脉络膜黑色素瘤的眼内切除术

闵寒毅，董方田

中国医学科学院 北京协和医学院 北京协和医院眼科，北京100730

脉络膜黑色素瘤的眼内切除术

闵寒毅，董方田

中国医学科学院 北京协和医学院 北京协和医院眼科，北京100730

脉络膜黑色素瘤;眼内切除术

眼内切除术作为脉络膜黑色素瘤众多治疗手段中的新成员在饱受争议中逐渐被采纳、接受，并逐渐被大量研究证明是一种治疗脉络膜黑色素瘤不得不考虑甚至是首选的治疗手段。本文对脉络膜黑色素瘤眼内切除术的发展历史和国内外研究现状进行综述。

应用背景和发展历史

除眼球摘除术这一已被证实不能延长脉络膜黑色素瘤患者5年生存率［1］的治疗方法外，已有多种保留眼球的治疗方法被应用于临床，最常用的是放疗，包括带电粒子 (质子和氦离子)［2］和放射性敷贴如60钴［3-4］、125碘［5-6］和106钌［7］，其后也出现了经瞳孔温热疗法［8-9］、光动力疗法［10-11］、超声致过热辅助敷贴治疗［12］、103钯近程放射疗法［13］、伽马刀放射外科手术［14］和微波温热联合敷贴法［15］。这些方法都是对脉络膜黑色素瘤病灶局部的一种姑息处理，而非根治性手术，各种方法针对不同类别的脉络膜黑色素瘤疗效相近。眼黑色素瘤协作研究 (Collaborative Ocular Melanoma Study，COMS)［1，16］发现大的高危肿瘤5年内的复发率达40%，中等大小的肿瘤达20%。大的脉络膜黑色素瘤行眼球摘除术与放疗后再行眼球摘除术5年累积生存率相当 (分别为57%和62%)，中等大小的脉络膜黑色素瘤行眼球摘除术与125碘敷贴治疗5年生存率差异无统计学意义 (分别为81%和82%)，而后者中12%需行眼球摘除术。

而作为肿瘤治疗的一大手段，手术切除总是一种备选方案。针对脉络膜黑色素瘤的外路局部切除早在1925年就被提出［17］，但因其安全性原因而开展较少。直到1973年Foulds才将外路经板层巩膜入路作为部分脉络膜黑色素瘤的首选治疗方案［18］。尽管其手术方法可保留眼球，患者获得一定的视力，但由于其要求低血压麻醉，术后早期高凝状态易出现肺栓塞导致死亡、肿瘤残留和复发、视网膜脱离等情况而较少被采用。

随着玻璃体视网膜手术技术的进步和对肿瘤认识(如局部切除对生存期的影响小)的提高，手术操作诱发或者促进肿瘤细胞转移、扩散和肿瘤细胞在视网膜玻璃体局部种植的危险性并不如预想中那么高。Peyman等［19］最早在1986年报道经眼内切除治疗脉络膜黑色素瘤，文献称之为“眼内脉络膜视网膜切除法 (Retinochoroidectomy ab interno)”，切除距离视盘1～2视盘直径 (papillary diameter，PD)的脉络膜黑色素瘤9例。其后又将该手术命名为“眼内壁切除术 (internal eye wall resection)”，于1988年发表了20例手术报道［20］。1998年Damato等［21］独立采用经眼内切除行低能量、长延时光凝治疗后的恶性黑色素瘤，取得良好效果，并将该方法命名为“眼内切除术 (endoresection)”。此后眼内切除术被广泛接受为该类手术的统一名称。

目前，已有多篇文章报道眼内切除术治疗脉络膜黑色素瘤可取得良好效果。眼内切除术已成为脉络膜黑色素瘤治疗不可能不考虑的手段并逐渐被大家认可和接受。

手术适应证和禁忌证

眼内切除术最早是针对视盘旁脉络膜黑色素瘤(距离视盘1～2PD)行放射治疗时不可避免损伤视神经导致视力丧失以及为切除经局部放疗后残余的肿瘤而提出［19-21］。目前，采用脉络膜黑色素瘤眼内切除术的指征通常包括:(1)肿瘤基底宽不超过15 mm;(2)肿瘤无眼局部浸润，未累及巩膜及眼眶部;(3)肿瘤无全身转移;(4)肿瘤不超过赤道部。1998年Damato等［21］报道一组52例患者，3例患者病灶超过赤道区，17例患者肿瘤累及视盘 (不超过1/3范围)，均行眼内切除术。后者采用手术治疗是基于接近视神经的脉络膜黑色素瘤可能还没有真正侵犯到视神经，且很少通过视神经或者脑脊液转移。

眼内切除术的手术禁忌证包括:肿瘤眼外或远处转移，肿瘤超过赤道部甚至累及范围超过睫状体2/3，肿瘤直径大于16 mm，全身情况不能耐受手术者，弥漫性黑色素瘤等。

手术方法

先行玻璃体全切除，包括行玻璃体人工后脱离和周边基底部玻璃体切除。尽量切除玻璃体，避免手术过程中牵拉玻璃体而导致视网膜撕裂。在眼内电凝辅助下行肿瘤区域视网膜切开。视网膜切口应顺视网膜神经纤维走向，在周边部可根据肿瘤大小作近120°的弧形视网膜切开，翻转视网膜，尽量暴露肿瘤。文献报道可以通过最初的视网膜小切开口行视网膜下液体注射以分离视网膜和脉络膜，对有视网膜受累或粘连情况者直接切除视网膜。笔者采用视网膜小切开口下注射粘弹剂，可有效分离视网膜和脉络膜肿瘤，同时在一定时间内维持视网膜和脉络膜之间的间隙，利于手术顺利切除肿瘤，且不伤及视网膜。用20G的玻璃体切割头逐步切除肿瘤。切除肿瘤范围深达白色巩膜组织，甚至可用玻璃体切割头抛光巩膜表层的色素组织;周围达肉眼范围内可疑的肿瘤，并外延至正常脉络膜组织1～2 mm。眼内激光光凝脉络膜切除缘、视网膜-脉络膜复合体和“地毯式”大光斑，大能量光凝巩膜床。气液交换，待视网膜完全平复后，检查巩膜切口附近是否有视网膜撕裂。光凝切口和周边视网膜撕裂口缘，外路冷冻切口附近葡萄膜视网膜组织。眼内注入硅油至眼压正常，3个月后取出硅油［19-23］。

Belyy等［24-25］介绍一种电化学融解 (electrochemical lysis，ECL)的方法辅助眼内肿瘤切除术。该方法是在眼外肿瘤基底部对应区巩膜表面紧密放置一个阳极 (铲形柄辅助)，眼内放置阴极，通电后，阴极附近肿瘤发生电化学融解，移动阴极，同时改变阳极的位置，逐渐使肿瘤融解。融解后的碎片用23G玻璃体切割头切除或者吸尽。接近基底部时，阴极与巩膜内表面平行，避免接触。其余处理同上所述。

术中并发症

不同文献报告的并发症及其发生率不一致。其中术中并发症主要包括误伤及黄斑、晶体，视网膜无法平复，视网膜下或者脉络膜下硅油，巩膜穿孔，周边部视网膜撕裂。部分患者术中出血量可能较大。可以采用升高灌注瓶高度、电凝止血、气液交换或者重水辅助止血。不建议采用低血压麻醉 (收缩压40～50 mmHg保持60 min)。

疗效分析

自单纯采用经眼内切除术治疗脉络膜黑色素瘤至今已近30年，英国、美国、西班牙、伊朗和南非曾先后发表20例以上的病例研究共8篇［26-33］，最近有2篇比较放疗和手术切除的对照研究［31，33］。单纯从手术切除角度来看，90%左右的脉络膜黑色素瘤在随诊期内可以保留眼球，同时可以保留一定的视力。所有医生比较关注的局部复发和远处转移发生率大大低于预期，多数小于10% (表1)。10年的实际复发率为3.7%(标准误0.02)。没有患者发生巩膜表层和眼内的种植。2012年Furdov等［34］报道1例脉络膜黑色素瘤先行放疗后再行经眼内不完全局部切除术，由于玻璃体出血反复冲洗，发生巩膜外和眼眶肿瘤生长及远处转移，经病理证实为混合性脉络膜黑色素瘤。尽管绝大多数文献报告经眼内切除肿瘤不发生局部种植，但是还要按照恶性肿瘤切除的方法，尽量一次性切除干净，玻璃体腔内多次气液交换，切口附近进行冷冻治疗，最大限度地防止肿瘤扩散。对有严重并发症，局部复发治疗效果差，需要反复手术的患者，最好行眼球摘除术，避免不必要的局部种植复发。

Rice等［33］报道局部复发率和远处转移发生率均为18.2%，但是该对照研究显示手术与放疗比较差异无统计学意义。Garcia-Arumi等［30］报道38例患者中仅5.3%复发，92.1%保留眼球，5年黑色素瘤特异性生存率为90.9%。Karkhaneh等［29］观察20例巨大脉络膜黑色素瘤经眼内切除，15%眼内局部复发，75%眼球保留，5%死于远处转移。其眼球保留率低于其他研究究的原因是有2例患者严重出血，1例患者失明眼剧烈疼痛，故摘除眼球，而不是因为局部复发。Kertes等［27］报道32例患者，仅有1例局部复发，此例同时伴有远处转移。局部复发的发生率低于COMS采用125碘放疗的局部复发率 (10%)。局部复发的患者可以采用眼球摘除、光动力疗法、经瞳孔温热疗法、放疗以及质子束来治疗。

表1 纳入20例以上患者的经眼内切除脉络膜黑色素瘤研究

术后并发症

脉络膜黑色素瘤眼内切除术的术后并发症包括视网膜脱离、白内障、一过性高眼压、眼球萎缩、视网膜前膜、玻璃体出血、局部肿瘤复发和眼内炎。术后视网膜脱离是较为严重的并发症，发生率为9.4% ～30.7%［26-30，32］。引起视网膜脱离的原因主要有未充分形成视网膜粘连，包括视网膜切开口过大、玻璃体视网膜牵拉、术后激光不充分、入路口视网膜撕裂、变性区的视网膜裂孔、玻璃体增殖牵拉等。从理论和实践上来讲，视网膜脱离这一并发症的发生率可随手术的开展和技术的娴熟而显著下降。同时，有学者指出这些并发症发生的原因和肿瘤的大小及厚度无关。

与其他治疗方式的比较

目前仅可检索到2篇比较脉络膜黑色素瘤经眼内手术切除和放射治疗的研究。Caminal等［31］采用巢式病例对照研究，选取81例脉络膜黑色素瘤患者，54例采用125碘放疗，27例行眼内切除术治疗。结果显示，放射治疗组远处转移率高于手术切除组 (20.4%比3.7%，P=0.053)。随诊期间14例患者死亡，其中放射治疗组11例，手术切除组仅3例。其他指标如5年Kaplan-Meier估计值、无复发生存率、视力好于20/200、眼球保留率 (85.7%比87.8%)两组差异均无统计学意义。

Rice等［33］采用回顾性队列研究，分别使用放射治疗和经眼内手术切除治疗中等大小的脉络膜黑色素瘤 (基底直径小于16 mm，高度在2.5～10 mm之间)。行眼内切除术的患者肿瘤直径较放疗患者更大，离黄斑较远。结果表明，经眼内切除组较放射治疗组可获得更好的视力 (比值比1.22，95%CI 1.02～1.28，P=0.034)，具有较低的眼球摘除率 (4.6% 比10.8%，P=0.70)、较高的局部复发率 (18.2%比14.9%，P=0.75)和远处转移或死亡率 (18.2%比14.2%，P=0.75)，但是眼球摘除率、局部复发率和远处转移率的比较在两组间的差异无统计学意义。

尽管这两篇文献不属于前瞻性随机对照研究，但是针对肿瘤的特定性，在一定程度上证明手术切除具有优越性，是可以选择的治疗手段。

联合治疗

手术切除的联合治疗方法通常是先行放射治疗或质子束治疗后，再通过眼内途径切除肿瘤。Bechrakis等［35］2004年报道32例巨大脉络膜黑色素瘤 (肿瘤平均厚度9.1 mm，体积0.77 cm3)患者，先接受60 Gy质子放疗，然后再采用3通道玻璃体切割术切除肿瘤。随诊13.9个月，放射性视网膜病变和视神经病变发生率分别为35%和28%，9%的患者行眼球摘除。没有局部复发，但有2例死于肿瘤转移。其研究者认为该方法可以作为放疗和眼球摘除的替代途径，而且可避免因放疗引起的肿瘤坏死这一并发症。Schilling等［36］2006年也有类似报道。尽管研究没有设立对照，但联合治疗并没有显示出比单独肿瘤切除更加明显的优越性。经眼内局部切除的肿瘤复发率已经较低，在手术切除之前再添加放疗或质子束治疗，显得必要性不大。

除刻意计划的二期手术外，二期经眼内手术切除还可以用于治疗脉络膜黑色素瘤放疗后导致的肿瘤毒性黄斑病变综合征［37］，肿瘤太大无法经瞳孔温热治疗，或者肿瘤太小过于靠近后极无法行经巩膜切除肿瘤者，也可以将这种分两期治疗的方法用于治疗后肿瘤的复发［38］。

结语

经眼内切除术作为脉络膜黑色素瘤众多治疗手段的一员，因其能保留自身眼球和不同程度的有用视力，在饱受争议中逐渐被采纳、接受，尽管目前尚缺乏严格前瞻性随机对照研究来比较与其他治疗手段(主要是放射治疗和质子束治疗)的疗效、局部复发、远处转移等方面的差异，但目前的资料已能充分证明其局部复发率和远处转移率并不比其他方法高。因此，经眼内切除术可以作为脉络膜黑色素瘤治疗方法的第一选择，或者作为其他治疗手段的补充治疗方法。

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1674-9081(2015)01-0047-05

10.3969/j.issn.1674-9081.2015.01.010

2014-04-10)

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