31(4):65-67．(in Chinese)孙强，左根永，李凯，等．实施基本药物制度是否降低了农村居民的医药费用负担:来自安徽三县区的经验［J］．中国卫生经济，2012，31(4):65-67．

［20］陈律，肖水源．湖南省浏阳市乡镇卫生院卫生服务现状调查［J］．中华预防医学杂志，2009，43(1):77-78．

［21］于贞杰，孟庆跃，涂诗意．农村基层卫生机构公共卫生功能实施状况分析 ［J］．中国初级卫生保健，2009，23(4):1-4．

［22］ Song AQ，Zhai JH，Liang YJ，et al．Evaluation on ability of public health service for country hospital in Shandong［J］．Chinese Primary Health Care，2013，27(3):14-16．(in Chinese)宋爱芹，翟景花，梁亚军，等．山东省乡镇卫生院公共卫生服务能力评价 ［J］．中国初级卫生保健，2013，27(3):14-16．