巩膜炎的超声诊断价值

陈倩

(复旦大学附属眼耳鼻喉科医院眼科 上海 200031)

巩膜构成眼球外壁的后5/6，根据病变累及层次为巩膜上组织或巩膜实质层，巩膜炎可分为表层巩膜炎和深层巩膜炎[1-2]。

目前，应用于眼科临床的诊断性超声设备包括眼科常规B 超(探头频率10 MHz)、高频B 超(探头频率20 MHz)、超声生物显微镜(ultrasound biomicroscopy，UBM；探头频率50 MHz)及彩色多普勒超声，均简便、易行且无创。常规超声信息全面，高频B 超分辨力较高但范围局限，UBM 用于观察前节病变且分辨力接近低倍镜下病理切片，多普勒超声在二维超声基础上增加了血流信息。4 种超声设备对于不同部位及类型巩膜炎诊断各有优势、互为补充，可为临床诊断提供重要的影像学依据。本文将结合笔者多年超声诊断经验对其进行介绍。

1 表层巩膜炎

表层巩膜炎是一过性、自限性、累及巩膜浅层组织的非特异性炎症，预后良好。眼部表现为结膜及表层巩膜血管充血扩张，也可呈孤立性粉红色充血结节伴压痛，在推动结膜时可移动。对于眼表改变明显的巩膜炎，UBM 具有明显优势，常可提供重要鉴别依据[2-3]。单纯型表层巩膜炎在UBM 上表现为结膜下组织及巩膜上组织水肿增厚，回声减低，边界不清；而结节型表层巩膜炎表现为结膜下局限结节样低回声隆起。二者共同特征为均不累及巩膜实质层(图1)。

图1 表层巩膜炎UBM 图像 A.单纯型表层巩膜炎，结膜下及巩膜上组织水肿增厚(黄箭头)，未侵犯巩膜实质层(红箭头显示巩膜实质层前界)；B.结节型表层巩膜炎，病变位于结膜下，呈结节状隆起低回声(黄箭头)，巩膜实质层前界完好未受累(红箭头)。

2 深层巩膜炎

深层巩膜炎累及巩膜实质层，常与全身性疾病相关，依据发病部位分为前巩膜炎和后巩膜炎。

2.1 前巩膜炎 前巩膜炎分为弥漫性、结节性和坏死性3型。由于病变位置偏前接近眼科专用B超盲区，故常规眼科B 超通常仅能显示不同程度周边部球壁增厚伴球壁外间隙增宽，难以提供更多有价值的信息。而UBM 则可依据病变形态特征及累及组织层次对前巩膜炎进行分型[2-3]。

弥漫性前巩膜炎，眼部呈弥漫性巩膜深层血管丛扩张，外观暗红或紫红，伴有不同程度球结膜血管扩张、充血以及水肿。UBM 上呈结膜下及巩膜组织弥漫性水肿增厚，边界不清，内回声减低、回声不均匀，累及巩膜实质层，睫状体、脉络膜也可受累，水肿增厚(图2)。

图2 弥漫性前巩膜炎UBM 图像 A.黄箭头示巩膜炎症累及结膜下组织及巩膜实质层，红箭头示炎症深达巩膜实质中深层；B.巩膜炎症深达实质中层(黄箭头)，同时伴睫状体水肿增厚(红箭头)。

结节性前巩膜炎，眼表呈紫红色结节状隆起，不能推动且压痛明显。常伴有全身性疾病或病原体感染。病程迁延，愈后局部巩膜组织变薄，可形成巩膜葡萄肿。UBM 表现为巩膜局限性结节样隆起，边界相对清晰，内回声减低且分布不均匀，病变累及巩膜实质层，睫状体也可受累，水肿增厚(图3)。

图3 结节性前巩膜炎UBM 图像 A.巩膜病灶呈结节状(黄箭头)，累及巩膜实质中层；B.陈旧性巩膜炎，黄箭头示巩膜变薄，红箭头示角巩膜组织变薄并呈葡萄肿样膨出。

坏死性前巩膜炎最为罕见，却是最具破坏性的一型，多伴有全身疾病和严重的眼内并发症，病变巩膜坏死、变薄甚至穿孔，透见或暴露其下色素膜。患眼常伴剧痛，病程迁延数月至数年，40%丧失视力，愈者巩膜遗留瘢痕或形成葡萄肿[1-2,4]。UBM 表现为巩膜增厚、结构破坏，弥漫性回声减低、边界不清，表面可见特征性“虫噬样”改变；前节呈严重炎症反应，包括前房渗出、睫状体脉络膜水肿增厚等(图4)。

图4 坏死性前巩膜炎UBM图像 A.巩膜弥漫性增厚、结构不清(箭头)；B.巩膜表面“虫噬样”改变(箭头)；C.前房渗出(箭头)；D.睫状体增厚(黄箭头)伴周边玻璃体渗出(红箭头)。

2.2 后巩膜炎 后巩膜炎可单眼或双眼发病，也可分为弥漫性和局灶性。患者眼表可无异常或仅有轻微球结膜水肿，但常有眼部胀痛主诉。根据发病部位、严重程度不同眼底表现各异，视盘水肿、黄斑水肿、脉络膜视网膜皱褶、渗出性视网膜脱离临床上均可见到(图5)[1,4-5]。

图5 后巩膜炎患者眼底照 视盘水肿和后极视网膜皱褶。

超声对于后巩膜炎诊断具有重要价值。如弥漫性后巩膜炎发生于后部视神经周围，眼科常规B 超即可探及后部球壁增厚、球后间隙增宽，水肿增宽的Tenons 囊间隙呈低回声，其与球后视神经暗影一起构成“T”型征(图6)，这也是后巩膜炎的典型超声征象以及诊断的重要证据[4-5]。

图6 后巩膜炎10 MHz 常规B 超图像 黄箭头显示水肿增宽的Tenons 囊，红箭头示视神经暗影，二者共同构成“T”形征。

高频B 超具有高于常规B 超的分辨能力，但检查范围局限于赤道部之后的球壁附近病变，对于后巩膜炎诊断和鉴别诊断大有助益。除可分辨后巩膜炎病变累及层次外，更可进行准确的病变巩膜厚度测量(图7)，可作为治疗效果评价的指标之一。

图7 后巩膜炎20 MHz 高频B 超图像 黄箭头示巩膜增厚伴球后间隙增宽，红箭头示脉络膜水肿增厚，蓝箭头示后极视网膜水肿。

彩色多普勒超声对于此种后巩膜炎也有一定诊断价值，后部脉络膜、Tenons 囊以及巩膜穿通支炎症充血可形成球壁处栅栏样丰富血流信号(图8)。

图8 后巩膜炎彩色多普勒超声图像 黄箭头示球壁充血，呈栅栏样血流信号。

如后巩膜炎为局灶性，则超声上仅可见局部球壁增厚，球后间隙增宽，通常无“T”型征(图9)。其中呈结节状隆起者极易误诊为脉络膜肿瘤[6]，单凭常规B 超特征难以明确，联合高频B 超及多普勒超声常有助于鉴别诊断。高频B 超上可见巩膜局部增厚伴低回声结节状隆起，边界不清，内回声不均匀，局部球壁外间隙增宽。多普勒超声通常在结节内探不到明显血流信号或仅有少量静脉血流信号，这一点是鉴别于脉络膜肿瘤的重要依据之一(图10)。

图9 局灶性后巩膜炎常规眼科B超图像 病变区域球壁水肿增厚(黄箭头)及球后间隙增宽(红箭头)。

图10 结节性后巩膜炎超声检查结果 A.常规B 超探及球壁高隆结节状病灶(箭头)，内部呈挖空征象，极易误诊为脉络膜黑色素瘤；B.高频B 超显示结节状病灶位于巩膜，内回声减低(红箭头)，表面脉络膜水肿增厚(黄箭头)，局部球壁外间隙增宽(蓝箭头)；C.彩色多普勒超声显示结节病灶边缘少量静脉血流信号。

综上所述，对巩膜炎的诊断与鉴别诊断，超声可提供重要依据，多种超声检查设备之间互为弥补，综合应用有助于临床少走弯路，减少误诊。