1550 nm点阵激光与红宝石激光治疗黄褐斑疗效对比

鲍琳琳，李远宏

• 激光光子技术 •

1550 nm点阵激光与红宝石激光治疗黄褐斑疗效对比

鲍琳琳，李远宏

鲍琳琳

目的 研究1550 nm点阵激光治疗黄褐斑的效果及安全性，并将其与红宝石点阵激光进行对比。方法 20例女性黄褐斑患者，随机选择半侧面部为点阵侧，另外半侧为红宝石侧，点阵侧行5次1550 nm点阵激光治疗，红宝石侧行10次红宝石点阵激光治疗，于特定时间点采用黄褐斑皮损面积和严重度指数（MASI）评分、激光共聚集显微镜（CLSM）比较治疗前后疗效，并记录不良反应。结果 两侧MASI分值于第4次治疗后较治疗前显著下降，红宝石侧下降较点阵侧更快，但于末次治疗后3个月分值上升超过点阵侧。CLSM可见末次治疗后1个月两治疗侧基底层黑素均显著减少。红宝石侧3例出现色素沉着，而点阵侧未发生色素沉着。结论 红宝石激光治疗黄褐斑短期内疗效较1550 nm点阵激光更好，但1550 nm点阵激光治疗效果更稳定，且安全性更高。

黄褐斑；治疗，激光；光热作用，局灶性

[J Pract Dermatol, 2015, 8(6):453-456]

黄褐斑是常见的慢性皮肤色素代谢障碍性疾病，病因复杂且治疗困难。近年来，不同激光开始尝试用于治疗黄褐斑，并取得了较好的疗效。点阵激光根据其是否可引起真表皮的剥脱分为剥脱性和非剥脱性两类。1550 nm点阵激光为非剥脱性点阵激光，现阶段对其治疗色素性疾病的研究尚少。本研究旨在探讨此激光对黄褐斑治疗的效果及安全性，并将其与红宝石点阵激光进行比较。同时应用激光共聚集显微镜（confocal laser scanning microscopy，CLSM）进一步探索对黑素细胞、黑素颗粒的影响。

1 材料与方法

1.1 诊断标准[1]

1.2 排除标准

①面部有皮损、畸形及严重疾病者；②有瘢痕体质、免疫缺陷及色素沉着特异质史者；③近期服用光敏药物或不能做到术后避光与皮肤护理者；④并发严重内分泌、心血管及其他系统疾病者；⑤6周内应用过任何能改变皮肤颜色的药物者；⑥存在不切实际期望者。

1.3 研究对象

20例女性患者为2013年11月—2015年5月就诊于我科门诊的黄褐斑患者，年龄26～53岁，平均38.36岁，患病时间0.5～16年，平均8.41年，其中双颧颊部11例，额部4例，泛发型5例。皮肤类型：Ⅲ型9例，Ⅳ型11例。应用Wood灯判断：表皮型8例，混合型12例。6周内均未采用外用药物、激光及系统性治疗。患者均自愿参与临床试验，并签署知情同意书及照片使用协议。

1.4 研究方法

1.4.1 治疗设备及参数 1550 nm非剥脱点阵激光（GSD，深圳，中国）：光斑直径15 mm，单点能量30～40 mJ，扫描密度100～200点/cm2，重叠10%～20%，扫描2～3遍；Q开关红宝石点阵激光（Asclepion，德国）：光斑直径7 mm，能量密度2.5～3 J/cm2，不重叠，扫描1遍。首次治疗根据患者肤色、年龄、病情活动情况及激光照射处皮损反应而设置参数，治疗终点以皮损处微红而宜。每次治疗参数根据上次疗效、不良反应及患者自身评价进行调整。

1.4.2 治疗方法 根据随机数表法选择点阵侧和红宝石侧。了解患者患病基本情况并详细记录。治疗前，患者清洁面部，建立个人档案，应用数码相机摄像并存档。点阵侧行5次1550 nm点阵激光治疗，间隔为1个月；红宝石侧行10次红宝石激光治疗，间隔为2周。整个过程不使用麻醉，术后冷敷30 min。临床研究期间避免日晒，必须使用防晒霜（SPF≥30）。治疗期间禁止使用皮肤漂白剂及维A酸类药物。

本文在应用尤金奈达的功能对等理论的基础上，通过四个实例，重点分析了如何在复杂句中使用顺译法，逆译法以及重组法，使句子的句法结构清晰，符合译语的逻辑。译语不是原语的照搬，广大的医学生们在翻译过程中，应该采用归化手段，追求译语与原语语义上的对等，使译语读起来流利，顺畅，能够和原文读者产生相同的反应， 使得他们能够熟练运用各种翻译手段，切实提高自身的医学英语翻译水平[6-7]。

1.5 疗效评价标准

1.5.1 黄褐斑皮损面积和严重度指数（melasma area and severity index，MASI）评分[2,3]于首次及第3、5、7、9次治疗前，末次治疗后1、3个月，由两名资深皮肤科医师根据所摄的照片对患者两侧面部进行MASI分值评估。MASI分值= 0.3（DF+HF）AF+0.3（DMR+HMR）AMR+0.3（DML+HML）AML+0.1(DC+HC)AC；A=黄褐斑累及区域，D=色斑加深程度，H=色素均匀度，F=前额，MR=右颧颊部，ML=左颧颊部，C=下颏；A按6级评分，0为无皮损，6为黄褐斑面积占所在区域皮肤面积90%～100%；D按4级评分：0为不加深，4为严重加深；H按4级评分：0为极不一致，4为几乎完全一致；分值改善率=（治疗前MASI总积分－治疗后MASI总积分）／治疗前MASI总积分×100%。分值越高表示病变越严重。

1.5.2 病理体视学检测及不良反应记录 于首次治疗前、治疗后即刻、末次治疗后1个月、3个月使用CLSM对皮损区进行检测。测试位置为两侧面部皮损最严重处。第一次检测前应做好标记，并用相机摄像记录测试部位，以确保测试准确。同时记录病情复发情况及不良反应。

1.6 统计学方法

应用SPSS20.0统计软件分析，对计量资料进行t检验，组间比较采用方差分析，检验水平α=0.05。

2 结果

2.1 临床疗效

20例患者均完成治疗。两侧总体MASI分值的均值均于第5次治疗前较首次治疗前显著下降，结果有统计学意义（P＜0.05），红宝石侧总体MASI分值下降较点阵侧更快，但于末次治疗后3个月分值上升超过点阵侧。点阵侧混合型较表皮型分值下降明显，而红宝石侧表皮型较混合型分值下降明显，差异有显著意义（P ＜0.05），其他型间差异无显著意义。末次治疗后3个月点阵侧与红宝石侧相比，总体MASI分值的均值及总改善率差异具有统计学意义（P＜0.05），其余时间点差异无统计学意义（表1、2，图1、2）。

2.2 病理体视学检测

治疗前黄褐斑患者基底层角质形成细胞间存在大量黑素，圆形或椭圆形，成颗粒状分布，多以毛囊为中心聚集，且可见较多树枝状黑素细胞。红宝石激光治疗后30 min CLSM图像显示：皮损区黑素结构不同程度不完整，细胞轮廓崩解、模糊，高折光颗粒状物质密集分布。末次治疗后1个月，患者两侧皮损处黑素亮度、密度及体积均有降低或减少，黑素形态逐渐趋向于一致。末次治疗后3个月，两侧皮损有复发，可见基底层黑素分布密度较前增加，黑素增多，亮度增强（图3）。

表1 点阵侧治疗前后各时间点MASI分值和改善率（±s，分）

表1 点阵侧治疗前后各时间点MASI分值和改善率（±s，分）

注：T×3表示第3次治疗前，其余类推；改善率1：末次治疗后1个月与治疗前相比的改善率，改善率2：末次治疗后3个月与治疗前相比的改善率；与治疗前相比，*P＜0.05

Fitzpatrick类型Ⅲ型 9 14.96±1.02 13.13±2.34 12.58±2.56Ⅳ型 11 14.99±2.13 13.35±1.62 12.51±1.16*组织学类型表皮型 8 14.86±1.67 13.46±1.25 12.77±2.10混合型 12 14.92±1.79 13.58±3.10 11.83±1.59*总体 20 14.93±1.65 13.38±2.07 12.42±1.85*11.17±1.06*9.69±0.95*7.35±1.33*10.21±1.18*50.8% 31.8% 10.83±2.31*9.35±1.27*7.11±1.09*10.07±1.20*52.5% 32.8% 11.25±2.85*10.34±1.67*8.63±0.36*10.96±2.38*41.9% 26.2% 10.68±2.46*8.92±0.66*6.35±1.27*9.34±1.53*57.4% 37.3% 10.98±2.17*9.58±1.13*7.36±1.01*10.15±1.57*50.7% 32.0%

表2 红宝石侧治疗前后各时间点MASI分值和改善率（±s，分）

表2 红宝石侧治疗前后各时间点MASI分值和改善率（±s，分）

注：T×3表示第3次治疗前，其余类推；改善率1：末次治疗后1个月与治疗前相比改善率，改善率2：末次治疗后3个月与治疗前相比改善率；与治疗前相比，*P＜0.05

类型 n 治疗前 T×3 T×5 Fitzpatrick类型Ⅲ型 9 14.85±2.12 13.31±1.94 12.15±3.16 IV型 11 14.92±1.93 13.34±2.47 11.87±1.69*组织学类型表皮型 8 14.88±2.21 13.33±2.19 11.29±1.41*混合型 12 14.89±0.91 13.45±2.77 12.24±1.08总体 20 14.89±1.79 13.36±2.34 11.89±1.84*T×7 T×9 1个月后 3个月后 改善率1 改善率2 11.02±2.16*9.17±1.89*7.25±2.48*12.86±1.62 51.2% 13.4% 10.57±1.45*8.89±2.07*6.93±2.11*12.31±1.15*53.6% 17.5% 9.19±0.96*8.08±3.10*5.03±1.79*11.84±1.88*66.2% 20.4% 11.51±1.23*9.42±1.71*7.71±0.19*12.98±2.91 48.2% 12.8% 10.57±1.45*8.89±2.19*6.73±1.64*12.50±1.89 54.8% 16.1%

图1 患者1激光治疗前后临床表现

图2 患者2激光治疗前后临床表现

2.3 不良反应

两治疗侧均有红斑、水肿、结痂、疼痛，红宝石侧比点阵侧疼痛更重，且更易结痂。点阵侧未出现色素沉着，而红宝石侧3例出现色素沉着。两侧治疗后均出现3～5 d反黑，此后色斑逐渐消退（表3）。

3 讨论

随着选择性光热作用的提出和应用，激光成为治疗色素性疾病安全有效的方法[4]。但激光治疗是把双刃剑，其在造福患者的同时也不可避免地存在一些限制，故开拓新技术、进一步提高色斑改善率、降低复发率、减少不良反应是当务之急[5]。

图3 激光治疗前后临床和对应CLSM皮肤基底层表现

表3 患者不良反应、满意度及疼痛评分（x分）

点阵激光的治疗机制为局灶性光热作用，包括剥脱性与非剥脱性两种。1550 nm点阵激光为非剥脱性点阵激光，此激光治疗黄褐斑的原理可用“Shuttle Bus”功能[6]解释，即1550 nm点阵激光靶色基为水，而对色素没有专门吸收。但由于局灶性光热作用，故在局部加热的路径上，组织产生凋亡，在凋亡过程中会释放众多细胞因子，从而启动了整个区域皮肤的修复与再生。于此过程中会将过度产生的色素团块代谢掉，大部分细胞碎片被吞噬细胞吞噬后沿淋巴或血液循环代谢，其次是通过表皮剥脱的方式排出。此治疗方法虽疗效稳定，安全性高，但起效缓慢。

红宝石点阵激光已广泛应用于临床治疗色素性疾病，并取得了较好疗效，其主要治疗机制为光爆破原理。而在黄褐斑的治疗中，为避免使用能量过大而导致色斑复发，应用能量一般较小，这就产生了“Laser Toning”作用[7]，即当弱激光打到皮肤上时，由于其能量不足，故较少产生爆破等效果，但可通过光调作用让黑素细胞树突变短。所以黑素细胞即使产生黑素，也无法通过树突传导给角质形成细胞，因此对色斑有治疗作用。此方法起效快，疗效显著，而局限性在于，首先，它只是抑制了树突往外传送黑素，但黑素仍在不断产生，若停止治疗，树突仍能将黑素传送给角质形成细胞，故会导致色斑复发。其次，若在治疗时光斑照射不均匀，易出现色素沉着与色素减退交替。

本研究发现，红宝石激光治疗黄褐斑短期内疗效显著，但复发率较高，不良反应较大。而1550 nm点阵激光虽稳定性好，安全性较高，但起效缓慢。1550 nm点阵激光治疗混合型皮损比表皮型更有效，而红宝石激光相反。笔者认为其原因可能是红宝石激光短脉冲对表皮黑素有一定的爆破效果，但波长较短对皮肤穿透力不够；而1550 nm点阵激光波长较长可较强穿透真表皮，但不着重作用于表皮黑素所造成的。研究还发现，肤色较深的患者治疗效果更好，笔者分析其原因可能为肤色深的患者黑素颜色较深，吸收激光能力较强所引起的。

在此次研究中，红宝石点阵激光治疗3例患者出现色素沉着，故其不良反应大的问题仍然棘手。为尽可能减少以上情况发生，笔者认为在使用红宝石点阵激光治疗黄褐斑时，应谨慎调节能量密度，尽量从最小能量开始治疗，治疗终点以微微泛红即可。对于患者的选择也应慎重，真表混合型、色斑较重及黑素细胞较活跃的患者不宜应用红宝石激光治疗。激光治疗后一定要注意皮肤护理，加强术后防晒，建议使用的防晒霜防晒系数SPF≥30。

对于1550 nm点阵激光治疗黄褐斑机制的探索现正处于初步研究阶段，本课题利用CLSM对治疗区皮损进行观察，结果与临床表现一致，但并未揭开其治疗机制的真正谜底。再者此次研究病例回访时间仍较短，样本数量也很有限。故进一步延长回访时间，加大样本数量，并从组织病理学角度或从基因水平探讨其治疗机制是十分必要的。

由于不同种类的激光治疗黄褐斑机制不同，且针对不同类型的黄褐斑疗效差异显著，甚至患者的肤色、年龄、性别、病因、曾使用过的治疗方法等因素都会或多或少的对治疗产生影响，笔者认为应该更加细致的对不同因素与不同激光治疗的效果和治疗参数的选择进行研究，以进一步了解激光适应证和临床应用方法。针对黄褐斑治疗时，现较推崇联合使用不同的激光仪器，如先用红宝石激光治疗2～3次，以迅速改善症状，再换为非剥脱点阵激光治疗，以达到整体修复表皮和代谢剩余色素团块的作用[8]。此交替治疗同时解决了非剥脱点阵激光起效慢和红宝石激光复发率高的问题，达到了取长补短的效果。

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Comparative efficacy analysis of 1550nm fractional laser and ruby laser in the treatment of melasma

BAO Lin-lin，LI Yuan-hong
Department of Dermatology, China Medical University, Shenyang 110001, China

Objective To assess the efficacy and safety of clearing of melasma with a 1550nm non-ablative fractional laser, and made a comparison to the Q-switched ruby laser. Methods Twenty female patients with melasma on both sides of face symmetrically were recruited. Fractional side and ruby side were chosen according to the randomization table. Five courses of 1550nm fractional laser were given to the fractional side and 10 courses of 694nm fractional laser to the ruby side. Evaluation criterias included evaluating of melasma area and severity index(MASI), confocal laser scanning microscopy(CLSM), ect, and side effects were also recorded. Results Compared to baseline, the MASI scores of both sides showed an obvious decline after four courses of treatment. The score of ruby side reduced more quickly than the fractional side at the beginning, but it increased and exceeded the score of fractional side three months after the final treatment. The CLSM images showed a drastic decrease of melanin granules in the basal layer of epidermis one month after the final treatment. Three cases of hyperpigmentation occurred in the ruby side. Conclusion Short term curative effect of the ruby laser is better than 1550nm fractional laser, but the 1550nm fractional laser had lower recurrence rate and less side effects.

Melasma；Therapy，laser；Photothermolysis，fractional

R454.1；R758.42

A

1674-1293(2015)06-0453-04

2015-08-01

2015-09-27）

（本文编辑 敖俊红）

10.11786/sypfbxzz.1674-1293.20150615

110001 沈阳，中国医科大学（鲍琳琳），中国医科大学附属第一医院皮肤科（李远宏）

鲍琳琳，博士研究生，研究方向：皮肤激光美容，E-mail: baolinlin1234@163.com

李远宏，E-mail: liyuanhong@vip.sina.com