加速康复外科相关理念对急性胰腺炎患者肠功能的影响

刘兴东，蒋延美，杨 波，刘 洪，赖景奎，王晓坤

（彭州市人民医院，四川成都611930）

加速康复外科相关理念对急性胰腺炎患者肠功能的影响

刘兴东，蒋延美，杨 波，刘 洪，赖景奎，王晓坤

（彭州市人民医院，四川成都611930）

目的探讨加速康复外科（FTS）理念在急性胰腺炎救治中的可行性和安全性。方法将该院2012年4月至2014年10月收治的49例急性胰腺炎患者分为FTS理念治疗组（FTSC组，27例）和对照组（22例），对照组采用临床路径模式的西药治疗，治疗组在对照组组基础上采用FTS相关理念治疗。观察两组患者肠功能变化、住院时间，以及治疗前和治疗后第1、3、5天白细胞（WBC）、C反应蛋白（CRP）水平、住院总费用等指标。结果治疗后FTSC组肠鸣音恢复时间、肛门排气时间、腹胀缓解时间、停止输液时间、进食时间、住院时间均短于对照组，并发症发生率及住院总费用均低于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）；两组患者治疗前APACHEⅡ评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后第4天，FTSC组患者APACHEⅡ评分明显低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；两组治疗后第3、5天WBC水平低于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。结论联合FTS理念在急性胰腺炎患者救治取得较好临床疗效，能够缩短住院时间，降低住院总费用，提高患者生活质量。

胰腺炎，急性坏死性；加速度；住院时间；生活质量

急性胰腺炎是外科常见急腹症之一，其病情相对复杂，治疗困难，病死率高达5%[1]。其发病机理主要是各种原因导致胰腺腺泡细胞蛋白酶激活及大量因子释放导致的一系列变化，其中炎症细胞浸润与炎症因子大量释放对炎症的放大作用增加了急性胰腺炎的严重程度[2]。应激反应可破坏人体内环境，加快患者疾病进展，形成恶性循环，导致疾病加重。因此，如何降低患者住院时的高度应激反应、促进患者康复成为亟待解决的问题。加速康复外科（FTS）由丹麦Henrlk Kehlet医生于1999年首先提出并倡导，指采用一系列有循证医学证据的围术期处理的优化措施，有效阻断或减轻手术患者的生理及心理的创伤应激，加速患者的术后康复进程，降低并发症发生率，以达到患者快速康复的目的[3]。因此，FTS围术期理念与重症胰腺炎相关救治理念不谋而合，但目前国内鲜见相关报道。本文通过对本院收治的49例急性胰腺炎救治情况进行回顾性分析，探究能否将FTS相关原理运用到重症胰腺炎救治中，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析本院2012年4月至2014年10月收治的49例急性胰腺炎患者的临床资料。均符合急性胰腺炎诊断标准，急性生理学与慢性健康状况评分系统Ⅱ（APACHEⅡ）评分大于或等于8分。入院时患者均有意识障碍，排除重症坏死性胰腺炎及需外科手术治疗的患者。所有患者或其家属对本研究知情同意。49例入选患者中男20例，女29例；年龄24～78岁，中位年龄47岁。将其分为FTS理念治疗组（FTSC组，27例）和对照组（22例）。FTSC组男13例，女14例；年龄28～78岁，中位年龄48岁。对照组男9例，女11例，年龄24～72岁，中位年龄51岁。两组患者年龄、性别等一般资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 治疗方法 对照组采用临床路径模式的西药治疗，采用监护、禁食、胃肠减压、补液、营养支持、监测和补充电解质等措施外，还使用生长抑素、奥美拉唑、血浆或清蛋白及防治感染等临床路径式治疗措施。FTSC组在对照组基础上采用FTS相关理念治疗，尽量不予以放置胃管、尿管，予以良好多模式镇痛处理，保障良好睡眠，早期下床活动，尽早饮水，腹痛好转，淀粉酶下降后予以流质饮食，限制性液体输入，早期肠外营养支持，丙氨酰谷氨酰胺、双歧杆菌等保护肠黏膜屏障的综合治疗模式。

1.2.2 疗效评定标准 痊愈：症状、体征3 d内缓解，7d内消失，血、尿淀粉酶恢复正常。显效：症状、体征7 d内显著好转，血尿淀粉酶恢复正常。有效：症状、体征7 d内减轻，血尿淀粉酶有下降趋势。无效：症状、体征7 d内未减轻或恶化死亡，血尿淀粉酶未降低。

1.2.3 观察指标 腹痛缓解时间、腹胀缓解时间、肠鸣音恢复时间、平均住院时间及并发症发生率、病死率，进食时间，治疗前及治疗后第1、3、5、7天C反应蛋白（CRP）、白细胞（WBC）变化，住院总费用等。疗效指标：治疗前及治疗第4天进行APACHEⅡ评分。

1.3 统计学处理 应用SPSS13．0统计软件进行数据分析，计量资料以±s表示，采用方差分析；计数资料以率或构成比表示，采用Χ2检验，P＜0．05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组患者治疗后肠功能变化、住院时间及住院总费用等比较 FTSC组肠鸣音恢复时间、肛门排气时间、腹胀缓解时间、停止静脉滴注时间、进食时间、住院时间、并发症发生率及住院总费用均低于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05），见表1。

2.2 两组患者疗效及治疗前后 APACHEⅡ评分比较 FTSC组临床痊愈23例，显效3例，有效1例。对照组：临床痊愈18例，显效 3例，有效 1例。FTSC组治疗前APACHEⅡ评分为（10.0±2.3）分，对照组为（10.0± 1.6）分，两组患者治疗前APACHEⅡ评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后第4天，FTSC组患者APACHEⅡ评分[（5.0±1.5）分]明显低于对照组[（7.0±1.4）分]，差异有统计学意义（P＜0.05）。

2.3 两组患者治疗前后CRP水平比较 FTSC组治疗后第3、5、7天CRP水平均低于对照组比较，差异均有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表1 两组患者治疗后肠功能变化、住院时间及住院总费用等比较

表2 两组患者治疗前后CRP水平比较（±s，mg/mL）

表2 两组患者治疗前后CRP水平比较（±s，mg/mL）

注：与对照组比较，aP＜0.05。

治疗后组别n 治疗前FTSC组对照组27 22 78.6±23.2 76.3±24.5第1天69.6±23.2 73.3±24.5第3天32.6±23.2a60.3±24.5第5天22.6±23.2a32.3±24.5第7天10.7±3.5a22.3±24.5

2.4 两组患者治疗前后WBC比较 两组治疗后第3、5天WBC水平低于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 两组患者治疗前后WBC比较（±s，×109L-1）

表3 两组患者治疗前后WBC比较（±s，×109L-1）

注：与对照组比较，aP＜0.05。

组别FTSC组对照组n 治疗前 治疗后27 22 22.3±4.3 23.2±5.2第1天20.6±5.3 21.3±4.2第3天13.5±2.5a15.7±2.7第5天11.6±2.1a13.4±2.4第7天8.9±1.8 10.7±2.6

3 讨 论

急性胰腺炎是常见外科急腹症之一，其具有起病急，病情中，并发症多，病死率相对较高等特点，是外科较为棘手问题之一。急性胰腺炎患者在发病期间，处于一种高度应激状态，同时大量炎症因子释放，使全身炎性反应加强，导致多器官功能障碍，而表现出一系列的临床症状[4]。其中应激及胰酶激活导致急性胰腺炎炎性反应是主要的病理生理改变。同时，高度应激导致或加重炎症因子进一步释放加重对机体的损害[5]。降低患者应激水平，在治疗策略上予以相应改变，治疗期间减少医源性应激及炎症应激是治疗策略的关键点。本研究中由于未见有经验的相关理论报道，考虑患者安全性未选择坏死性胰腺炎患者入组治疗。

FST治疗重点之一在于促进和保护患者胃肠道功能恢复，减少细菌易位，减少肠道应激水平，保护肠黏膜屏障，促进肠道血液循环。本研究中，FTSC组予以早期流质饮食，早期肠内、外营养支持、丙氨酰谷氨酰胺、双歧杆菌等治疗措施保护肠道屏障，减轻肠道应激水平。患者进食时，刺激胃肠血管，利于胃肠道血液供应增加，加速胃肠黏膜屏障代谢，能够降低肠道氧化应激水平，保持肠道功能，保护肠黏膜细胞及肠道紧密连接[6]，促进其修复，减少细菌易位及门静脉感染所导致的二次打击。静脉补充丙氨酰谷氨酰胺双肽可提高血循环中谷氨酰胺浓度，明显减轻急性胰腺炎患者肠黏膜损伤程度[7]，改善和维护肠黏膜屏障功能，增强机体免疫功能，减少机体氮的丢失，减轻免疫功能的抑制，有利于患者术后的快速康复[8]。传统治疗时患者往往禁食时间相对较长，由于食物刺激减少，其胃肠功能恢复相对较慢，肠道屏障功能受损不利于患者肠道屏障功能恢复，易于导致细菌易位，加重全身炎性反应。丙氨酰谷氨酰胺双肽及双歧杆菌等保护胃肠黏膜屏障减轻胃肠应激的治疗符合FTS理念[9]，能够促进患者肠道屏障修复及肠功能恢复。本研究中，FTSC组患者进食时间早，胃肠功能恢复相对较快，腹痛及腹胀缓解明显，急性胰腺炎康复速度相对较快，患者疼痛等不适症状相对较轻。作者认为胃肠道功能可以反映急性胰腺炎患者的病情严重程度[10]。FTSC组有效控制疼痛和保障患者良好睡眠是另一主要治疗措施，有利降低患者高应激水平所导致的肾上腺肾素等的释放[11]。在临床观察中，FTSC组在第4天左右出现尿量增加，说明其机体抗利尿激素分泌减少，应激水平得到较好控制。同时FTSC组患者APACHEⅡ评分较对照组下降明显，患者舒适程度较对照组高，明显减轻患者因治疗导致的不适，患者得到较好的休息，使患者的应激水平降低。此外，本研究中，FTSC组患者CRP及WBC下降较对照组明显，提示在治疗过程中，FTS相关理念治疗可能有利于降低患者炎性反应水平，这可能与降低患者应激水平等有关，但对于患者炎症因子及机体免疫功能影响需要进一步探讨。

总之，FST治疗患者术后恢复相对较快，胃肠功能得到较好保护，其住院时间相对较短，住院总费用相对较低，能够节约医疗资源，减轻患者经济负担，具有一定的社会效益和推广价值，但其安全性及可靠性还需要系统研究。

参考文献

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10.3969/j.issn.1009-5519.2015.16.022

B

1009-5519（2015）16-2471-03

2015-05-07）

成都市青年基金项目（2014056）。

刘兴东（1985-），男，四川成都人，硕士研究生，主治医师，主要从事普外专业相关研究；E-mail：ji198512@163.com。