纤维支气管镜在治疗难治性误吸中的临床应用

姚安贵，李夏渝

（1.重庆医药高等专科学校，重庆401331；2.重庆市第五人民医院400061）

纤维支气管镜在治疗难治性误吸中的临床应用

姚安贵，李夏渝

（1.重庆医药高等专科学校，重庆401331；2.重庆市第五人民医院400061）

目的探讨纤维支气管镜治疗难治性误吸的临床疗效。方法对2009年1月至2014年12月该院收治的86例误吸患者应用纤维支气管镜检查进行误吸物吸取及灌洗，同时行有创呼吸机辅助通气。结果86例患者救治成功率为100%，插管过程中无呼吸心搏骤停或者死亡病例，纤支镜治疗同时行有创呼吸机辅助通气。术后1 h，86例误吸患者呼吸、心率、经皮血氧饱和度及动脉氧分压较术前改善明显，差异均有统计学意义（P＜0.05）。86例患者均取痰培养，阳性率为83.72%。结论经纤维支气管镜治疗误吸是安全有效的方法，疗效肯定，值得临床推广应用。

支气管镜检查；误吸；血气监测，经皮；灌洗

误吸是导致急性呼吸窘迫综合征（ARDS）的常见病因之一。误吸性肺损伤所致的呼吸衰竭在临床上具有很高的发病率和病死率[1]，及早清除误吸物是改善氧合、降低病死率的关键。自1960年可弯曲纤维支气管镜被设计并应用于临床开始，纤维支气管镜因其操作方便简单，可深入下呼吸道进行吸痰、灌洗、取样、注药等操作，成为呼吸内科医生诊断和治疗气道及肺部疾病的常用工具。为探讨纤维支气管镜在误吸治疗中临床疗效，本文对本院2009年1月至2014年12月收治的86例经纤维支气管镜灌洗、吸痰治疗的误吸患者疗效进行分析总结，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择本院急诊科、呼吸内科、神经内科、心血管内科、神经外科、胸外科收治的误吸患者86例。病因：慢性阻塞性肺疾病（COPD）患者42例，脑卒中患者20例，脑创伤术后8例，冠心病、糖尿病长期卧床患者16例。

1.2 方法 对误吸患者立即采用多功能监护仪行心率、呼吸、心电图、血压和血氧饱和度（经皮）监护，行血气分析检查。纤维支气管镜操作过程中如患者烦躁，可使用瑞芬太尼、异丙酚等静脉麻醉药（具有持续时间短、苏醒迅速、恢复平稳、不良反应少等优点）泵入[2]，减少患者不适感及耗氧量。根据病情行经口或纤维支气管镜引导下气管插管，操作过程中使用呼吸机辅助通气。采用Olympus-FB-P40型纤维支气管镜，经鼻腔、气管插管或气管切开套管插入，充分进行误吸物吸取后用0.9%氯化钠溶液（每次20～30 mL）行肺泡灌洗直至灌洗液清亮，使用0.9%氯化钠溶液灌洗液总量100～300 mL，回收灌洗70%～80%并留取灌洗液标本送涂片及培养检查，最后注入庆大霉素160 000 U或阿米卡星0.4 g。操作时间一般控制在15～30 min。术后1 h对患者心率、呼吸、血氧饱和度（经皮和动脉血）再次评估。

1.3 统计学处理 应用SPSS10.0统计软件进行数据分析，计量资料以±s表示，采用t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 插管情况 本文86例患者有41例经纤维支气管镜引导下气管插管，其余病例顺利由经口气管插管或气管切开套管插入纤维支气管镜，成功率为100%，插管过程中无呼吸心搏骤停或者死亡病例，纤维支气管镜治疗同时行有创呼吸机辅助通气。

2.2 术前、术后1 h患者指标改善情况比较 86例患者纤维支气管镜镜下表现主要为气管、支气管黏膜不同程度充血水肿，可见胃内容物、痰液等。充分行误吸物吸取并行肺泡灌洗，过程均顺利，无病情恶化。经反复灌洗直到灌洗液变清亮，临床症状改善，发绀缓解，肺部痰鸣音明显好转，术后1 h 86例患者呼吸、心率、经皮血氧饱和度及动脉氧分压变化指标较术前明显改善，差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 术前、术后1 h患者指标改善情况比较（n=86）

2.3 痰培养阳性率 86例患者均送痰培养，阳性结果72例，阳性率为83.72%。

3 讨 论

误吸患者吸入的胃内容物、感染分泌物等物质可阻塞气道、导致气道痉挛，同时各种化学性刺激物引起支气管黏膜充血和水肿，甚至黏膜上皮组织坏死脱落，严重者细支气管或肺泡充血、水肿和出血，使肺呈现广泛的炎症性改变[3]，导致患者通气及弥散同时障碍，出现顽固的低氧血症[4]，9.0%～26.8%[5]可导致ARDS发生。急诊纤维支气管镜对误吸患者抢救有明显优势：（1）纤维支气管镜可行纤支镜引导下急诊气管插管，与传统的经口气管插管比较采用纤维支气管镜引导下经鼻气管插管具有微创、插管用时少、插管成功率高、耐受性好、便于口腔清洁、插管留置时间长[6-7]、可减少重症患者相关的心血管系统不良应激反应[8]等优势，在临床上有较高的应用价值。（2）纤维支气管镜治疗过程及使用氯化钠溶液灌洗等操作，可增强患者咳嗽反射，利于误吸物及分泌物排出。（3）纤维支气管镜直视下进行操作，能够清晰地显示气管、叶段支气管，有效行误吸物吸取，并对病变肺段逐个进行灌洗，清除患者气道内的胃内容物、感染分泌物等物质，并配合呼吸机共同作用下使患者低氧血症缓解。本研究中，经过灌洗后86例患者呼吸、心率、经皮血氧饱和度及动脉氧分压改善明显，而其他研究表明纤维支气管镜吸痰明显优于普通吸痰管吸痰[9]，纤维支气管镜吸痰为患者进一步治疗争取了时间。（4）纤维支气管镜是重要的检查手段。本研究中经纤维支气管镜灌洗留取痰培养阳性率为83.72%，与其他文献结果一致[10-11]，而普通方法所取痰标本的痰培养据文献报道其阳性率在30%～60%，对比之下纤维支气管镜留取痰培养有明显优势；痰培养结果可指导临床抗生素选用；纤维支气管镜肺泡灌洗液中可溶性晚期糖基化终产物受体（sRAGE）水平可作为评价COPD预后的一个指标[12]。（5）通过纤维支气管镜局部注入抗生素，能显著提高病变部位的药物浓度，可直接杀灭致病菌，提高治疗效果[13]。应用纤维支气管镜局部注药直接杀菌抗感染的同时可减少全身用药剂量，避免大剂量全身用药带来的毒性反应[14]。

纤维支气管镜为有创性操作，可能发生血氧饱和度下降及刺激性的呛咳、出血、心律失常等并发症。有研究报道，因纤维支气管镜检查致患者死亡的发生率为0.03%～0.05%[15]，所以对纤维支气管镜操作应扬长避短。操作体会：（1）严格掌握纤维支气管镜吸痰的适应证与禁忌证，术前医患充分沟通。（2）操作规范、熟练，动作要迅速轻柔，操作过程中严密监测患者的心率、血压和血氧饱和度等指标。（3）行纤维支气管镜操作时最好使用呼吸机辅助通气或高浓度吸氧。（4）操作时间一般控制在30min以内。（5）误吸物充分吸取后行灌洗，直到灌洗液变清亮为止，为避免灌洗液过多导致肺通气、弥散功能进一步下降，灌洗液总量最好在300 mL以内。（6）灌洗液应该充分回收，回收量应超过灌洗总量的70%。

综上所述，对于误吸的患者，早期及时采用纤支镜直视下去除气道误吸物，可迅速有效地改善氧合，控制肺部炎症，为抢救患者赢得时间，是安全的、有效的治疗方法，值得临床推广使用。

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10.3969/j.issn.1009-5519.2015.16.023

B

1009-5519（2015）16-2473-02

2015-05-30）

姚安贵（1956-），男，重庆沙坪坝人，副教授，主要从事内科学方向研究；E-mail：yaoag2008@163.com。

李夏渝（E-mail：745353255@qq.com）。