肝素联合尿激酶治疗对下肢静脉血栓形成的影响

黄柳桓，高江平，王建利

(北京市石景山医院 胸血管外科，北京 100043)



肝素联合尿激酶治疗对下肢静脉血栓形成的影响

黄柳桓Δ，高江平，王建利

(北京市石景山医院 胸血管外科，北京 100043)

目的 探究与分析肝素联合尿激酶治疗下肢静脉血栓形成的影响。方法 选取北京市石景山医院胸血管外科收治的90例下肢静脉血栓患者，采取随机数字表法分为对照组45例与试验组45例，对照组给予单纯低分子肝素治疗，试验组在对照组基础上加用小剂量尿激酶静滴治疗，7天为1个疗程，共2个疗程。对比2组治疗前后下肢静脉通畅率变化、凝血功能指标、不良反应及复发率。结果 试验组治疗后明显优于对照组治疗后股静脉、腘静脉及胫后静脉通畅率(P<0.05)；试验组治疗后较对照组治疗后PT、APTT、TT时间明显减少(P<0.05)；试验组不良反应发生率明显低于对照组(P<0.05)；试验组随访1年的复发率明显低于对照组(P<0.05)。结论 采用低分子肝素联合尿激酶治疗下肢静脉血栓形成的远期临床疗效显著且预后较好。

低分子肝素；尿激酶；下肢静脉血栓；疗效

下肢静脉血栓主要是指血液在深静脉内凝成块后阻塞静脉管腔所致的常见外科疾病，对患者的生活质量造成了不同程度的影响。有调查研究资料显示，下肢静脉血栓好发于全身主干静脉，并以下肢为主，临床上具有起病急，病程较长等特点[1]。在治疗该病期间不仅需掌握好治疗时机，同时应注意其远期疗效及预后，原因是目前临床上所采用的溶栓及抗凝类药物，在长期使用后易造成不良反应。为此，北京市石景山医院针对收治的90例下肢静脉血栓患者分别给予低分子肝素及其联合尿激酶治疗，取得良好效果，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 采取随机数字表法将北京市石景山医院胸血管外科自2013年5月～2014年5月收治的90例下肢静脉血栓患者分为对照组(45例)与试验组(45例)，对照组中男女比例为24/21，年龄25～55岁，平均年龄为(43.2±3.2)岁，发病时间6h～16d，平均时间(9.3±2.1)d。临床表现为患肢疼痛33例，患肢肿胀29例，肌张力增高28例，活动受限24例，皮肤温度升高17例。试验组中男女比例25/20，年龄26～56，平均年龄(45.4±3.5)，发病时间7 h至18 d，平均时间(9.1±2.5)d。临床表现为患肢疼痛40例，患肢肿胀36例，肌张力增高37例，活动受限31例，皮肤温度升高20例。2组患者一般资料比较差异无统计学意义。纳入标准[2]：①持续加重的腿部疼痛，行走和活动加剧，患肢较对侧明显肿胀；②下肢彩色多普勒超声明确诊断为髂股静脉血栓形成；③Wells评估量表≥1；④患者本人及家属同意溶栓治疗。排除标准：①小腿肌肉静脉丛血栓形成；②体内有活动性出血者；③围产期妇女；④有消化道溃疡或有消化道出血史者(不包括痔疮)；⑤严重心、脑、肝、肾功能不全患者；⑥血压未得到有效控制的高血压患者。本研究获得本院伦理委员会批准。

1.2 方法

1.2.1 治疗方法：对照组给予低分子肝素治疗，方法如下：口服拜阿司匹林肠溶片(拜耳医药保健有限公司，规格：0.1 g*30片，国药准字：J20080708，生产批号：20150312)，每次100 mg，1次/天；将18 mL的复方丹参注射液(金陵药业股份有限公司福州梅峰制药厂，规格：2 mL/支，国药准字：Z2350220223，生产批号：20150234)加入到250 mL的5%葡萄糖注射液(黑龙江金九药业股份有限公司，规格：500 mL:25 g，国药准字：H23022040，生产批号：20150330)中，为患者行静脉滴注治疗，1次/天；为患者行脐周或三角肌皮下注射低分子肝素(华兰生物工程股份有限公司，规格：500 mg/kg，国药准字：S20013013，生产批号：20150421)，每次5000 IU，1次/12 h，以7天为1个疗程。试验组在其基础上加用小剂量尿激酶静滴治疗，将30万IU的尿激酶(天津生物化学制药有限公司，规格：1万U，国药准字：H12020485，生产批号：20150419)加入到250 mL的5%葡萄糖注射液中，为患者行足背静脉滴注治疗，1次/天，1 h滴完，以7天为1个疗程。2组均在第10天起加用华法林，口服，2.5 mg/d，且均治疗2个疗程。

1.2.2 诊断标准：符合中华医学会外科学分会制定的关于下肢静脉血栓的诊断标准[3]：①起病急，临床上多表现为不同程度的患肢胀痛与疼痛，以小腿部或股三角区出现明显的压痛作为主要症状；②疼痛部位同时伴有广泛肿胀及凹陷性水肿；③疼痛部位伴有体表温度明显升高；④对疼痛侧下肢行静脉造影检查可见明确的静脉阻塞。

1.2.3 观察指标：对比2组患者治疗前后患、健肢周径差变化、凝血功能指标、不良反应及随访1年的复发率。①治疗前后通过彩色多普勒超声成像(GTYD227HY6000，陕西广腾电子科技有限公司)测量记录双下肢股静脉、腘静脉及胫后静脉等静脉周径，比较其静脉通畅率(静脉血管通畅率计算公式为：血管通畅率=(血管总数-FitzgibbonB级血管-FitzgibbonO级血管)/血管总数)。②治疗前后抽取患者静脉血3 mL检测凝血4项及血常规(BC-2600全自动血液细胞分析仪，南京普朗医用设备有限公司)，观察的项目包括血浆凝血酶原时间(PT)、活化的部分凝血活酶时间(ATPP)、凝血酶时间(TT)。③常见不良反应包括皮下出血、牙龈出血、鼻出血、血尿等。

2 结果

2.1 2组患者治疗前后下肢静脉通畅率比较 2组患者治疗前下肢股静脉、腘静脉及胫后静脉通畅率相比均无统计学意义。对照组治疗后下肢股静脉、腘静脉及胫后静脉通畅率明显高于对治疗前(χ2=3.46，P<0.05；χ2=5.72，P<0.05；χ2=9.02，P<0.05)。试验组治疗后下肢股静脉、腘静脉及胫后静脉通畅率明显高于对治疗前(χ2=21.00，P<0.05；χ2=14.15，P<0.05；χ2=22.07，P<0.05)。试验组治疗后下肢股静脉、腘静脉及胫后静脉通畅率明显高于与对照组治疗后(χ2=8.68，P<0.05；χ2=13.65，P<0.05；χ2=4.53，P<0.05)。见表1。

表1 2组患者治疗前后下肢静脉通畅率比较(%)Tab.1 Comparison of lower limb venous patency rate between two groups pre-and post-treatment(%)

#P<0.05，与同组治疗前比较，compared with the same group pre-treatment；*P<0.05，与对照组治疗后比较，compared with control group post-treatment

2.2 2组患肢治疗前后凝血指标比较 2组患者治疗前PT、APTT、TT时间相比均无统计学意义。2组治疗后PT、APTT、TT时间均显著低于治疗前(P<0.05)。试验组治疗后PT、APTT、TT时间明显低于对照组治疗后(P<0.05)。见表2。

表2 2组患者治疗前后凝血指标比较Tab.2 Comparison of coagulation indicator between two groups pre-and

#P<0.05，与同组治疗前比较，compared with the same group pre-treatment；*P<0.05，与对照组治疗后比较，compared with control group post-treatment

2.3 2组患者不良反应发生率比较 试验组不良反应发生2例，不良反应发生率为4.44%，明显低于对照组(10例，22.22%)(χ2=6.15，P<0.05)。见表3。

2.4 2组患者随访1年的复发率比较 试验组随访1年的复发率明显低于对照组(χ2=7.28，P<0.05)。见表4。

表4 2组患者随访1年的复发率比较[n(%)]Tab.4 Comparison of recurrence rate after 1 years followed up between two groups [n(%)]

*P<0.05，与对照组比较，compared with control group

3 讨论

由于下肢静脉血栓多表现为患肢肿胀、疼痛、水肿、肌张力障碍甚至肢体活动受限等症状，影响了患者的生活质量。有临床研究资料指出，下肢静脉血栓的形成及发展与以下3点具有密切的相关性，分别为：①下肢静脉内膜因不同因素发生损伤；②下肢静脉因堵塞等其他因素而造成血流缓慢；③血液因某种原因长期处于高凝状态[4-5]。目前公认的发病机制为：一方面为手术造成的机械损伤对机体产生刺激使组织凝血活素释放进入至血液循环中，使得凝血-纤溶系统平衡失去平衡[6]。另一方面为手术操作过程中使用的镇痛镇静类药物促进了凝血活素的释放。此外，当患者经过手术治疗后需长期卧床休息，并配合止血、止痛类药物的应用，均增加了下肢静脉血栓形成的风险。因此，对于下肢静脉血栓的早期诊断及治疗至关重要。

目前临床上针对下肢静脉血栓的治疗仍以抗凝及溶栓为主，并可取得显著临床疗效。肝素作为一类广泛应用于静脉血栓形成治疗中的经典方法，其作用机制虽无法溶解已经形成的血栓，但可通过预防血栓的形成，从而达到促进血栓早期自溶的目的[7]。而低分子肝素因其血浆蛋白的亲和力较低，具有较高的生物效应及较长的半衰期，在治疗期间不易引起不良反应，安全性较高。尿激酶作为临床上一类应用较为广泛的由健康人尿或人肾组织培养获得的丝氨酸蛋白酶，其临床作用机制主要包括以下2个方面：①对血循环中的纤溶酶原起到显著激活作用；②渗入至血栓内部对纤溶酶原起到激活作用[8]。将2者联合应用可取得显著临床效果，原因是在原始血栓形成后，继发性血栓随之由近端向远端发展，不断形成新鲜的血栓，为此，采用溶栓治疗仍有突出的临床应用价值[9]。但需注意，在使用尿激酶治疗时，需确保其用量在安全范围内，避免诱发大出血等严重并发症[10]。

本次研究结果显示，试验组治疗后与对照组治疗后下肢股静脉、腘静脉及胫后静脉通畅率相比差异具有统计学意义，提示肝素联合尿激酶可通过促进提高血小板内的环磷酸腺苷含量，对血栓素的形成产生抑制作用，减少其生成量。另外，通过促进提升血小板的膜流动作用并改善了红细胞的变形性，帮助其顺利通过毛细血管，避免对下肢静脉微循环产生阻塞作用。试验组治疗后与对照组治疗后PT、APTT、TT时间相比差异具有统计学意义。结果提示试验组较对照组相比不仅可显著缓解临床症状，同时可改善凝血指标，以达到治愈目的。对照组不良反应发生率为22.22%，复发率为24.44%，试验组不良反应发生率为4.44%，复发率为4.44%，试验组不良反应发生率明显低于对照组，结果提示试验组较对照组具有较低的不良反应发生率及复发率，与以往研究报道基本一致[15]。

综上所述，采用低分子肝素联合尿激酶治疗下肢静脉血栓形成的临床疗效显著，可有效改善下肢肿胀的情况，不良反应较少，复发率较低，预后较好，可有效改善患者的生活质量。

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(编校：王冬梅)

Effect of heparin combined with urokinase therapy on lower limb venous thrombosis

HUANG Liu-huanΔ, GAO Jiang-ping, WANG Jian-li

(Department of Thoracic and Vascular Surgery,Beijing Shijingshan Hospital, Beijing 100043)

ObjectiveTo explore and analyze effect of heparin combined with urokinase therapy on lower limb venous thrombosis.Methods90 cases with lower extremity venous thrombosis were chosed and divided into control group of 45 cases and experimental group of 45 cases according with random number table method. Control group was given pure low molecular heparin treatment, experimental group was treated with small dose of urokinase static drop on the basis of control group, 7 days for a course, a total of 2 course of treatment.Compared two groups before and after treatment of lower limb venous patency rate changes, blood coagulation function index, adverse reactions and the recurrence rate.ResultsCompared with control group post-treatment. patency rate of posterior divisions, popliteal vein and posterior tibial vein of experimental group were significantly better (P<0.05). Experimental group post-treatment compared with control group post-treatment,PT, APTT, TT time had significant difference (P<0.05). Patients incidence of adverse reactions were significantly lower than control group (P<0.05). Patients were followed up for 1 year recurrence rate was significantly lower than control group (P<0.05). ConclusionEffect of low molecular heparin combined with urokinase in the treatment of venous thrombosis of lower limbs significant and its prognosis is well.

low molecular heparin; urokinase; lower limb venous thrombosis; curative effect

黄柳桓，通信作者，男，本科，医师，研究方向：临床医疗，E-mail：bjhlhuan@126.com。

R543.6

A

1005-1678(2015)11-0124-03