甲氨蝶呤与子宫动脉栓塞术对剖宫产术后瘢痕妊娠妇女β-HCG、出血量及成功率的比较研究

郑云英，张建果，曹春珠，周红丽，王玲

(厦门大学附属第一医院 妇产科，福建 厦门 361022)



甲氨蝶呤与子宫动脉栓塞术对剖宫产术后瘢痕妊娠妇女β-HCG、出血量及成功率的比较研究

郑云英，张建果，曹春珠，周红丽，王玲

(厦门大学附属第一医院 妇产科，福建 厦门 361022)

目的 探讨比较甲氨蝶呤与子宫动脉栓塞术对剖宫产术后瘢痕妊娠妇女β人绒毛膜促性腺激素(β-human choriogonadotropin，β-HCG)、出血量及成功率的影响。方法 收集收治的剖宫产术后瘢痕妊娠患者42例，随机分为对照组和实验组，每组各21例，分别给予相应的治疗，治疗结束后，对所有患者的血清β-HCG、出血量及成功率进行检测。结果 治疗后，与对照组比较，实验组患者的血清β-HCG水平较低(P<0.05)；实验组患者的出血量较低(P<0.05)；实验组患者的成功率较高(P<0.05)。结论 与甲氨蝶呤比较，子宫动脉栓塞术能够更显著降低剖宫产术后瘢痕妊娠患者血清β-HCG水平，减少术中出血量，提高治疗的成功率。

甲氨蝶呤；子宫动脉栓塞术；剖宫产术后瘢痕妊娠；β-HCG；出血量；成功率

剖宫产瘢痕妊娠(cesarean scar pregnancy ，CSP) 是孕囊、受精卵或胚胎着床于前次剖宫产瘢痕处的一种特殊类型异位妊娠，属于剖宫产术后远期潜在严重的并发症[1]。CSP的发生较为罕见，目前，国外CSP的发病率为1/1800-1/2216，占异位妊娠的6.1%，而我国资料显示，CSP2008年的发病率约为1/2221，占异位妊娠的1.05%[2]，近年来发病率有逐渐上升的趋势。CSP临床上表现为停经、阴道流血、不同程度的腹痛等症状， 如发现或治疗不及时，CSP随孕周增加可导致子宫破裂及出血，或在清宫术中出现难以控制的大出血，严重者甚至需切除子宫[3]，危及患者生命。因此，早期发现和有效的治疗尤为重要。CSP的治疗治疗目标是子宫破裂前杀死滋养细胞及胚胎组织的活性，及时清除妊娠囊，减少出血量[4]，目前尚无统一的治疗方案，临床上主要的治疗手段包括药物治疗、保守性手术治疗以及开腹病灶清除术或子宫切除术治疗，其中，对于仍有生育需求和妊娠早期的患者药物治疗、保守性手术治疗最为常用。但是，目前关于两2种方式疗效比较的相关研究较少。因此，本研究通过观察分析治疗前后患者血清β人绒毛膜促性腺激素(β-human choriogonadotropin，β-HCG)、出血量及成功率，来研究比较甲氨蝶呤与子宫动脉栓塞术对剖宫产术后瘢痕妊娠妇女的影响。

1 资料与方法

1.1 临床资料 收集厦门大学附属第一医院妇产科2011年1月～2015年1月的确诊为剖宫产术后瘢痕妊娠的患者42例。患者年龄25-43岁，平均年龄(32.5±4.9)岁，平均停经天数为(52.64±5.23)天，剖宫产次数1～2次，距剖宫产时间平均(22.75±3.97)个月，病灶大小平均为(28.44±7.36)m3。诊断标准：诊断依据根据2012年中华医学会计划生育学分会制订的《剖宫产瘢痕妊娠诊断与治疗共识》关于CSP的诊断标准[5]，并经超声及实验室检查确诊；排除标准：①近期使用任何剂量的抗生素、免疫抑制剂；②合并免疫系统疾病、凝血功能异常等；③合并恶性肿瘤；④合并严重的心脑血管疾病、肝、肾功能衰竭等；⑤对研究中所涉及药物过敏；⑥存在手术禁忌症。

1.2 方法

1.2.1 治疗及分组方法:所有患者随机分为实验组和对照组，各21例患者。对照组年龄25～43岁，平均年龄(33.4±5.0)岁，平均停经天数(52.01±5.22)天，平均病灶大小(28.51±8.14)m3；实验组年龄25～42岁，平均年龄(32.3±4.6)岁，平均停经天数(51.47±5.04)天，平均距剖宫产时间(23.01±4.12)天，平均病灶大小(27.64±7.06)m3。2组患者的年龄、停经天数、剖宫产次数、距剖宫产时间、病灶大小等一般资料差异无统计学意义，具有可比性。对照组患者术前给予甲氨蝶呤注射液(江苏恒瑞医药股份有限公司，国药准字H32026197)50 mg/m2，单次肌肉注射，7d后复查血β-HCG下降<15%，则使用原剂量重复治疗一次；药物治疗后，患者行子宫动脉栓塞术。实验组具体操作步骤：患者仰卧位，局麻后采用Seldinger技术穿刺成功后，送入5F的导管鞘，顺着导管鞘插入4FCobra导管和导丝，将导管选择至左侧子宫动脉，撤出导丝，行子宫动脉造影，以了解病灶的血供和子宫动脉与其他动脉有无潜在的交通支及有无动静脉瘘，造影剂的剂量为6 mL，速度2 mL/s。用适当明胶海绵颗粒灌注子宫动脉，栓塞完全后再次行子宫动脉造影。术后穿刺点加压包扎，卧床休息24小时，并术后24～48 h内在B超引导或腹腔镜监护下宫腔镜妊娠物清除术，记录术中出血量，宫内物常规送病检。2组病例均在术前及术后第1、7天复查血B-HCG。

1.2.2 血清指标采集：治疗前后，所有研究对象均采集空腹12小时后静脉血5 mL，然后通过离心机分离血清，采用临床检验科DXI800化学发光仪(美国贝克曼-库尔特)，严格按照试剂盒说明书进行操作，通过电化学发光法测定血清中β-HCG水平。

1.2.3 出血量比较：对2组患者病灶清除术及子宫动脉栓塞术中的出血量进行记录，并进行比较分析。

1.2.4 成功率比较：治疗成功的评价标准[6]：①血清β-HCG<100 mIU/mL；②瘢痕处包块缩小或消失；③治疗期前无大出血、未经再次手术治疗。

2 结果

2.1 治疗前后2组患者血清β-HCG水平比较 治疗后2组患者的血清β-HCG水平与治疗前比较均明显降低，与对照组比较，实验组患者的血清β-HCG水平明显降低(P<0.05)。见表1。

表1 治疗前后2组患者血清β-HCG水平比较Tab.1 Comparison of the β-HCG in serum pre- and post-treatment between two groups (±s，mIU/mL)

*P<0.05，与同组治疗前比较，compared with the same group pre-treatment；#P<0.05，与对照组治疗后比较，compared with control group post-treatment

2.2 2组患者出血量比较 治疗后，实验组患者的出血量为(38.75±5.17)mL，明显低于对照组(89.75±11.09)mL(P<0.05)。见表2。

表2 2组患者的出血量比较Tab.2 Comparison of the amount of blood loss between two groups (±s，mL)

#P<0.05，与对照组比较，compared with control group

2.3 2组临床疗效比较 治疗后，实验组患者的成功率为95.24%，明显高于对照组(71.43%)，差异有统计学意义(χ2=4.29，P<0.05)。见表3。

表3 2组临床疗效比较(n，%)Tab.3 Comparison of clinical effect between two groups(n，%)

#P<0.05，与对照组比较，compared with control group

3 讨论

近年来，随着我国剖腹产率的升高、诊断检查技术的发展以及医学界认识程度的上升，剖宫产瘢痕妊娠的发病率不断增加，给患者带来很大的痛苦。CSP的发病原因和机制尚不完全清楚，研究认为，可能与前次剖宫产导致子宫切口部位肌层或内膜损伤、修复不全，或子宫切口愈合不良、瘢痕过大等因素有关[7]，这些危险因素能够导致瘢痕部位出现微小裂隙，受精卵形成后在瘢痕处或其周围着床，在胚胎发育过程中，滋养细胞不断生长，可以通过这些微小裂隙侵犯子宫肌层[8]；随着妊娠进程的发展，绒毛不断深入子宫肌层与其粘连，病情发展或清宫不甚可导致子宫破裂出血；瘢痕组织由于增生机化等原因，收缩力较小，无法有效止血，容易产生大出血。因此，在进行清宫手术之前，应该采取合理的手段进行杀胚等预处理，防止术中大出血的发生。甲氨蝶呤是抗叶酸类抗肿瘤药物，也是常用的杀胚药，能够抑制二氢叶酸还原成有生理活性的四氢叶酸，从而抑制DNA合成，减少细胞的生成和增殖，还能扰乱细胞代谢，抑制滋养细胞增生，破坏绒毛，使胚胎组织坏死、脱落、吸收[9]，以达到杀胚的效果。有研究显示，甲氨蝶呤终止CSP的疗效为59%～80%[10]。而子宫动脉栓塞术是近年来发展起来的妇科止血手段，它可以通过暂时性的栓塞双侧子宫动脉，切断妊娠组织的血液供应，使之缺血缺氧而坏死，从而避免大出血的发生；还能在清宫过程中辅助止血，降低手术风险。有研究显示，利用子宫动脉栓塞术治疗CSP能够降低大出血风险，安全有效的保留妇女生育功能[11]。在本实验中，笔者通过对患者治疗前后血清β-HCG、出血量及成功率的观察分析，来研究比较甲氨蝶呤与子宫动脉栓塞术对剖宫产术后瘢痕妊娠患者的治疗效果，为临床治疗方式的选择提供依据。

本研究结果发现，实验组患者的血清β-HCG水平与对照组比较明显降低(P<0.05)，证实了子宫动脉栓塞术能够更有效的抑制胚胎活性，达到杀胚的目的。β-HCG是由胎盘滋养层分泌的蛋白质，属于妊娠时分泌的特异性激素，早期宫内妊娠绒毛分泌的β-HCG的量很大，能够引起血清β-HCG的迅速上升，血清β-HCG水平能够反应胚胎的活性及发育情况。CSP的受精卵虽然着床于子宫瘢痕部位，但是仍为宫内妊娠，β-HCG水平与正常妊娠一样迅速上升。曾有报道称，血β-hCG 可以反映滋养细胞活性，可用于判断异位妊娠治疗过程中的疗效[12]。

大出血是CSP病情发展及清宫术治疗中最常见、最严重的并发症，术前采取措施杀胎就是为了避免子宫破裂及大出血的发生。甲氨蝶呤通过破坏细胞增殖而使胚胎组织脱落，减少与子宫基层的粘连，以减少清宫术中对子宫的损伤；而子宫动脉栓塞术中使用的明胶海绵，在切断胚胎血供致其坏死外，还具有止血效果，更好的防治大出血的发生。本研究结果显示，实验组患者的出血量明显低于对照组(P<0.05)，实验组患者的成功率明显高于(P<0.05)，表明子宫动脉栓塞术能够更有效的降低患者术中出血量，提高治疗的成功率。这与刘叶廷[13]研究显示的实验组比对照组治愈率高、出血量少的结果相一致本实验通过对42例剖宫产术后瘢痕妊娠患者血清β-HCG、出血量及成功率的检测结果进行分析，证实了与甲氨蝶呤比较，子宫动脉栓塞术能够更显著降低剖宫产术后瘢痕妊娠患者血清β-HCG水平，减少术中出血量，提高治疗的成功率，对临床中CSP治疗方式的选择具有指导意义。在下一步研究中，将进行分子机制方面研究，为本实验所反映的现象做出进一步论证和分析。

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(编校：谭玲)

Comparative study of methotrexate and uterine arterial embolization in β-HCG, bleeding volume and success rate of women with cesarean scar pregnancy after cesarean section

ZHENG Yun-yingΔ, ZHANG Jian-guo, CAO Chun-zhu, ZHOU Hong-li, WANG Ling

(Department of Obstetrics and Gynecology, The First Affiliated Hospital of Xiamen University, Xiamen 361022, China)

ObjectiveTo explore comparison between methotrexate and uterine arterial embolization in β-HCG, bleeding volume and success rate of women with cesarean scar pregnancy after cesarean section.Methods42 patients who were diagnosed with cesarean scar pregnancy after cesarean section were collected. All patients were randomly divided into uterine arterial embolization group and methotrexate group,21 cases in each group corresponding treatment were given respectively, after the treatment, the serum levels of β-HCG, bleeding volume and success rate were detected in all patients.ResultsAfter treatment, compared with methotrexate group, the serum level of β-HCG was lower in the uterine arterial embolization group,and the difference was statistically significant(P<0.05); the bleeding volume was lower in the uterine arterial embolization group(P<0.05); the success rate was higher in the uterine arterial embolization group(P<0.05).ConclusionCompared with methotrexate,the uterine arterial embolization can significantly reduce the serum level of β-HCG in patients with cesarean scar pregnancy after cesarean section，reduce the amount of bleeding, improve the success rate of treatment.

methotrexate; uterine arterial embolization; cesarean scar pregnancy after cesarean section;β-HCG; bleeding volume; success rate

郑云英，通信作者，女，本科，副主任医师，研究方向：妇产科，E-mail:xmzhengyunying@163.com。

R719

A

1005-1678(2015)11-0121-03