破解“因病致贫、因病返贫”与合作医疗可持续发展研究

杜毅

摘 要：因病致贫、因病返贫是制约贫困地区经济社会发展的重要因素。构建完善的农村医疗保障体系，对于缓解贫困、促进贫困地区社会稳定具有重要意义。目前，贫困地区的农村合作医疗社会满意度较低，农村居民的参保意愿不强，其可持续发展缺乏坚实的基础。因此，有必要深入分析其影响因素，提出应对之策，促进贫困地区医疗卫生事业的健康发展。

关键词：贫困;合作医疗;参保意愿;可持续发展

引言

缓解和消除贫困，实现全体人民的共同富裕，是中国政府的一贯宗旨。中国的贫困人口主要集中在农村，西部地区的贫困状况更为突出。党中央、国务院十分重视贫困问题，改革开放以来，我国大力推进扶贫开发，特别是随着《国家八七扶贫攻坚计划（1994—2000年）》和《中国农村扶贫开发纲要（2001—2010年）》的实施，扶贫事业取得了巨大成就。探索出一条中国特色扶贫开发道路，为促进我国经济发展、政治稳定、民族团结、边疆巩固、社会和谐发挥了重要作用，为推动全球减贫事业发展做出了重大贡献。《中国农村扶贫开发纲要（2011—2020年）》（以下简称《纲要》）的发布，标志着我国扶贫开发事业进入新的历史时期。

对于贫困的致因，中外学者长期以来从理论上不断探索，大体形成了个体主义贫困论、贫困结构论、贫困文化论等理论派别[1]。中国农村贫困既有自然、历史方面的原因，也有政策、制度安排方面的因素。而在诸多致贫因素中，疾病则是一个最主要的方面。墨西哥卫生部长胡里奥·佛伦克认为：因病致贫已经是一个全球通病，相当大比例的贫困人口因为医疗问题而陷入贫困，并指出：“健康是人们脱贫的最基本的途径。”[2]世界卫生组织在2010年世界卫生报告中指出，在全球范围内，每年超过1亿人因患病或高额治疗费用陷入贫困。在我国农村地区，因病致贫、因病返贫长期以来都是一个相当普遍的问题。但随着农村地区经济社会的发展和进步，农村居民迫切需要最基本的医疗保障，以提高卫生与健康水平。这是最起码的社会权利，也是最大的扶贫攻坚战略。

我国新型农村合作医疗（以下简称新农合）是党中央、国务院为解决农村居民看病就医问题而建立的一项基本医疗保障制度，自2003年开始在全国试点，是由政府组织、引导、支持，农村居民自愿参加，个人、集体和政府等多方筹资，以大病统筹为主的农村居民医疗互助共济制度;是减轻农村居民医疗负担、防止农村居民因病致贫、因病返贫的最有效的制度设计;是一种符合社会保险原则的、一种较低层次的，具有一定福利色彩的医疗保障制度[3]。党的十七大报告明确指出，要全面推进新农合建设，党的十八大指出要整合城乡居民基本医疗保险制度。《纲要》也提出，要提高新农合和医疗救助保障水平，进一步健全贫困地区基层医疗卫生服务体系，改善医疗与康复服务设施条件。各级政府近年来相继出台了一系列政策和措施，不断加快农村合作医疗的推进速度。在“重点解决农村居民因患传染病、地方病等大病而出现的因病致贫、因病返贫问题”方面，农村合作医疗已经取得了显著的成效，农村合作医疗已经成为贫困地区摆脱贫困的重要政策支撑。

鉴于此，研究和探索贫困地区的医疗保障制度，对于切实提高广大农村居民群众化解疾病风险的能力，真正做到防止因病致贫、因病返贫，提高农村居民的健康水平与生活品质，加快新农村建设以及在农村地区全面实现小康等，都有着极其深远的意义。本文以重庆市W县为例，探讨农村合作医疗存在的主要问题，在此基础上提出加强合作医疗可持续发展的对策，破解因病致贫、因病返贫难题。

一、重庆市W县农村合作医疗存在的主要问题

W县是国家级贫困县，自2003年开始试点新农合，在提高参保率、加强制度建设以及为农村居民提供基本医疗服务等方面取得了一定的成效。2010年11月，该县将新农合与城镇居民合作医疗合并实施，建立统筹城乡的居民合作医疗保险制度。2012年7月，重庆市发布了《重庆市城乡居民合作医疗保险市级统筹实施办法》，W县按照市级要求进一步完善城乡居民合作医疗。同时，加强对弱势群体的合作医疗减免。总体上看，该县合作医疗在减轻农村居民医疗负担、防止农村居民因病致贫、因病返贫方面起到了积极作用。然而，根据该县国民经济和社会发展统计公报发布的数据来看，近三年来W县农村居民参加合作医疗保险人数呈递减趋势：2012年347 741人，2013年308 474人，2014年308 083人。本课题组深入该县农村调查发现，部分农村居民因多种原因不愿参加合作医疗，如普遍认为保障水平偏低，对合作医疗缺乏信赖，流动人口医疗报销程序烦琐等等。当然，也同样存在“逆向选择”问题。因此，较低的参保意愿使农村合作医疗可持续发展缺乏坚实的基础。具体来说，主要有以下几个方面的问题。

1.补偿水平偏低，致使部分农村居民对合作医疗失去信赖。在全国范围来看，由于农村居民的参保能力有限、地方政府财源紧张、中央政府医疗卫生费用投入仍然偏低等原因，合作医疗筹资水平仍然偏低[4]。虽然自合作医疗实施以来，筹资水平一直在不断提高，政府也不断加大补贴力度，但目前城乡居民合作医疗个人缴费标准为：一档80元/人年，二档200元/人年，政府的财政补助标准320元/人年。

尽管筹资水平在不断提高，但相对于农村居民不断增长的医疗需求而言仍然是杯水车薪，还不能从根本上解决农村居民的看病就医问题。农村居民一旦患病住院，按照合作医疗报销的起付线、封顶线和共付比例等费用控制办法，尽管合作医疗能给予一定的补偿，但自己仍要支付较多的费用。调查发现，W县合作医疗的实际报销比例与农村居民的补偿期望值有较大的差距。农村居民享受的报销范围和幅度都不大，对于害大病、一花就上万元的农村居民则无济于事;对于居住偏远以及在外地就医的居民，所报销的费用还不够往返的路费，对化解他们的疾病风险帮助不大，无形之中挫伤了部分人的参保积极性。问卷调查中当问到“您认为合作医疗规定的个人报销比例怎么样？”时，只有6.1%的人认为很合理，认为很不合理的占22.3%。同时，41.5%的农村居民认为合作医疗补偿范围太窄，73.4%的人希望提高报销比例。因此，较低的补偿及报销水平，使得部分农村居民对合作医疗失去信心。

2.“大病统筹”的补偿模式，难以满足农村居民的基本医疗需求。城乡合作医疗的制度设计是以大病统筹为主，帮助居民分摊由于大病带来的高风险损失，而不是推行普遍意义上的医疗保险（“保大病”又“保小病”） [5]。但是，以大病统筹为主的目标定位，对农村居民的基本医疗需求关注不够。在农村患大病的毕竟是极少数，患小病或慢性病的占大多数，慢性病已成为我国农村居民的主要死因。调查发现，W县农村居民老年人大多患有哮喘、慢性支气管炎、脑血管病等慢性病。而这些慢性病在萌芽即小病阶段大多可以通过门诊治愈，较少需要住院治疗。W县城乡合作医疗虽然设置了门诊补偿，但门诊医药费采取比例补偿和累计封顶限额补偿相结合的管理方式，不足以分担农村居民慢性病治疗费用。

慢性病或小病的防治应该成为农村居民的基本医疗需求，但没有得到足够的关注。在以大病统筹为主的前提下，慢性病或小病患者只能自行负担绝大部分治疗费用，很难从合作医疗获得较大的补偿，使农村居民的基本医疗需求得不到满足，这不利于提高农村居民的整体健康水平。我们在调查中了解到，许多农村居民为了节省门诊费用而不看小病或慢性病，最后拖成大病。当问到“如果您患有慢性病，每年的医疗费用大概是多少？”选择0元的农村居民占16.2%，500元以下的达40%。这说明患慢性病的这些农村居民一方面有病硬扛，另一方面由于他们患的不是大病，享受不到更多的补偿，因而得不到及时有效治疗。因此，合作医疗对农村居民的基本医疗需求关注不够，直接损伤了他们的参保积极性。同时，以大病统筹为主的目标导向，有可能诱发逆向选择和道德风险，从而催生小病大治现象，造成对医疗资源的过度性需求[6]。

3.医疗报销手续烦琐，客观上给部分农村居民参保设置了障碍。随着市场经济的发展和城市化进程的加快，我国农村居民的流动性在不断增强。进城农村居民工的就医、就业、养老等社会保障问题成为近年来社会关注的热点。由于目前我国地区之间医疗保障制度难以对接，参保农村居民生病住院，户籍所在地的县或乡镇都有指定的医院，其报销、转院都有严格的程序规定，需要层层审批，手续烦琐。此外，与农村医疗救助衔接不够，使五保户、特困户等困难群体难以平等享有合作医疗待遇及基本医疗服务。

W县地处山区，经济发展落后，就业机会十分有限，农村大部分青壮年都常年外出务工。一部分外出务工农村居民由于考虑到生病后回乡就诊的成本较高以及报销手续烦琐，只得放弃参加合作医疗;一部分外出务工农村居民虽然参加了合作医疗，即使他们遭遇的疾病风险符合补偿要求，但在实际操作过程中也很难获得及时补偿，从而降低了整个制度的保障水平[7]。笔者在调查中了解到，在W县未参保的农村居民中，由于报销手续烦琐而放弃参保的占20.3%，由于看病不自由而放弃参保的占30.6%。在外出务工的农村居民中，只有10.8%的人曾回乡报销医药费。

4.基层公共卫生服务体系不健全，挫伤了农村居民的参保积极性。城乡居民合作医疗是新形势下为切实解决“三农问题”，统筹城乡、区域、经济社会协调发展的重大举措，是一项十分艰巨、复杂的社会系统工程，必须有一个高效率的医疗卫生服务体系来推动实施。然而，我国农村现行医疗卫生服务体系还存在很多问题，运行效率低，直接影响农村居民的参保积极性，已成为制约合作医疗及农村医疗卫生事业发展的一道“瓶颈”。突出地表现在：（1）医疗设施设备落后。国家长期以来对农村地区卫生经费投入不足，导致我国西部地区的农村普遍面临着卫生资源匮乏、医疗设施落后，近年来的农村医疗条件改善主要集中在县级医院，而乡镇医院的医疗条件长期得不到根本改善。W县农村卫生院基础设施建设滞后，就医环境差，病房、病床紧张，缺乏先进的医疗器具。调查发现，当问到“您认为目前乡卫生院的医疗设备怎么样？”时，只有8.2%的人认为较好，选择较差和很差的分别占66.4%、25.4%。（2）医疗卫生队伍建设滞后。基层医疗机构大都缺乏高素质医疗技术人才，笔者在走访农户过程中了解到，由于缺乏医疗技术人才，一些常年患有哮喘、肺气肿、甲亢、甲状腺等病症的患者得不到及时有效治疗。调查中当问到“您认为本地医院的医护人员医疗技术水平怎么样？”时，只有2.5%的人认为很高，28%的人认为较高，认为不高的达69.5%。另外，82.6%的农村居民认为急需引进医疗技术人才。

二、贫困地区农村合作医疗可持续发展对策

1.扩大合作医疗基金规模，提高医疗补偿水平。一是要加大各级财政投入。政府应确定好公共投入的优先顺序，将基本民生问题放到公共投入当中最为优先的位置[8]。要树立城乡统筹和均衡发展的观念，加大对中西部地区医疗卫生事业的投入。二是拓宽合作医疗筹资渠道。积极引导企业、慈善机构及个人等方面的捐助，还可将福利彩票收入的一部分注入新农合，不断充实农村合作医疗基金。三是要加强基金管理。做到专户储存，专款专用，严格实行基金封闭运行，确保合作医疗基金和利息全部用于参合农村居民的医疗补助。只有不断扩大合作医疗基金规模，才能提高农村居民的医疗补偿水平，合作医疗才具有更大的吸引力，合作医疗可持续发展才具有坚实的基础。

2.完善补偿模式，满足农村居民的基本医疗需求。农村合作医疗的补偿模式应定位于提高广大农村居民的整体健康水平，解决大多数农村居民的基本医疗需求，不能仅仅停留在解决农村居民因病致贫、因病返贫的问题上。形成合理的医疗服务供给结构，也有利于防止逆向选择和道德风险的发生。只有基本医疗需求得到了满足，农村居民才具有更高的参保积极性。一方面，在以大病统筹为主的基础上更多地兼顾小病。更多地关注与广大农村居民基本健康关系更为密切的常见病、多发病和地方病，满足大多数农村居民的日常基本医疗需求，提高农村居民的参保积极性。另一方面，要加强农村公共卫生和预防保健。要从单纯的医疗型向医疗防保型转变，即要通过落实预防保健、健康教育、实行常规免费体检等措施，扩大农村居民的受益面，增强合作医疗的吸引力。引导农村居民树立“有病早治疗”“无病早预防”的健康和疾病预防意识，降低大病的发生率，从而促进合作医疗的良性循环和健康发展。

3.加大宣传力度，不断提高农村居民的参保意识。一是创新宣传方式。通过开展农村居民喜闻乐见的宣传形式，如借助“专家义诊”“三下乡”“世界卫生日活动”民族文化活动等，大力宣传合作医疗知识。二是要着重培养农村居民“三大意识”，即自我保健意识、互助共济意识和健康风险意识。促使农村居民重视预防保健，使农村居民转变思想观念，特别是要帮助农村居民摒弃不良的传统习惯与生活方式，减少疾病的发生。三是宣传力求系统、全面。对参保办法、筹资标准、报销办法、补偿模式、补偿范围等进行重点宣传，使农村居民心中有数，不断提高农村居民的参保意识。

4.加强基层医疗卫生服务体系建设，提高医疗服务满意度。一是要加强贫困地区农村医疗卫生基础设施建设。健全县、乡、村三级农村医疗卫生服务体系和网络，集中力量办好乡镇公立卫生院和村卫生室，对贫困地区传染病、地方病重疫区的村卫生室建设给予适当支持。二是要搞好农村基层医疗卫生队伍建设。加强贫困地区基层卫生技术人员培训，提高农村卫生人员的专业知识和技能;建立医师多点执业制度和城市医院对乡、村医疗机构定点帮扶制度;制定政策引导医学院校毕业生到贫困地区基层从事志愿服务。三是提高定点医疗机构服务质量。加强对贫困地区乡镇医院及医生的管理，提高医生的职业道德，采取有效措施约束供方道德风险，杜绝增加农村居民不合理的医疗费用，努力提高医疗服务满意度。

参考文献：

[1]  陈良瑾.社会救助与社会福利[M].北京：中国劳动社会保障出版社，2009：116-121.

[2]  孙浩.墨西哥人为何不再为看病卖牛羊[N].新华社每日电讯，2006-11-10.

[3]  郑秉文.社会保障体制改革攻坚[M].北京：中国水利水电出版社，2005：192.

[4]  邵彦敏，庞雅莉.新型农村合作医疗制度筹资的制约因素分析[J].中国卫生经济，2008，（7）：14-17.

[5]  王俊华.中国新型农村合作医疗制度供给与实践需求研究[J].中国软科学，2007，（1）：10-14.

[6]  林淑周.新型农村合作医疗制度研究述评[J].福州党校学报，2008，（3）：61-66.

[7]  赵慧珠.新型农村合作医疗制度的难题及其破解[J].中共中央党校学报，2007（4）：93-98.（下转105页）

（上接79页）

[8]  吴忠民.公共投入的优先顺序不宜颠倒[J].重庆社会科学，2004，（1）：98.

A Study on Solving and Sustainable Development of Cooperative Medical System

——Take a poverty county in Chongqing for example

DU  Yi

（Chongqing Three Gorges University  The School of Public Administration，Chongqing  404100，China）

Abstract：The poverty and return to poverty due to disease is important factor to restrict the development of economic-society in poverty areas.Constructing a perfect rural medical security system has important significance to alleviate poverty and promote the social stability in poverty areas.At present，farmers satisfaction degree of cooperative medical system in poverty areas is low，farmers participating willingness is not strong，the sustainable development of cooperative medical system lack solid foundation.Therefore，it is necessary to analyze the influencing factors and put forward the countermeasures to promote healthy development of medical and health undertakings in poverty areas.

Key words：poverty;cooperative medical system;participating willingness;sustainable development