百草枯血浆浓度的不同预测方法对评估病人预后的作用

庞爱华

百草枯（paraquat，PQ）又名克无踪，化学名1，1－二甲基－4，4－二氯二吡啶，是一种强烈的灭草剂，对人、畜有很强的毒性作用。中毒后可导致机体多器官功能损害，但目前临床尚无特效解毒药，病死率高达85%～95%［1］。早期对病人预后进行较为准确的评估有助于指导临床治疗和护理，利于医患沟通，减少医患矛盾。尽管有诸多报道评估百草枯中毒病人的预后方法，但临床证明，病人就诊时血浆百草枯浓度及中毒时间仍是较为准确的预测指标［2］，常用的方法有Jones生存回归方程［3］、Proudfoot生存曲线［4］和百草枯中毒严重指数（SIPP）［5］。本研究回顾性分析162例百草枯中毒病人，比较3种预测方法对评估百草枯中毒病人预后的价值。

1 对象与方法

1.1 对象 收集2009年5月—2013年5月我院急诊科收治的250例百草枯中毒病人，其中20例血浆中未检测到百草枯，5例由其他医院转治而中毒超时的病人，实际纳入225例。

1.2 方法 收集百草枯中毒病人的服毒量、入院时百草枯血浆浓度、中毒时间及病人的年龄作为基本资料，其中百草枯浓度采用高效液相色谱法（HPLC）进行测定，检测浓度最低可达0.01mg／L。记录院内死亡病人，并电话随访出院病人情况，以中毒后10周内病死率作为预后指标。比较死亡组与存活组病人基本资料及与预后的相关性，计算SIPP界值，并通过Proudfoot生存曲线评估中毒4h～24h病人的预后：血浆百草枯浓度在4h、6h、10h、16h和24h分别小于2.0 mg／L、0.6mg／L、0.3mg／L、0.16mg／L和0.1mg／L的病人可能存活；通过Jones生存回归方程评估中毒200h病人预后：生存几率小于50%的病人可能死亡［（生存几率＝exp（Logit）／［1＋exp（Logit）］，Logit＝0.58－［2.33×Log10（血浆百草枯浓度）］－［1.15×Log10（中毒时间）］）；通过SIPP推断中毒200h内病人预后：SIPP＞10（h·mg）／L）或大于本研究计算得出的SIPP界值的病人有死亡可能（SIPP＝中毒时间×血浆百草枯浓度）。

2 结果

2.1 一般资料 225例病人均为口服中毒，中毒到就诊时间10min至168h，其中男82例（36.4%），女143例（63.6%），年龄（31.9±15.2）岁，10周内病死率54.7%（123例），其中4h内无病人死亡，4h～24h、24h～200h分别死亡28例和59例。

2.2 存活与死亡病人基本资料比较（见表1）

表1 存活组与死亡组病人基本资料比较

2.3 病人基本资料与预后的Logistic回归分析结果（见表2）

表2 病人基本资料的Logistic回归分析结果

2.4 SIPP与预后的ROC曲线下面积 SIPP与预后的ROC曲线下面积0.918（P＜0.01），最大Youden指数为0.728，其对应SIPP界值为7.738（h·mg）／L）。

2.5 3种预测方法不同时间段评判预后比较（见表3～表6）

表3 3种预测方法0h～4h评估预后比较

表4 3种预测方法0h～200h评估预后比较

表5 3种预测方法4h～24h评估预后比较

表6 3种预测方法24h～200h评估预后比较

3 讨论

百草枯中毒目前缺乏特效的治疗药物和方法，预后差，病死率高。口服中毒后，除可引起消化道糜烂、溃疡、出血外，主要造成肺纤维化，肝、肾、心等多个脏器功能衰竭，尤其肺中浓度较高，导致呼吸困难，急性肺水肿，进行性肺纤维化而死亡［6］。早期对百草枯中毒病人预后进行准确的预测和评估，有助于指导后续的治疗和护理，并能让病人家属充分了解药物的毒性和对病人造成的后果，减少在工作中不必要的误解。用服毒量来评估百草枯中毒病人的严重程度及预后，一直是多数人的共识。成人口服20%浓度百草枯10 mL～20mL即可致死，服毒量超过50mL～100mL就可在数小时或几天时间内因多脏器功能衰竭而死亡［7］。但病人的服毒量常常受提供信息者的影响，本组研究中，有20例被提供大量服毒，但在血浆中未测出百草枯含量，所以，在临床治疗和护理中还需慎重。目前，由于百草枯对人体的危害，不少学者通过不同的综合评分方式对百草枯中毒病人的预后进行评估，如Proudfoot生存曲线［4］、Jones生存回归方程［3］。蒋臻等［8］对收治的251例病人中毒时间与血浆浓度评估病人预后，血浆百草枯浓度和SIPP较为准确。Weng等［9］通过血浆百草枯浓度得出校正序贯器官衰竭评分（mSOFA）。Lee等［10］对272例百草枯中毒病人研究发现，动脉血乳酸对评估病人预后有较高价值，其ROC曲线下面积为0.886，敏感度和特异度分别为0.82和0.88。本研究也证实，只有百草枯浓度及中毒时间进入Logistic回归方程。所以，病人入院时血浆百草枯浓度和中毒时间对评估病人预后仍然是较为准确的和重要的指标。Scherrmann等［11］研究中毒24h后浓度小于［1／（0.471×中毒时间－1.302）］mg／L病人可能存活。Jones等［3］对375例200h内中毒病人分析得出生存几率回归方程。Suzuki等［12］指出，中毒24h内Proudfoot生存曲线比SIPP更为准确，而Senarathna等［13］发现，SIPP具有更高的敏感度和阴性预测值。本研究发现，SIPP预测死亡的ROC曲线下面积为0.918（P＜0.01），与蒋臻等［8］报道0.916比较接近。SIPP总体显示较高的特异度和阴性预测值，与Senarathna等［13］研究基本一致，表明在预测死亡方面价值最高。本研究计算得出SIPP界值为7.738（h·mg）／L），与10（h·mg）／L）具有较高的敏感度和阴性预测值。对于0h～4h的病人，Jones生存回归方程计算出的生存几率大于50%的病人存活率最高，表明预测病人的存活显优势。对于中毒在4h～24h的病人，Proudfoot生存曲线预测病人生存的价值较高。对于超过24h中毒病人，SIPP显示出极高的阴性预测值。

本研究在探讨不同的时间段3种预测方法的优势，病人入院时血浆百草枯浓度和中毒时间仍是较为准确的预后评估手段，可指导临床治疗和护理，以期提高治愈率、降低病死率。

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