筋膜内全子宫切除术112例临床分析

沈淑云

(江苏省阜宁县人民医院，江苏 阜宁 224400)

目前需行全子宫切除的盆腔良性病变，其术式仍以经腹为主。经腹常见的有筋膜外及筋膜内两种方法。前者使盆腔结构变化大，阴道完整性遭破坏，给患者带来心理和生理的不良影响，影响生活质量。子宫次全切除，留下宫颈又有患残端癌之顾虑。而筋膜内子宫全切术既能达到切除全子宫去除宫颈癌好发部位的目的，又能兼有保留子宫颈的优点。现将同期内相同病种需行全子宫切除的这两种手术方式进行临床对比分析，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料:我院2009年3月至2014年3月收治确诊盆腔良性病变需行全子宫切除237例，施行筋膜内子宫切除及筋膜外子宫切除两种术式。其中筋膜内子宫切除112例，平均年龄47.5岁;有子宫肌瘤70例，子宫腺肌瘤14例;功能失调性子宫出血15例，宫颈内瘤变13例;合并附件囊肿8例，高血压12例，糖尿病3例;子宫大于孕12周的8例。同期行筋膜外子宫切除125例，平均年龄48岁;分别患有子宫肌瘤74例，子宫腺肌瘤17例;功能失调性子宫出血18例，宫颈内瘤变16例;合并附件囊肿11例，高血压16例，糖尿病5例，心脏病2例;子宫大于孕12周的13例。两组患者的年龄、疾病种类、子宫大小、手术指征和合并症等方面差异无统计学意义(P＞0.05)，两组病例具有可比性。

1.2 手术方法:经腹同筋膜外(即传统型)一样按常规操作处理附件圆韧带及阔韧带，向下略推膀胱，于子宫峡部水平，切断结扎子宫血管。在血管残端稍上方环形切开宫颈筋膜深约3～4 mm，上提子宫，下推剥离宫颈筋膜，达宫颈外口处切除子宫，如宫颈有炎症则在炎症外侧环形切除。用0号可吸收线连续锁边缝合阴道残端后，帖紧宫颈筋膜，再间断缝合筋膜2～3次，加固包埋阴道残端，以彻底止血。缝合盆底腹膜。

1.3 统计学处理:采用SPSS 17.0统计学软件进行数据分析，计量资料采用t检验，计数资料采用χ2检验进行统计学分析，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者术中情况及术后并发症比较:筋膜内组由于简化了手术步骤，手术时间明显缩短，见表1。但在剥离宫颈筋膜时无明显标志。有的病例切开筋膜层次模糊，切割、剥离操作不当或宫颈下行支血管结扎不彻底等原因而致术中出血偏多。故术中平均出血量略高于筋膜外组。两者比较差异无统计学意义(P＞0.05)。术后并发症及随访情况:筋膜内组出现1例腹壁切口感染液化，3～6个月返院复查，皆精神良好，大小便正常，无腰酸腹痛，腹坠感。阴道结构未改变，小实体宫颈形成，光滑，穹窿存在，性生活恢复早，满意度95.82%。而筋膜外组术后出现腹部切口感染2例，支气管肺部感染3例，小便困难经多方治疗仍反复尿潴留，保留尿管1个月方能自排1例。还有1例子宫腺肌症合并右侧骶韧带内异症，组织增厚粘连，韧带增粗缩短。术后16天反复呕吐，检查发现右侧输尿管梗阻，已及时手术复通。筋膜外组随访发现阴道残端息肉2例。阴道缩短，深部变窄，性生活恢复，但满意度不如筋膜内组，仅76%。两组比较有统计学差异(P＜0.05)。筋膜外组共发生并发症 9例，占 7.2%，而筋膜内组 1例，占0.89%，两组差异有统计学意义(P＜0.05)。

表1 两组患者术中情况及术后并发症比较

2.2 术后恢复情况:两组患者均在术后6 h开始流质饮食，鼓励床上翻身等轻微自主活动，48 h内拔除尿管自行排尿。两组相比，筋膜内组手术时间短，盆底创伤小，术后疼痛轻，下床活动和排气时间早，发病率(术后24 h后，至少有2次体温≥38℃者)低，住院天数短，与筋膜外组比较，差异均有统计学意义(P ＜0.05)，见表2。

表2 两组患者术后恢复情况比较

3 讨论

近年来随着人们生活水平提高，亦注重对生活质量的要求。由于子宫肌瘤、宫颈及卵巢疾患发病率增加，全子宫切除术在妇科手术中的应用也逐渐增加［1］，患妇科良性病变必须切除子宫时，要求保留宫颈以至性生活不受影响的病人渐增。子宫次全切除保留宫颈又为日后宫颈发生病变留下隐患。筋膜外子宫全切术离断宫颈主韧带、骶韧带，削弱了盆底组织支持力及破坏了阴道的完整性，手术创伤大，感染及损伤的机会多。近年来改良后的筋膜内全子宫切除术，简化了筋膜外术式，保留宫颈筋膜，既达到切除全子宫，解除病患的目的，又能维持盆底结构、阴道完整性及盆底组织的功能，在临床上越发受到重视。

3.1 筋膜内子宫切除术的优越性及适应症:筋膜内子宫切除相对于筋膜外手术的优点是显著的，两组对比资料显示，术中简化步骤，缩短手术时间，减少创伤及感染机会，减少了对膀胱，输尿管，肠管及周围组织的干扰和损伤，保留宫颈筋膜及阴道穹窿，不离断主、骶韧带，使盆底的结构和功能基本未发生改变，又切除了宫颈管及宫颈阴道部，避免宫颈病变的发生，保全阴道的完整性，不影响正常性机能及性生活，消除患者生理和心理障碍。由于宫颈是从其筋膜内切除，故此术式创伤小，尤其适用于伴有慢性盆腔炎症或子宫内膜异位症，宫颈周围组织粘连时损伤脏器的可能性很低。但此术式亦有其局限性，盆腔恶性病变或倾向者，需行扩大手术范围，则不宜采用。故筋膜内子宫切除适用于确诊良性病变者。

3.2 筋膜内子宫切除手术操作要点:术者需掌握宫颈组织结构及与膀胱、直肠的解剖关系。宫颈主要由纤维结缔组织构成，宫颈外有一层筋膜，为纤维膜状结构，与肌层之间有一条界线，可以剥离开来［2］。正确分离宫颈筋膜。是手术成功的关键。本人体会:①钳、切子宫血管时要充分，以防残存宫颈下行支出血;②膀胱不需充分剥离;③ 在宫旁血管结扎稍上方，切开宫颈筋膜约3～4 mm厚，剥离较易，出血少。过浅伤及膀胱、输尿管和直肠机会多，过深达宫颈肌层及结缔组织，不易剥离且出血多;④切除宫颈阴道部的范围视宫颈炎范围大小而定，须在炎症外围切除，如宫颈光滑无炎症，则在宫颈外口环形切除即可;⑤阴道残端单独缝合止血并与宫颈筋膜帖紧无缝隙，再加固缝合，以防出血、血肿形成。

3.3 并发症情况分析:筋膜内组并发症仅1例腹部切口感染，发生率0.89%，而筋膜外组并发症9例，发生率7.2%，其中感染5例，占4%。明显高于筋膜内组。并且术后感染率亦高达23.2%，可能与手术时间长、创伤大有关。膀胱损伤1例，可能与推离膀胱面积较大，切除了宫颈组织及韧带，损伤了盆底部分神经，术后膀胱和直肠发生感觉神经整合性改变有关［3］。还有1例输尿管损伤，可能与盆底组织粘连增厚，局部解剖层次不清，手术难度增大有关。

综上所述，腹式筋膜内全子宫切除术与筋膜外全子宫切除术相比，具有手术时间短，优化步骤，创伤小，术后恢复快，并发症少，生活质量、性生活满意度几乎不受影响等优点。掌握其手术技巧及适应症，具有非常积极的临床意义，能更好地满足临床需求。

［1］吴凯新.腹式筋膜内全子宫切除术的临床观察与分析［J］.医学临床研究，2007，24(11):1920.

［2］徐玉静，欧阳振波，刘萍，等.磁共振成像在子宫肌瘤动脉栓塞术中的应用价值［J］.中国实用妇科与产科杂志，2011，5(4):45 －47 .

［3］陈春林，张随学.在体女性盆腔动脉血管网数字化三维模型构建方法及意义［J］.中国实用妇科与产科杂志，2011，7(4):28 －29 .