肝移植术后早期优化气道湿化和雾化吸入方案的疗效分析

安玉玲 傅斌生 吕海金 易小猛 魏绪霞 易慧敏

肝移植术后早期肺部并发症的发生率高达42.5% ～60.8%，尤其是肺部感染，已成为肝移植受者术后最常见、最重要的并发症和导致受者术后早期死亡的首要原因［1-3］。本文回顾性分析2012 年8 月至2014 年6 月于中山大学附属第三医院行肝移植的受者术后早期肺部并发症的发生情况，并探讨肝移植围手术期不同气道湿化和雾化吸入治疗方案的疗效。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选取2012 年8 月至2014 年6 月在本院移植中心完成肝移植的110 例受者，已排除年龄＜16 周岁、肝肾联合移植、术前已有肺部并发症和术后24 h 内死亡的受者。其中男性97 例，女性13 例，平均年龄(49 ±9)岁，术前诊断为原发性肝癌36 例、乙肝肝硬化失代偿期38 例、重症肝炎34 例、丙型肝炎肝硬化1 例，酒精性肝硬化1 例。

1.2 研究方法

1.2.1 免疫抑制和抗感染方案

所有受者均采用尸体供肝的改良背驮式原位肝移植术式(非静脉-静脉转流)，术中加强监测，实施限制性补液，术后即转ICU 监护，常规采用针对细菌、真菌和病毒的联合抗感染治疗方案。术后选用他克莫司(或环孢素)+吗替麦考酚酯(或西罗莫司)+糖皮质激素三联免疫抑制方案。

1.2.2 分组和观察指标

110 例肝移植受者中，55 例采用优化气道湿化和雾化吸入方案治疗的受者纳入研究组，55 例采用常规雾化吸入方案的受者纳入对照组。研究组受者拔除气管插管前、后均给予MR850 湿化系统(新西兰Fisher ＆ Paykel Healthcare 公司)加温湿化氧疗，拔除气管插管后即刻给予雾化吸入等渗NaCl 溶液10 mL+盐酸氨溴索30 mg +吸入用布地奈德混悬液2 mg，每天3 次，连用5 d。对照组受者拔除气管插管前、后给予常规氧疗，拔管后即刻给予雾化吸入等渗NaCl 溶液10 mL + 盐酸氨溴索30 mg，每天3 次，连用5 d。两组受者均给予加强翻身拍背和呼吸功能锻炼等措施，术后第1 天行床边X 线胸片检查。比较两组受者拔管后1 h 和24 h 的氧合指数、ICU 治疗时间、术后7 d 内再插管率以及术后1 个月内肺不张、胸腔积液、肺部感染、肺水肿及急性呼吸窘迫综合征(acute respiratory distress syndrome，ARDS)等肺部并发症发生情况的差异。

1.2.3 肺部并发症的诊断标准

肺部并发症由临床体征、X 线胸片、胸部CT 和纤维支气管镜等检查确诊。诊断要点包括:(1)发热(体温≥38 ℃，持续超过24 h)或血常规检查白细胞≥11 ×109/ L;(2)有下列症状之一:呼吸急促(呼吸频率≥25 次/min，持续超过24 h)，咳嗽伴痰量增多、颜色改变，排除心源性因素;(3)有肺部特异性指标之一:新出现的肺部体征，低氧血症，排除心源性因素;(4)有实验室检查或影像学检查证据之一:胸片新出现的浸润、实变、不张影像或痰培养发现致病菌。(1)、(2)、(3)同时出现，或者(1)、(2)、(3)至少有一个出现合并(4)时即诊断为术后肺部并发症［4-5］。

1.3 统计学方法

利用SPSS 15.0 统计软件进行数据处理。计量资料以均数±标准差()表示，两组受者年龄、术前终末期肝病模型评分等基线资料、氧合指数和ICU 治疗时间比较采用独立样本t 检验。计数资料以百分数表示，两组受者术后肺部并发症发生情况及术后7 d 内再插管率比较采用卡方检验或Fisher确切概率法。P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 基线资料比较

研究组55 例受者中男性50 例，女性5 例;对照组55 例受者中男性47 例，女性8 例。两组受者基线资料(平均年龄、术中出血量及血制品输注量等)具有可比性，详见表1。

2.2 肺部并发症发生情况

肝移植术后1 个月内，研究组25 例(45.4%，55)受者共发生肺部并发症32 例次，其中胸腔积液16 例次(3 例需行穿刺抽液)，肺不张2 例次，肺水肿2 例次，肺部感染10 例次，ARDS 2 例次。对照组32 例(58.2%，55)受者共发生肺部并发症48 例次，其中胸腔积液20 例次(8 例需行穿刺抽液)，肺不张5 例次，肺水肿4 例次，肺部感染15 例次，ARDS 4 例次;4 例发生ARDS 的患者均需呼吸机支持治疗，其中2 例行气管切开术。两组发生胸腔积液、肺不张、肺水肿、肺部感染和ARDS 的受者比例差异均无统计学意义(P 均＞0.05)。研究组和对照组分别有2 例和4 例受者在术后1 个月内死亡，2 例死于移植肝功能不良，4 例死于感染导致的多器官功能衰竭，6 例死亡受者均存在肺部感染。

术后第1 天，床边X 线胸片诊断出胸腔积液20 例，肺部感染8 例，肺不张6 例，肺水肿2 例，单日诊断率占术后1 个月内肺部并发症总诊断率的45%(36/80)。

研究组和对照组术后7 d 内气管插管再插管率分别为3.6%(2/55)和7.3%(4/55)。拔管后24 h的氧合指数、平均ICU 治疗时间两组差异均有统计学意义(t=3.24、-2.12，P 均＜0.05)，详见表2。

3 讨 论

肝移植由于手术创伤较大，手术时间较长，术中和术后使用大剂量糖皮质激素和免疫抑制剂，围手术期肺部并发症的发生率很高，是影响肝移植受者早期存活率的重要原因之一［1，6］。肝移植术中及术后一段时间常常需要机械通气辅助呼吸，其间受者主动排痰减少，呼吸道黏膜易受损伤，同时易发生口腔分泌物误吸，增加了其发生肺部感染的风险［6］。在拔除气管插管后，如果受者自主呼吸弱，分泌物不能有效排出;若同时合并腹胀、腹水、膈肌麻痹或术后镇痛不充分等情况，极易发生肺不张等情况。

表1 肝移植术后采用优化和常规气道管理方案受者基线资料()

表1 肝移植术后采用优化和常规气道管理方案受者基线资料()

注:MELD.终末期肝病模型;-.无相关数据

组别 例数 年龄(岁)术前MELD 评分(分)手术时间(h)无肝期(min)术中出血量(mL)术中血制品输注量(mL)术后血清肌酐(μmol/L)81 ±22对照组 55 48 ±11 25 ±7 7.9 ±1.6 51 ± 9 2700 ±910 3000 ± 800 84 ±22 t 值研究组 55 49 ±12 26 ±6 7.8 ±1.6 51 ±10 2600 ±970 3300 ±1100- 0.71 0.77 -0.15 0.40 -0.18 1.53 -0.65 P 值- ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05

表2 肝移植术后采用优化和常规气道管理方案受者术后肺部并发症、氧合指数和ICU 治疗时间比较

本研究中研究组55 例受者给予MR850 湿化系统进行气道湿化治疗。MR850 湿化系统配备人工气道和非人工气道两种湿化模式，具有自动监控和温度调节功能。在气管插管阶段，将无菌蒸馏水加热后以水蒸气形式进入呼吸管道全程湿化，可有效减少管内冷凝水，有效防止医院获得性肺炎的发生。在拔除气管插管后供氧时，可以避免气道湿化不足或过度湿化的不良反应，使呼吸道分泌物始终处于良好的水化状态，有效防止因分泌物黏稠、积聚引起的细支气管阻塞，从而在一定程度上降低气道压力及阻力，舒适性良好，有利于纠正低氧血症［7-8］。

近年来，我中心对雾化药物方案和雾化治疗装置亦做了较大改进。首先，在雾化药物方案中加入吸入性糖皮质激素布地奈德。大量文献已证实，给予糖皮质激素雾化吸入可减轻拔除气管插管后的气道损伤，并降低拔管后气道炎症(如喉头水肿、喘鸣等)及肺部并发症等的发生率［9-10］。布地奈德由于其对受体的高亲和力、适当的水溶性、独特的酯化作用、高亲脂性和气道选择性，且全身清除速率快，是较为理想的雾化吸入气道管理药物［11］。同时，雾化治疗方案中联合应用黏液溶解剂(氨溴索)，可在舒张并湿化气道的基础上，溶解和稀释气道内黏稠分泌物，有利于痰液排出［11］。在雾化治疗装置方面，采用氧气射流雾化装置实施雾化治疗，该装置对患者协同性无要求，可同时辅助供氧，喷射雾化气溶胶直径在2 ～4 μm，肺沉积率为10%，对手术后患者尤其适用［12］。本文研究结果显示，通过优化湿化和雾化吸入治疗措施，在拔除气管插管后24 h，研究组受者氧合指数优于对照组;研究组ICU 治疗时间与对照组相比亦有所减少，两组差异均具有统计学意义。上述结果提示改进的气道湿化方案联合有效的雾化治疗方案能在一定程度上帮助肝移植受者术后早期维持有效的氧合作用，缩短ICU 治疗时间，从而减少住院费用和改善长期预后。此外，研究组受者肺部并发症和肺不张发生比例分别为45.4%和3.6%，对照组分别为58.2%和9.1%，两组间差异无统计学意义，这可能与样本量不足有关。

肝移植术后肺部并发症不同，治疗措施和原则也有所不同。(1)术中减少对膈肌的刺激，围手术期积极补充白蛋白，术后膈下充分引流，对减少胸腔积液的发生有积极意义。少量胸腔积液具有自限性，一般不需穿刺处理;中等量以上的胸腔积液可以行穿刺治疗，同时行胸腔积液检查，以缓解压迫并明确可能存在的病原菌［13］。本研究两组研究对象共36 例次胸腔积液中仅有11 例次(30.6%)行床旁引流，在床旁超声定位下置入单腔深静脉导管引流，留置导管1 ～3 d，安全方便，无患者发生气胸或感染等相关并发症。(2)一旦发生肺不张，应加强拍背咳痰、气道湿化等基础护理，必要时可以行纤维支气管镜吸痰。经纤维支气管镜介入直接吸取支气管内痰液，可迅速畅通气道，使肺复张，是一种快速、有效的治疗方法。本研究中研究组有2 例患者术后发生肺不张，予纤维支气管镜吸痰后顺利拔管。(3)ARDS 常继发于肺水肿之后，呼吸机辅助通气是ARDS 的主要治疗手段，采用呼气末正压通气的通气方式，结合限制性补液措施，可有效改善氧合功能。除机械通气、利尿、预防感染等常规治疗外，具有血液净化和抑制过度炎症反应作用的新型药物如乌司他丁、西维来司他、盐酸戊乙奎醚等近年来被证实在一定程度上可改善ARDS 预后［14-16］。本研究中两组共有6 例(5.5%，110)受者肝移植术后发生肺水肿，发生率较低，与术中、术后积极纠正低蛋白血症及限制补液保持适当负平衡等措施有关。(4)肺部感染仍是导致肝移植受者围手术期死亡的主要原因之一［3］。本研究110 例受者术后肺部感染的发生率为21.3%(25/110)，病死率为24%(6/25)。我中心对肝移植受者围手术期常规给予抗细菌、病毒、真菌三联经验性抗感染方案，个体化应用免疫抑制剂;同时强化气道管理，对确诊肺部感染的患者积极开展床边纤维支气管镜直视下吸痰，保持气道通畅，大大降低了支气管堵塞和吸入性肺炎等发生率，减轻了炎症反应。此外，还可以留取深部痰液行微生物培养及药敏试验，污染率低，结果可信度高，对指导抗生素的使用有明显优势［17］。经纤维支气管镜行肺段抗生素灌洗更可提高局部病灶内药物浓度，直接起到抗炎杀菌、改善引流、减轻局部炎症反应的目的，大大缩短了病程，减少了全身抗生素用量［18］。总之，肝移植术后需加强肺部护理，避免ICU 内交叉感染，重视机械通气、血液净化、营养支持等综合治疗，尽可能降低围手术期死亡率。

综上所述，近年来我中心积极探索和优化术后气道管理措施，对减少术后肺部并发症的发生、提高肝移植手术的成功率，起到了一定的推动作用。

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