对政府购买医疗保险公共服务制度安排的展望

丁元竹江汛清

（1国家行政学院决策咨询部 北京 100089 ；2中国青年政治学院社会工作学院 北京 100089）

对政府购买医疗保险公共服务制度安排的展望

丁元竹1江汛清2

（1国家行政学院决策咨询部 北京 100089 ；2中国青年政治学院社会工作学院 北京 100089）

政府在购买公共服务问题上，不能一哄而上，尤其是在医疗保险领域政府如何购买公共服务，更需对医疗保险制度的私人性、公共性特征以及政府责任进行分析。

政府购买；公共服务；医疗保险

时下，政府购买公共服务已成为各界关注的热点。购买公共服务作为创新国家治理方式方法的积极尝试，涉及到政府与社会力量的关系模式、公共服务的内部结构和提供方式等诸多问题，需要我们细化分类，深入研究。笔者认为，在政府购买公共服务问题上，各级政府和社会力量均需认真考量，不能一哄而上，尤其是在医疗保险领域政府如何购买公共服务，更需对医疗保险制度的私人服务内容、公共服务内容以及政府责任进行分析。

1 政府与社会力量关系的特点与形式

1.1 政府公共服务制度安排

在公共服务制度框架内，政府如何安排服务的提供是界定政府角色的核心。从现代社会发展趋势和各国在公共领域进行的改革看，政府的角色逐渐由服务的提供者转变为服务的安排者。

公共服务的组织方式决定于公共服务的属性和特点，据此可将其分为基本公共服务组织、准公共服务组织、公共服务非营利组织和私人服务组织。组织方式不同，就产生了不同的经营模式、治理模式和特征（见表）。

需指出的是，研究公共服务必须考虑每一类服务的具体特征、供给框架和生产安排。

1.2 公共服务生产方式的主要类型

1.2.1 直接生产，主要是指政府直接提供公共服务，不涉及其他生产组织。现代社会中，这种生产大都涉及非常特殊的领域，如军事、外交等。

表 服务性组织特征分析

1.2.2 签约外包，主要是指政府与营利组织或非营利组织签订供给合同，范围包括公共工程、卫生和社会福利，甚至还有法律服务、文书工程和计算机服务等。它是政府提供公共服务的常用模式，并随着财政情况变化而变化。签约外包可以节省政府财政支出，更可以提供专业化的服务，提高服务效率。签约外包的根本是服务质量和效率，质量管理是政府在公共领域中常用的控制方式之一。

1.2.3 特许经营，是政府赋予某一或某些组织垄断经营权（通常是排他性的权利），使其通过向消费者收取使用费来为生产服务提供资金，政府并不直接为公共服务付费。特许经营把地方政府从直接监管中解放出来，同时也提高了公共服务的供给效率。

1.2.4 代用券，是政府发放给居民的公共服务消费凭证，居民可以用来替代现金购买一定的公共服务或物品。我国不少地区近年来也开始在一些公共服务领域如老年服务等方面采取代用券方式提供公共服务。

1.2.5 政府补助,是指政府通过给非营利组织补助，确保其向公众提供优质公共产品，形式包括直接拨款、免税、税收优惠、低息贷款、贷款担保等。居民可以通过接受补贴的社会组织获得更多的公共服务和公共产品，非营利组织则通过接受政府补助得到成本补偿。政府补助的领域主要包括公共教育和医疗、某些科研项目、社会福利、基础设施等。

由此，我们可以看出，我国通常意义上的“政府购买公共服务”更多的是指签约外包，只是政府生产公共服务的方式之一。

2 医疗保险制度安排的特点

为了分析政府如何购买医疗保险公共服务，首先需要分析医疗保险制度安排的特点。

2.1 医疗保险制度的内在结构分析

2.1.1 医疗保险制度和医疗保险管理服务

从筹资制度安排（如筹资比例、方式、个人、雇主和政府的责任）和收支服务的角度出发，可将医疗保险分为狭义和广义两种。狭义的医疗保险是指为被保险对象供给服务的体制、机制和过程，涉及为了收缴和支付而设立的体制机制和为支持这些体制机制而配置的设施、设备以及人员。广义的医疗保险除上述内容外，还包括缴费标准、方式、享受待遇等在内的制度安排。无论哪种，都可以基本分为保障和供给两大部分，保障体现为货币，供给体现为服务过程。保障就其内涵涉及财政来源、给付方式、给付水平、支出对象和政府的角色。供给则主要涉及设施、设备和人员的配置。在配置过程中，标准是非常重要的。区别保障和供给的意义在于为进一步分析政府如何购买医疗保险领域的公共服务奠定基础。

在我国现阶段，基本医疗保险包含两方面的意义，一是制度保障，是指在制度设计上政府在人们患病等情况下确保其保健等权利的一项制度安排。二是服务体系，是指为实现制度安排开展的经办服务和相应的设施、设备和人员等。

基本医疗保险制度与基本医疗保险管理服务的相同点在于它们都是基本公共服务的一部分，基本公共服务既包括保障，也包括在保障基础上的服务供给；不同点是基本医疗保险制度主要体现为其建立和实施具有政府强制性，以货币标准来衡量，而基本医疗保险管理服务通常由公共财政负担，服务体系建设需要考虑设施、设备和人员的配置问题，即要求有实物标准。

以城镇居民医疗保险为例。其制度安排包括：一是参加者，即没有参加城镇职工医疗保险的城镇未成年人和没有工作的居民。二是缴费标准，按照有关规定，2015年各级财政对居民医保的补助标准在2014年的基础上提高60元，人均380元。三是政府角色。中央财政对120元基数部分按原有比例补助，对增加的260元按照西部地区80%和中部地区60%的比例补助，对东部地区各省份分别按一定比例补助。四是被保险者角色。2015年居民个人缴费人均不低于120元。医疗保险管理服务是指参保者到社保经办机构办理相关业务，经办机构包括办公设施设备配置、人力资源安排等，甚至涉及人事制度。

由此可见，城镇居民医疗保险具有私人性、公共性和政府责任分担等特征，私人性主要包括个人缴费；公共性主要包括被保险对象到所在地经办机构办理有关保险；政府责任表现在制定政策、制定标准、财政支持。

2.1.2 医疗保险的私人性与公共性特征

社会医疗保险制度不仅仅体现政府责任，更体现社会成员、用人单位自身的责任。社会成员有参加保险缴费的义务，用人单位也有为职工缴纳医疗保险费的义务。基本医疗服务由政府、社会和个人三方合理分担费用，在三方负责的基础上，发挥政府的兜底作用。

2.2 医疗救助的公共服务特征

在宏观的医疗保险制度中，医疗救助的公共性最为典型。根据《社会救助暂行办法》，国家建立健全医疗救助制度，保障医疗救助对象获得基本医疗卫生服务，主要包括最低生活保障家庭成员、特困供养人员、县级以上人民政府规定的其他特殊困难人员。医疗救助采取下列方式，包括对救助对象参保的个人缴费部分给予补贴；对救助对象经基本医疗保险、大病保险和其他补充医疗保险支付后，个人及其家庭难以承担的符合规定的基本医疗自负费用，给予补助。资金制度安排包括县级以上人民政府建立的医疗救助与基本医疗保险、大病保险、疾病应急救助基金等。管理服务包括申请、审核、公示、审批等，通常涉及民政部门、医疗费用结算等部门。

3 当前我国政府购买医疗保险领域公共服务的探索

3.1 把管理服务外包给金融机构、保险公司等管理

把包括医疗保险的收缴、资金管理和支付等业务在内的原本由社会保险经办机构管理的服务外包给金融机构、保险公司。这既可以对政府机构及其事业单位进行精兵简政，也可以提高资金管理的专业水平，提高资金使用效率。

3.2 通过签约外包把医疗保险交给商业保险公司管理

典型的例子是江苏省太仓市设立“大病再保险”项目。该项目由该市人力资源和社会保障局按照一定标准，直接从医保统筹基金中筹资，委托商业保险公司经营管理，目标是为那些个人自负医疗费用超过1万元的参保人员提供上不封顶的累进比例补偿。该项目在实践过程中逐步形成自己的特点：首先，补充、延伸和放大现有的基本医疗保险，而不是建立新的商业医疗保险险种。其次，按实际报销比例报销，这样做容易得到居民的理解和支持。再次，该项目不另外增加收费，“大病再保险”的钱从基本医保统筹基金中提取，不足时由财政补贴。第四，体现互助共济特点。在这个项目中，作为社会力量的商业保险公司参与到医疗保险服务中，不失为一种探索。

3.3 政府直接提供医疗救助和对医疗保险提供财政补贴

就我国而言，一种情况是针对没有支付能力或支付能力有限的困难群体，由政府提供医疗救助。另外一种情况是个人、家庭、区域由于经济原因没有能力支付基本医疗保险参保费，政府提供财政补贴。近年来，人们通常把基本公共服务均等化作为实施此项战略的一个选择。

3.4 政府补助

这主要是指政府通过对公立医院或指定的私立医院补助，确保其向公众提供优质医疗服务，形式包括直接拨款、免税、税收优惠、低息贷款、贷款担保等。患者可以通过接受补贴的医院获得更多的医疗服务和医疗产品，医院则通过接受政府补助得到成本补偿。

3.5 代金券

根据医疗救助标准，政府发放给居民医疗服务消费凭证，居民可以用此替代现金从公立医院或指定的私立医院享受一定的医疗服务。

3.6 完善公共服务绩效评估体系

改革和完善医疗保险公共服务评价体制。从主观和客观绩效两个层面考核公立医院、指定的私立医院、医疗保险经办机构的行为。主观的绩效是指人们对于一定经济发展水平下，公立医院、指定的私立医院、医疗保险经办机构供给的服务数量和质量的主观感受和满意程度；客观的绩效是指保险金额、机构数量、人员配置等供给状况。作为经济社会发展终极目标的人通过直接获得基本公共服务来得到最基本的满足，客观供给和主观感受在个体身上最终得到体现，医疗保险服务目标也借此得以实现。

[1] （加）罗伯特·L. 比什,等.加拿大不列颠哥伦比亚省地方政府[M].北京大学出版社,2006:108,118.

[2] http://www.moh.gov.cn/publicfiles/business/ htmlfiles/zwgkzt/pzcfg/index.htm.

Thoughts on the System Arrangements of Government Purchasing Public Services of Health Insurance

Ding Yuanzhu1, Jiang Xunqing2(1Chinese Academy of Governance, Beijing, 100089,2China Youth University of Political Sciences College of Social Work, Beijing, 100089)

For purchasing public services, the government should be more selective in its options. This is especially true for purchasing public service in the area of medical insurance. The nature of privacy and publicity in medical insurance system, and the responsibility of government should be analyzed.

government buying service, public services, medical insurance

F840.684 C913.7

A

1674-3830（2015）9-16-3

10.369/j.issn.1674-3830.2015.9.4

2015-3-28

丁元竹，国家行政学院决策咨询部副主任、教授，主要研究方向：公共服务、社会治理、发展战略。