膝关节骨关节炎并发半月板损伤的关节镜下清理85 例报告

时剑辉 吕伟 王岩 马奔 崔巍 刘振中

膝关节骨关节炎 ( osteoarthritis，OA ) 是常见的以关节软骨退变为主要病理特征的退行性疾病。临床上部分患者在病程中除有疼痛等典型症状外，常突然出现明显的疼痛加重、关节绞锁或下蹲困难。此时，膝关节 X 线片常难发现关节内游离体的存在，单 MRI 可见半月板撕裂。考虑到膝关节的症状既与关节软骨面破坏及滑膜炎症有关外，还与突发的半月板损伤有关。为此，2010 年 8 月至 2012 年 8 月，我科为 85 例 ( 85 个膝关节 ) OA 近期并发半月板损伤的患者进行了关节镜下关节清理术，现报告如下。

临床资料

一、对象

本组 85 例 ( 85 膝 ) 既往均被诊断为骨关节炎近期并发半月板损伤。其中男 32 例，女 53 例，就诊年龄为 47～68 岁，平均 51.2 岁。既往症状：以膝关节疼痛为主，行走时疼痛、上下楼梯时疼痛。近3 个月内出现膝关节绞锁现象或下蹲困难。

膝关节 X 线片显示：内侧关节间隙压痛 63 膝，内侧关节间隙略狭窄 68 膝，但均未发现关节内游离体的存在。MRI 诊断内侧半月板 III 度损伤65 膝。侧关节间隙压痛 22 膝，外侧关节间隙略狭窄 17 膝，但均未发现关节内游离体的存在。MRI 诊断外侧半月扳 III 度损伤 22 膝。

Kellgren-Lawrence 法分级为 I 级或 II 级。术前诊断 OA 合并半月板损伤。Lysholm 评分：术前平均46 分。

纳入标准：( 1 ) 轻、中度骨关节炎，Kellgren-Lawrence 法分级为 I 级或 II 级。因为关节镜下关节清理术对于软骨损伤导致的活动后疼痛、关节僵硬，效果不佳；( 2 ) 近期加重的病史；( 3 ) 绞锁现象或下蹲困难；( 4 ) 关节间隙压痛；( 5 ) MRI 可见半月板损伤。

排除标准：( 1 ) Kellgren-Lawrence 法分级为 III级或 IV 级；( 2 ) X 线片或 MRI 发现游离体。

二、方法

腰麻＋硬膜外麻醉下，大腿近 1 / 3 气囊止血带止血。髌下内外侧切口入镜检查，探查前间室、内侧隐窝、内侧间室、髁间窝、外侧间室、外侧隐窝。刨除对存在增生的滑膜，清除剥脱漂浮的软骨瓣或碎屑、射频平整软骨缺损边缘，对于用咬钳切除部分撕脱的半月板予以，射频修整边缘 ( 图 1～4 )。术后 24 h 制动，冰敷 72 h。术后第 3 日起功能练习。第 5～7 日出院。术后 12 个月门诊随访，随访者和患者一起完成 Tegner 和 Lysholm 评分表。同时请患者对症状改善的满意度进行评估，术后膝关节绞锁症状消失，膝关节症状恢复到急性加重前的水平，患者表示满意，即为效果满意。

三、统计学处理

对 Tegner 和 Lysholm 的术前和术后 12 个月评分结果进行配对t检验，P＜0.05 为差异有统计学意义( Microsoft office 2003 的 Excel 中所带的配对t检验统计功能 )。

结 果

术中发现内侧半月板损伤 63 膝 ( 74.1% )，外侧半月板损伤 22 膝 ( 25.9% )。镜下损伤类型主要为内侧半月板后角瓣状撕裂 42 例 ( 49.4% )、内侧半月板体部瓣状撕裂 12 例 ( 14.1% )，其中 2 例伴有冠状韧带损伤，损伤瓣状半月板嵌入胫骨平台下、内侧半月板桶柄样撕裂 2 例 ( 2.4% )、外侧半月板体部放射状撕裂 17 例 ( 20% )。其它类型半月板损伤 12 例( 14.1% )。半月板损伤往往伴有同侧关节间隙软骨损伤。半月板损伤的边缘磨损较重，半月板退变常见，内侧半月板后角撕裂多与退变共存。

Tegner 评分：术前平均 2.2±0.8，术后 12 个月平均 5.2±1.6，P＜0.001；Lysholm 评分：术前平均 35.2±16.6，术后 12 个月平均 82.4±12.8，P＜0.001。

83 例术后膝关节绞锁症状消失，膝关节症状恢复到急性加重前的水平，对手术的效果满意。

讨 论

骨关节炎的关节镜手术治疗，始终争议不断，其焦点为治疗方法的生理学机制不明，缺乏证据证明其有效性[1]。Moseley 等[2]和 Kirkley 等[3]的两项临床随机研究均否定了关节镜清理手术的有效性，Kirkley 等修正了 Moseley 等的入选、排除标准的不足，将骨关节炎镜下手术联合保守治疗与单纯保守治疗进行对照研究，通过 WOMAC 指数进行随访。结果显示：镜下手术联合保守治疗，在功能和症状方面均无改善。但是，OA 的临床表现多样，Moseley 等[2]和 Kirkley 等[3]选取的病例仅为广义的骨性关节炎，并未对骨性关节炎的亚组进行进一步的分组研究，因此要正确理解关节镜下手术治疗 OA无效这一结论。正如 Felson 等[1]和 Marx[4]指出的，OA 广义上并非关节镜手术的指征，但是一些伴有机械性症状的 OA 病例仍能以关节镜手术来治疗。研究表明，OA 发生绞锁并伴疼痛的原因除与游离体有关外，还可能与半月板损伤、关节间隙炎性滑膜嵌顿以及剥脱的软骨瓣等因素有关。

骨关节炎伴发半月板损伤的发生率各家报道并不一致[5-6]。关节疼痛的症状究竟是来自于半月板损伤，还是 OA？目前还是难以确定。Bhattacharyya等[6]认为半月板损伤与膝关节症状之间的关系尚不明确，而术前有机械性绞锁症状提示预后良好。Dervin 等[7]提出影响关节镜治疗 OA 预后的 3 个因素：“不稳定性”撕裂、内侧关节间隙压痛和Steinmann 试验阳性，而这 3 个因素均与半月板损伤有关。Chang 等[8]研究认为，关节镜术后 OA 症状总体上没有缓解，但在亚组分析中，伴有内外侧半月板损伤的病例明显好转。因此认为关节镜治疗 OA合并半月板损伤是有效的。

OA 伴发半月板损伤与青壮年运动伤造成的半月板损伤有所不同，创伤性撕裂一般为纵向撕裂，有可能在关节镜下进行修整或修复，使之形态得以完整或大部分保留，这对保持膝关节正常的力学性能和缓解关节软骨的压力和磨损非常重要，否则半月板损伤及切除本身即可造成软骨的退变和破坏，导致骨性关节炎的发生[9]。然而，因骨性关节炎而发生的半月板损伤边缘多毛糙常合并半月板变性，常为复合撕裂特别是内侧半月板后角，容易嵌于关节间隙内形成绞锁。这种损伤基本没有修复的可能和必要，需在镜下将破碎的部分完全切除。这对缓解症状有帮助，但半月板的缺如对骨关节炎本身并非有利[10]。

由于半月板退变性撕裂在骨关节炎患者中极为常见[11]，提示对症状急性加重伴有绞锁或突然下蹲困难者，应考虑 OA 并存半月板损伤的可能，必要时作进一步检查。在依赖影像学检查的同时，切不可忽略物理查体，关节间隙压痛对确立半月板损伤诊断有重要的参考意义[7]。

本组 85 例中，83 例绞锁症状缓解，手术效果满意，主要依赖于术前对半月板损伤诊断的准确，并且明确症状主要来自于半月板损伤。术前对患者说明手术仅可以明显缓解症状，其治疗结果大致与症状急性加重前相当，以获得患者的了解与认可。

[1] Felson DT, Buckwalter J. Debridement and lavage for osteoarthritis of the knee. N Engl J Med, 2002, 347(2):132-133.

[2] Moseley JB, O’Malley K, Petersen HJ, et al. A controlled trial of arthroscopic surgery for osteoarthritis of the knee. N Engl J Med, 2002, 347(2):81-88.

[3] Kirkley A, Birmingham TB, Litchield RB, et al. A randomized trial of arthroscopic surgery for osteoarthritis of the knee.N Engl J, 2008, 359(11):1097-1107.

[4] Marx RG. Arthroscopic surgery for osteoarthritis of the knee?N Eng J Med, 2008, 359(11):1169-1170.

[5] Aaron RK, Skolnick AH, Reinert SE, et al. Arthroscopic debridement for osteoarthritis of the knee. J Bone Jiont Surg Am, 2006, 88(5):936-943.

[6] Bhattacharyya T, Gale D, Dewire P, et al. The clinical importance of meniscal tears demonstrated by magnetic resonance imagining in osteoarthritis of the knee. J Bone Joint Surg Am, 2003, 85(1):4-9.

[7] Dervin GF, Stiell IG, Rody K, et al. Effect of arthroscopic debridement for osteoarthritis of the knee on health-related quality of life. J Bone Joint Surg Am, 2003, 85(1):10-19.

[8] Chang RW, Falconer J, Stulberg SD, et al. A randomized,controlled trial of arthroscopic surgery versus closed-needle joint lavage for patients with osteoarthritis of the knee. Arthritis Rheum, 1993, 36(3):289-296.

[9] National Center for Health Statistics. National survey of ambulatory surgerydescription. www.cdc.gov/nchs/about/major/hdasd/nsasdes. htm.Accessed.2013.12.[2014-12-12]

[10] McNicholas MJ, Rowley DI, McGurty D, et al. Total meniscectomy in adolescence. A thirty-year follow-up. J Bone Joint Surg Br, 2000, 82(2):217-221.

[11] Bhattacharyya T, Gale D, Dewire P, et al. The clinical importance of meniscal tears demonstrated by magnetic resonance imaging in osteoarthritis of the knee. J Bone Joint Surg Am, 2003, 5-A(1):4-9.