经皮微创锁定型解剖钢板治疗锁骨中段骨折47 例

王保栋，刘春海，崔凯，孟锐锐，毛建广

(山东省高青县人民医院骨科，山东 淄博 256300)

经皮微创锁定型解剖钢板治疗锁骨中段骨折47 例

王保栋，刘春海，崔凯，孟锐锐，毛建广

(山东省高青县人民医院骨科，山东 淄博 256300)

目的 探讨经皮锁定型解剖钢板治疗锁骨中段骨折的手术方法和临床疗效。方法 自2011年2月至2014年4月，应用锁定型解剖钢板及经皮微创方法治疗锁骨骨折47 例，其中男38 例，女9 例；年龄16～59 岁，平均45 岁。全部为闭合性骨折。粉碎骨折34 例，横形骨折5 例，斜形骨折8 例。结果 47 例患者均获随访，时间9～12个月。骨折均临床愈合，时间8～13周。按孙新宏等疗效评价标准评价，优38 例，良8 例，差1 例。结论 经皮锁定型解剖钢板治疗锁骨中段骨折具有创伤小、固定可靠、骨折愈合率高等优点，是一种较理想的治疗方法。

锁骨骨折；经皮微创；锁定型解剖钢板；内固定

锁骨骨折在临床上十分常见，其中中段骨折约占锁骨骨折总数的80%，并多为粉碎性骨折[1]。保守治疗锁骨中段骨折的不愈合率为4.5%～15%[2]。内固定治疗已为大多数患者和医师所接受，但无论髓内固定或各种钢板内固定均有一定的失效和骨不愈合情况发生。笔者自2011年2月至2014年4月应用锁定型解剖钢板及经皮微创方法治疗锁骨骨折47 例，取得了良好的效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 病例资料 本组患者共47 例，男38 例，女9 例；年龄16～59 岁，平均45 岁。全部为闭合性骨折。粉碎骨折34 例，横形骨折5 例，斜形骨折8 例。伤后至手术时间1～7 d。

1.2 手术方法 手术在颈丛阻滞麻醉下进行。复位方法：a)患者仰卧手术台，颈肩后正中放适当垫子使锁骨靠自身重量向后牵拉，同时助手将患侧上肢向外上牵拉，术者用拇指及示指摸清并捏住两骨折断端向前牵拉，或近侧骨折端向前下侧牵拉远侧骨折端向后上推顶使骨折复位，复位后X线片透视，大多数骨折可达理想复位；b)若复位不理想，可在X线片透视下用布巾钳经皮钳夹牵拉复位。固定方法：于锁骨外侧端沿锁骨上缘切一2 cm纵行切口，直达锁骨，然后用钝圆头骨膜剥离器沿锁骨向近端于皮下剥离并放置解剖型锁定钢板，一般钢板不少于7孔，X线片透视检查骨折复位及钢板放置情况，保证骨折两端不少于2枚锁定螺钉；c)骨折及钢板位置均满意后用相同的解剖型锁定钢板作为体外标识，于骨折近段钢板近端1、2孔间做一长1 cm切口，可用布巾钳通过两切口进一步牵拉复位或钳夹钢板与锁骨临时固定，用细克氏针探查拟用钉孔是否在锁骨最大径并适当调整钢板，通过直视及牵拉钻孔并拧入2～3锁定螺钉，骨折远端2 cm切口可在直视下拧入2～3枚锁定螺钉，冲洗缝合后于外侧切口放置橡皮引流条引流。

1.3 术后处理 术后患肢三角巾悬吊4周。术后当天即可开始肘、腕和手的活动，不限制内外旋，但在头2～3周内避免患侧上肢前举超过90°，4周后开始主动肩关节功能锻炼，8周开始完全自主活动。

2 结 果

47 例均获得随访，时间9～12个月。切口全部愈合，愈合时间8～13周，无内固定失效病例。参照孙新宏等[3]疗效评价标准评定：优38 例，良8 例，差1 例，优良率为97.87%。

典型病例为一52 岁男性患者，左锁骨粉碎性骨折，手术前后影像学资料见图1～3。

3 讨 论

3.1 锁骨骨折闭合复位内固定的选择 锁骨为一“S”形弯曲的管状骨，连接肩胛骨与胸骨，位置表浅，全长均可触及，中1/3是内、外两端的移行交接部，直径较小，仅有锁骨下肌及薄层胸大肌腱膜附着，而且正处于两个相反弧形凸起的交汇处，是锁骨力学的薄弱点。当轴向负荷作用于弯曲的锁骨时，会形成一剪式应力，因此在中1/3处容易造成骨折。锁骨远端软组织较丰厚且靠后，而近端位置靠前方且软组织菲薄，易于经皮下建立隧道及自远端向近端放置解剖型锁定钢板固定，另外，锁骨骨折不必完全达解剖复位，畸形愈合也不会影响肩关节的功能[4]。

图1 左锁骨粉碎性骨折术前X线片

图2 左锁骨粉碎性骨折术后X线片

图3 手术切口缝合后效果

3.2 锁定型解剖钢板的选择 内固定治疗锁骨骨折的方法很多，常见的固定方法有克氏针/斯氏针、钛制弹性髓内针、带螺纹钢针、重建钢板、解剖钢板及解剖型锁定钢板等。单纯用克氏针治疗锁骨骨折虽然在经济上具有优势，但是不能控制旋转，易发生松动、滑脱、骨折块分离，导致畸形愈合或骨不连，针尾滑出刺激皮肤致易引起感染，有时甚至损伤胸膜、肺叶[5]，现已较少应用或仅用于横行骨折。单螺纹或双螺纹斯氏针松动、退出等情况虽少见，但仍需骨折端切开复位固定，剥离骨膜和软组织，破坏骨的血运[6]。钛制弹性髓内针可以行闭合复位微创治疗，但仅能应用于OTA分类为A型或B型的骨折[7]。重建钢板或解剖钢板固定牢固，能有效的控制旋转，可早期功能锻炼，但固定时需要剥离软组织和骨膜，对骨折血运造成一定的破坏，影响骨折愈合[8]。解剖型锁定钢板功能像内固定支架，锁定头螺钉在钢板内的坚强把持力，使骨折二期移位引起的螺钉松动和拔出极少见[9]；且锁定解剖型钢板不需要按照骨的形状精确塑形，钉孔安装套筒易于把持和控制方向位置，为皮下隧道放置钢板创造了有利条件。

3.3 手术体会 a)复位技巧：主要靠体位，患侧上肢向外上牵拉及用手指或布巾钳牵拉复位。术中可根据X线透视情况增厚或减少垫子的厚度及向外上牵引的程度，若用布巾钳复位一定要注意钳夹组织的深度以刚好绕过锁骨后缘或钳夹住锁骨为度，或于骨折远近端切口后直视下钳夹牵拉复位，以免损伤锁骨下血管、神经和肺组织。不要过度牵拉致骨折断端分离。碎骨块通过手法推压复位，不过度追求解剖复位。b)钢板固定的注意事项：钢板置于锁骨上缘，符合力学的张力带原则[10]。钢板通过的隧道一定要沿锁骨方向及在皮下，如此可保留骨折端的血运；钢板不要再进一步折弯塑形，因解剖型钢板一般都与锁骨外形相匹配，只要复位良好，不需要再塑形；骨折远近端至少有2枚锁定螺钉固定在锁骨的最大径上，最好骨折远近端各使用3枚螺钉固定；固定的过程中也可通过螺钉进一步复位，靠近骨折端的钉孔尽量不使用皮质骨螺钉固定，以减少对钢板下软组织的压迫。

总之，在BO理论指导下，应用经皮微创锁定型解剖钢板内固定治疗锁骨骨折，切口小、不剥离骨折端肌肉和骨膜，保护了骨折端血运，无需追求解剖复位，具有创伤小、稳定性好、可早期功能锻炼、并发症少、骨折愈合快等优点，适合临床推广应用。

[1]石继祥，曹成福，纪斌，等.前置重建钢板内固定治疗锁骨中段粉碎性骨折[J].中国临床实用医学杂志，2009，3(3)：15-16.

[2]黄公怡，刘长贵，温建民.现代创伤骨科学[M].上海：第二军医大学出版社，2007：19.

[3]孙新宏，秦玉东，史向东.三种内固定方式治疗锁骨骨折临床疗效分析[J].中国修复重建外科杂志，2004，18(1)：77.

[4]张长青.专家解答骨折诊治[M].上海：上海科学技术文献出版社，2005：62-63.

[5]李文生.克氏针内框架式固定治疗锁骨骨折[J].临床骨科杂志，2011，14(3)：349-350.

[6]张明勇，郭卫春.锁骨双螺纹斯氏针的研制与临床应用[J].临床骨科杂志，2013，16(4)：445-446.

[7]唐剑飞，罗丛风，安智全，等.钛制弹性髓内针固定锁骨中段骨折的疗效[J].临床骨科杂志，2012，15(3)：324-326.

[8]张文文，杨建文，胡小永，等.手术治疗不稳定型锁骨中段骨折[J].临床骨科杂志，2012，15(3)：345.

[9]Rüedi TP，Buckey RE，Moran CG.骨折治疗的AO原则[M].危杰，刘璠，吴新宝，等译.上海：上海科学技术出版社，2010：242-243；421.

[10]吕平成，杜小云.解剖钢板与克氏针内固定治疗锁骨中段粉碎性骨折比较[J].临床骨科杂志，2010，13(1)：115.

1008-5572(2015)04-0344-03

R683.41

B

2014-09-04

王保栋(1966- )，男，副主任医师，山东省高青县人民医院骨科，256300。