基于危重新生儿协作网中重庆5家三级甲等医院危重新生儿数据分析

危重新生儿协作网：王建辉 余加林 钟晓云 易 明 陈 盛 伍 剑 杜立中

基于危重新生儿协作网中重庆5家三级甲等医院危重新生儿数据分析

危重新生儿协作网：王建辉1,7余加林1钟晓云2,7易 明3,7陈 盛4,7伍 剑5,7杜立中6,7

目的 基于危重新生儿协作网(简称数据库)的数据，反映危重新生儿的诊治现状，为提高诊疗水平提供帮助。方法 数据库上报小早产儿、新生儿败血症、坏死性小肠结肠炎(NEC)、有创和无创机械通气治疗时间≥4 h的新生儿，且在上报医院住院时间≥24 h。根据上述4种疾病情况，设置一般信息、围生期情况、动脉导管未闭、神经系统、早产儿视网膜病变、氧气支持或呼吸机治疗、新生儿呼吸窘迫综合征(NRDS)、感染、炎性指标、抗感染治疗、NEC、转归11个模块用于分析，协作医院均安排专人负责数据的收集及录入和审核，并行统一培训。结果 2013年1月至2014年9月数据库纳入重庆5家三级甲等协作医院1 501例危重新生儿，小早产儿435例(29.0%)，新生儿败血症814例(54.2%)，NEC 343例(22.8%)，有创和无创机械通气治疗时间≥4 h新生儿742例(49.4%)，总体存活率为75.2%(1 129/1 501)。出生体重<750 g、～999 g、～1 249 g、～1 499 g、≥1 500 g小早产儿存活率分别为50.0%(3/6)、56.5%(13/23)、65.4%(53/81)、74.9%(131/175)和82.0%(123/150); <27、27～、28～、29～、30～、31～和≥32孕周的小早产儿存活率分别为23.1%(3/13)、65.0%(13/20)、69.4%(26/36)、71.2%(52/73)、71.8%(61/85)、80.9%(89/110)和81.6%(80/98)。315例(72.4%)小早产儿行头颅B超检查，其中生后3 d内完成检查占 45.3%(197例)。264(60.7%)使用机械通气，163例有创机械通气，101例单纯nCPAP。217例(49.9%)小早产儿发生NRDS。165/217例(76.0%)使用PS。74/813例(9.1%)使用碳青霉烯类抗生素时间>2周，预防与非预防使用碳青霉烯类抗生素存活率分别为88.9% (16/18)，87.5%(42/48)，差异无统计学意义(χ2=0.024，P=1.000)。数据库上报的1 501例病例中NEC 343例(22.9%)，174例在腹胀10 d内能做出NEC诊断，313例行腹部X线片检查，仅有44例描述具有确诊意义的X线征象(肠壁积气、肠穿孔和肝门积气)。742例(49.4%)接受机械通气治疗，单纯无创机械通气180例，有创机械通气562例，无创机械通气和有创机械通气总体并发症发生率分别为1.1%(2/180)和17.4%(98/562)。结论 危重新生儿协作网对了解和提高中国危重新生儿诊疗水平有积极的探索性意义。危重新生儿诊治在3 d内行头颅B超检查、无创通气和践行气管插管-使用PS-拔管使用CPAP技术等方面需要进一步加强。

危重新生儿； 协作网； 存活率； 机械通气； 败血症； 坏死性小肠结肠炎； 新生儿呼吸窘迫综合征

目前，发达国家NICU多采用协作网开展多学科综合救治模式的研究，为进一步调整医疗实践行为、改善医疗质量积累多中心的研究数据。中国尚缺乏全国性的危重新生儿协作网络，建立符合中国特色的标准化的NICU数据平台，并以此开展多中心临床研究，是中国新生儿学科未来的发展方向[1]。重庆医科大学附属儿童医院(我院)新生儿科于2012年建立危重新生儿协作网数据库平台(简称数据库)，网址：http://www.cneonet.com，通过内部测试与不断改进，2013年重庆市5家三级甲等医院(我院、重庆市妇幼保健院、重庆三峡中心医院儿童分院、第三军医大学西南医院和重庆市第九人民医院)作为数据库协作医院，开始按要求上报数据，本文通过对数据库建立以来的主要数据的分析，一方面反映数据库协作医院危重新生儿的基本情况，另一方面也对开展危重新生儿协作网络的策略进行总结。

1 方法

1.1 危重新生儿定义 结合临床工作及《中国新生儿病房分级建设与管理指南》[2]，数据库定义危重新生儿为：①极低出生体重儿(出生体重<1 500 g)；②需呼吸机支持新生儿；③罹患严重感染；④住NICU的新生儿。病情危重程度的判定参考《新生儿危重病例评分法(草案)》[3]。

1.2 数据库上报疾病及其标准 参考了澳大利亚与新西兰新生儿协作网，加拿大新生儿协作网，数据库上报如下4种疾病，①小早产儿[4]：出生体重<1 500 g或孕周<32周；②新生儿败血症：确诊或临床诊断参照第4版《实用新生儿学》；③坏死性小肠结肠炎(NEC)：疑诊或确诊按照修正Bell分期[1]；④机械通气新生儿：有创和无创机械通气治疗时间≥4 h。需要说明的是上报的疾病必须满足在上报医院住院时间≥24 h。

1.3 上报数据及质量控制

1.3.2 质量控制 ①由我院对数据收集、录入和初审人员行集中培训；②5家协作医院均安排专人负责数据的收集及录入，另安排专人负责数据初审；③每日在线上报疾病数据、初审无误后提交，原始纸质资料自行保存待查。④对建立“数据库病例采集表”的各指标值，由我院安排专人甄别和逻辑错误识别，如存在指标值缺如或极值或逻辑错误，返回上报医院补充修正后再次上报。

2 结果

2.1 一般情况 2013年1月至2014年9月数据库纳入5家协作医院1 501例危重新生儿，小早产儿435例，新生儿败血症814例，NEC 343例，有创和无创机械通气治疗时间≥4 h新生儿742例。男性928例(61.8%)，女性573例，协作医院生产558例(37.2%)，外院转入943例(62.8%)。总体存活率为75.2%(1 129/1 501)。

2.2 小早产儿的存活率和诊治情况

2.2.1 小早产儿的存活率 323/435例小早产儿存活，存活率74.3%。435例小早产儿中最小出生体重610 g，孕23+2周，住院2 d后放弃治疗。323例存活的小早产儿中最小出生体重为660 g，最小孕周为26+6周。出生体重<750 g、～999 g、～1 249 g、～1 499 g、～≥1 500 g小早产儿存活率分别为50.0%(3/6)、56.5%(13/23)、65.4%(53/81)、74.9%(131/175)和82.0%(123/150); <27、27～、28～、29～、30～、31～和≥32孕周的小早产儿存活率分别为23.1%(3/13)、65.0%(13/20)、69.4%(26/36)、71.2%(52/73)、71.8%(61/85)、80.9%(89/110)和81.6%(80/98)。

2.2.2 头颅影像学检查 315/435例(72.4%)小早产儿行头颅B超检查，其中生后3 d内完成检查占 45.3%(197/435)。行头颅CT和MR检查的比例分别为3.7%(16/435)和20.4%(89/435)。

2.2.3 氧气支持与呼吸机治疗 按给予的最高级别的氧气支持方式进行统计，108/435例(24.8%)的小早产儿仅需单纯吸氧。264/435例(60.7%)使用机械通气，其中163例有创机械通气，101例单纯nCPAP。

2.2.4 NRDS 217/435例(49.9%)小早产儿发生NRDS。165/217例(76.0%)使用PS，其中PS加有创机械通气治疗95例，PS加nCPAP治疗67例，单纯PS治疗3例；52例未给予PS治疗，其中单纯nCPAP治疗21例，单纯有创通气25例，无特异治疗6例。

2.3 新生儿败血症及NEC抗感染治疗

2.3.1 抗菌药物的选择 813例新生儿应用抗菌药物治疗。如图1所示，β内酰胺酶类(青霉素类及头孢菌素类)抗生素仍然是首选的抗菌药物。31.8%(259/813)患儿使用了碳青霉烯类抗生素。

图1 抗菌药物的选择

Fig 1 Choice of antimicrobial agents

Notes 1: Penicillins and semi-synthetic penicillins; 2: Third and fourth generation cephalosporin; 3: Carbapenems; 4: First and second generation cephalosporin; 5: Vancomycin and teicoplanin; 6: Nitrate imidazoles; 7: Quinolones; 8: Macrolides; 9: Aminoglycosides

2.3.2 使用碳青霉烯类抗生素情况 74/813例(9.1%)使用碳青霉烯类抗生素时间>2周，其中8例明确有真菌感染，18/66例(27.3%)予预防性抗真菌治疗。预防与非预防使用碳青霉烯类抗生素存活率分别为88.9% (16/18)，87.5%(42/48)，差异无统计学意义(χ2=0.024，P=1.000)。

2.4 NEC的诊治 ①数据库上报的1 501例病例中NEC 343例(22.9%)，其中早产儿占50.7%(174/343)。Ⅱ和Ⅲ期NEC分别为106例和38例；Ⅲ期NEC 28例行手术治疗，22例临床好转，放弃治疗6例。②255/343例(74.3%)诊断NEC时有腹胀表现，174例在腹胀10 d内做出NEC诊断。③313/343例(91.3%)NEC患儿行腹部X线片检查，293例描述异常征象，仅有44例描述具有确诊意义的X线征象(肠壁积气、肠穿孔和肝门积气)。

2.5 机械通气治疗情况 ①742/1 501例(49.4%)接受机械通气治疗，单纯无创通气180例，有创通气562例。②机械通气总体并发症发生率为13.5%(100/742)，依次为肺出血(73例)、气漏综合征(15例)和呼吸机相关性肺炎(11例)。③无创机械通气和有创机械通气总体并发症发生率分别为1.1%(2/180)和17.4%(98/562)。④常频有创机械通气中位时间(P25，P75)为62.5(26.3, 119.8)h，高频有创机械通气为50(24.5, 110.5)h，无创机械通气为43(24.0, 77.0)h。

3 讨论

危重新生儿协作网的建立是为了适应国内新生儿学科发展，特别是危重新生儿诊治技术发展的需求。构建标准化NICU病例资料数据库，并在此平台上开展多中心临床研究，通过定期发布相关数据持续监测国内危重新生儿诊治状况，对比发达国家在诊治策略上的差异，可以不断提高国内危重新生儿的诊治水平。同时，多中心临床研究有助于培养协作网成员应用循证医学理论指导临床实践的良好习惯，对医学模式由经验医学向循证医学模式的转变具有重要的推动作用。当然，危重新生儿协作网的运作尚处于起步阶段，尚有很多不断改进与完善的空间。①上报疾病数据是手工输入，需要一定的人力投入；②协作网的运行和发展需要有固定的经费支持，才能持续更好地运行；③更多协作医院加入后可能会带来质量管理的更大难度，如参加单位的动机不尽相同、积极性参差不齐及新技术的开展先后等。但随着医疗信息化的整合与健全，国内新生儿领域新技术的不断开展与成熟，通过基于危重新生儿协作网开展多中心临床研究，不断总结出适合中国国情的危重新生儿诊治策略，必将会不断推动国内新生儿学科长足发展。

本文数据显示，重庆地区小早产儿的孕周存活率与体重存活率均远低于西方发达国家，且出生体重<750 g及孕周<27周的超未成熟儿存活仅见个例，而加拿大新生儿协作网与本研究同期比较，胎龄<23周存活41/113例(36.3%)，出生体重<500 g存活16/48例(33.3%)。本文结果显示头颅B超是小早产儿首选的头颅影像学检查，考虑与头颅B超操作简单，可反复检查，及对早产儿多见的脑室周围-脑室内出血有特异性诊断价值等优点有关。由于90%的脑室周围-脑室内出血发生在生后72 h内[1]，因此头颅B超首次检查要求在3 d内完成[5]，本文结果显示在3 d内完成检查者仅45.3%，仍有改进空间。本文数据显示，早产儿CT检查仅为3.7%，MR占20.4%，与头颅CT辐射量大，且对于软组织的显影效果欠佳，应用趋于减少有关。

NRDS在小早产儿中的发病率仍较高。最新的欧洲NRDS管理指南推荐气管插管-使用PS-拔管后使用CPAP(INSURE)技术[6]，即PS加nCPAP治疗，本文结果显示该比例仅为30.9%，提示在NRDS的治疗策略上需作出调整。另外，24.0%的患儿未接受PS治疗，经济因素可能是一个重要原因。

抗感染治疗首选抗生素是β内酰胺类，其中又以青霉素类及三、四代头孢菌素为主，考虑到三代头孢可增加发生细菌耐药风险[7]，在临床上的使用需要谨慎。作为超广谱抗生素，碳青霉烯类的使用近1/3，提示危重新生儿感染不易控制，对一线抗生素无效或耐药较常见。长时间使用碳青霉烯类药物可能会增加真菌感染的风险，有文献报道对于使用碳青霉烯类>2周的极低出生体重儿使用氟康唑预防性抗真菌治疗是有效且安全的[8]，但本文显示预防性使用氟康唑并不能增加患儿存活率，因此对于预防性抗真菌治疗的有效性需进一步的研究证实。

NEC的临床表现多样，腹胀是一个常见且重要的体征。但本文结果显示25.7%的患儿在诊断NEC时未发生腹胀，在有腹胀表现的患儿中，在10 d内做出诊断的仅为50.7%，并且早产儿明显低于足月儿。一方面早产儿NEC早期腹胀表现可不明显，而常表现为呼吸暂停、反应差等[9]；另一方面，早产儿NEC可能与败血症、早产儿胃肠动力减弱引起的喂养不耐受所致的腹胀相混淆[10]。因此在临床上仅根据腹胀来考虑NEC是不够的。腹部X线片是NEC的重要诊断依据，但本文腹部X线有诊断意义的征象仅为14.1%，另外肠壁积气也可能出现在急慢性腹泻病及病毒性肠炎[1]，因此过度依赖影像学检查可能造成NEC的漏诊和延迟诊断。

机械通气是危重新生儿抢救治疗的重要手段。Van等[11]研究提示，无创通气可以减少新生儿发生慢性肺部疾病的风险，Brown等[12]也提出有创机械通气是导致新生儿肺损伤和肺部炎症的重要因素，新生儿呼吸机治疗的趋势是尽可能采用无创通气。本文也显示无创通气较有创通气可以明显减少发生急性机械通气并发症风险。但无论是机械通气类型的选择，还是机械通气使用时间，本文结果都显示以有创机械通气为主，这提示在呼吸机的选择策略仍有待继续调整。

总之，本研究反映的重庆5家三级甲等医院危重新生儿诊治水平与发达国家有较大差距，提示在提早进行头颅B超检查，机械通气由有创通气往无创通气的转变，使用INSURE策略治疗NRDS等方面需要进一步加强。

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(本文编辑：张萍)

Analysis of critical ill neonates from 5 teritary A hospitals in Chongqing based on critical collaboration neonatal network

CriticalCollaborationNeonatalNetwork:WANGJian-hui1,7,YUJia-lin1,ZHONGXiao-yun2,7,YIMing3,7,CHENSheng4,7,WUJian5,7,DULi-zhong6,7

(1DepartmentofNeonatology,Children'sHospital,ChongqingMedicalUniversity;MinistryofEducationKeyLaboratoryofChildDevelopmentandDisorders;KeyLaboratoryofPediatricsinChongqing;ChongqingInternationalScienceandTechnologyCooperationCenterforChildDevelopmentandDisorders,Chongqing400014,China; 2DepartmentofNeonatology,ChongqingHealthCenterforWomenandChildren,Chongqing400013,China; 3DepartmentofNeonatology,Children'sHospital,ChongqingThreeGorgesCentralHospital,Wanzhou404000,China; 4DepartmentofNeonatology,theAffiliatedSouthwestHospitaloftheThirdMilitaryMedicalUniversity,Chongqing400038,China; 5DepartmentofNeonatology,theNinthChongqingPeople'sHospital,Chongqing400700,China; 6DepartmentofNeonatology,theChildren'sHospitalofZhejiangUniversitySchoolofMedicines,Hangzhou310003,China; 7Hasequalcontribution)

YU Jia-lin，E-mail:yujialin486@126.com

ObjectiveTo investigate the current status of critical ill newborns based on the data of critical neonatal collaboration network, to improve the level of diagnosis and treatment of critical ill newborns.MethodsData of small premature infants, neonatal sepsis, neonatal necrotizing enterocolitis (NEC) and invasive and non-invasive mechanical ventilation (treatment more than or equal to 4 h). Information of general information, perinatal information, patent ductus arteriosus (PDA), nervous system, retinopathy of prematurity (ROP), oxygen to support or ventilator in the treatment of neonatal respiratory distress syndrome (NRDS), infection and the inflammatory markers, anti infection treatment as well as NEC was abstracted from all recruited subjects. Unified training was conducted and responsible person was arranged for each collaborative hospitals for data collection, entry and verify.ResultsA total of 1 501 critical ill newborns from 5 hospitals from January 2013 to September 2014, including 435 cases of low birth weight premature, 814 cases of neonatal septicemia, 343 cases of NEC, 742 cases of invasive and non-invasive mechanical ventilation. The overall survival rate was 75.2% (1 129/1 501). According to birth weight, the survival rate was 50.0% (3/6), 56.5% (13/23), 65.4% (53/81), 74.9%(131/175) and 82.0(123/150) for the small preterm infants with birth weight < 750 g, -999 g, -1 249 g, -1 499 g, ≥1 500 g, respectively. According to the gestational age, the survival rate was 23.1% (3/13), 65.0% (13/20), 69.4% (26/36), 71.2% (52/73), 71.8% (61/85), 80.9%(89/110) and 81.6% (80/98) in the small preterm infants with gestational age < 27, 27-, 28-, 29-, 30-, 31- and ≥32 weeks. 315 cases (72.4%) received cerebral ultrasound examination, of them 45.3% (197 cases) was completed in 3 d after birth. 264 cases (60.7%) were treated with mechanical ventilation including 163 cases with invasive mechanical ventilation, 101 cases with only nCPAP. 217 cases (49.9%) were diagnosed as NRDS including 165 cases with PS treatment. 74/813 cases (9.1%) were treated with carbapenem antibiotic for more than 2 weeks. Survival rate did not significantly differed between the neonates treated with or without carbapenem antibiotics, 88.9% (16/18)vs87.5%(42/48),χ2=0.024,P=1.000. Among 343 NEC neonates, 174 cases were diagnosed in 10 days of abdominal distension, only 44 cases had confirmed diagnostic significance among 313 cases taken abdominal X-ray examination. 742 cases (49.4%) received mechanical ventilation treatment, 180 cases with simple invasive ventilation and 562 cases with invasive ventilation. The overall complication rate significantly differed between the neonates treated with noninvasive mechanical ventilation and mechanical ventilation, 1.1%(2/180)vs17.4%(98/562).ConclusionThe critical neonatal collaboration network has positive significance for understanding and improving the level of diagnosis and treatment of critically ill newborns in China. The diagnosis and treatment of critical ill neonates and taking cerebral ultrasound examination in 3 days after birth, noninvasive ventilation and the practice of INSURE technology and other aspects need to be further strengthened.

Critical neonates; Collaboration network; Survival rate; Mechanical ventilation; Septicemia; Neonatal necrotizing enterocolitis; Neonatal respiratory distress syndrome

10.3969/j.issn.1673-5501.2015.05.003

国家临床重点专科建设项目经费资助：卫办医政函2011-873；“十二五”国家科技支撑计划项目之课题五：2012BAI04B05；教育部博士点基金：20135503110009；重庆市卫生计生委医学科研计划项目：2015MSXM039

1 重庆医科大学附属儿童医院新生儿诊治中心，儿童发育疾病研究省部共建教育部重点实验室，儿科学重庆市重点实验室，重庆市儿童发育重大疾病诊治与预防国际科技合作基地 重庆，400014；2 重庆市妇幼保健院新生儿科 重庆，400013；3 重庆三峡中心医院儿童分院新生儿科 万州，404000；4 第三军医大学西南医院新生儿科 重庆，400038；5 重庆市第九人民医院新生儿科 重庆，400700；6 浙江大学医学院附属儿童医院新生儿科 杭州，310003；7 共同第一作者

余加林，E-mail:yujialin486@126.com

2015-04-30

2015-09-20)