美国管理式医疗保障对新农合制度的启示

李全利+周永胜

摘 要：如何权衡医疗费用成本与医疗服务质量之间的博弈是摆在各国面前的难题。美国的管理式医疗保障制度在控制医疗服务成本、保证医疗服务质量方面可谓独树一帜，成为国家医疗保障领域的典型代表模式。目前我国也同样面临着医疗费用迅速增长、医疗保障效率不高等问题。尤其是新型农村合作医疗制度在农村的推广实施，对农村医疗服务提出了新的要求;新农合的按服务项目收费的支付方式又极大地促进了医疗费用的增长。运用美国管理式医疗保障的成功经验来调节和深化新农合制度的推广，在降低农村医疗卫生支出，提高农村医疗服务质量方面将发挥积极的作用。

关键词：管理式医疗保障;新农合;经验启示

一、美国管理式医疗保障的特性

1.限制参保者选择权。管理式医疗保障模式中的运作主体是医疗保险公司，他们吸纳医疗服务的需求者和医疗服务的提供者。在患者和医生之间充当中介性的医疗保险组织，其对病人和医生的选择权都做出限定[1]。在管理式医疗保障模式下，保险公司可以把参保者组织起来，病人所需的医疗服务选择权也掌握在保险公司手里，通过发挥集体效应来选择优质高效、价廉的医疗服务项目。而作为主要以自由执业为主的医疗服务提供方——医生而言，要么降价签约，要么服务于那些没有保险的人群，显然选择后者是不理性的。在美国的管理式医疗保障模式中，健康维护组织（HMO）是最早出现的，同时也是最为复杂且占主导型的一种管理式医疗形式，病人对服务提供者的选择权局限在与HMO签订合同的医生，有周期的限制，如一年。

2.监管医疗服务过程。在管理式医疗保障模式下，保险公司是对医疗服务过程进行监管的最主要组织。保险公司以盈利为目的，他们会在竞争的市场中以控制医疗服务成本的做法去增加被保险者的医疗保障权益。医疗保险公司与患者也是一种契约关系，在对病人的转诊和治疗过程中，建立“医疗使用审核”制度，以确保现有的医疗花费是合理和必要的，防止“过度医疗”的出现。在整个医疗服务提供过程中，监管体系相当完善。在病人看病前，保险公司会监督病人是否是选择与保险机构签约时所分配的定向性的指定医生;在疾病恶化或者需要转诊时，病人要向与保险公司签约的医生申请并得到保险公司的认可才可以;在住院或治疗后期，保险公司的相关机构如财务机构会对病人的医疗清单进行审核。这样在整个服务过程中，医生不能随便提供医疗服务，病人不能胡乱消费医疗资源。

3.采用医生雇佣制。美国的管理式医疗保障制度目前几乎已经深覆盖了美国的整个卫生系统，绝大多数的全科医生为了寻求市场而不得不与管理式的医疗保险公司签订合同。美国最大的两个管理化卫生保健组织——健康维护组织（HMO）和优先提供者组织（PPO）有1.85亿个成员，覆盖了美国73.6%的医疗保险入保者，占美国总人口的63.3% [2]。以HMO为例，保险公司通过与医生签订合同，并且有周期限制，有的是一年或者二年不等。在医生与病人的关系上，病人的医生时保险机构特派或分配的，只能对口看病。在医生的医疗服务提供环节，医生所提供的服务必须按照合约规定用医用药。所以，医疗服务的提供者—医生是受雇这并且也是被监督者，同时也是医疗服务价格的协商者。这样就用医疗服务相关决定权就决定在效率相对较高的医疗保险公司手中。

二、我国新农合的发展现状

1.农民医疗费用开支剧增。自新农合实施以来，从2004—2013年近十年的国家统计局公布的数据可以看出，2004年农村人均医疗费用支出3 061.41元，2013年达到1 274.44元。农民医疗费用支出增加，一方面会促进农民参合，加大新农合覆盖面，但另一方面还会给国家带来财政支出压力。新农合的每一位参保农民都有国家的财政补助，合作性降低。而且新农合的制度效应还会促使医疗费用的畸形增长，制度负面效应往往会造成农民的道德风险和过度医疗发生。再加上新农合是以大病统筹为原则，专员报销比例远远高于门诊，这就会使得农民更加倾向于住院二轻视疾病预防，这样又会加大定点医疗机构的住院床位价格。

2.费用支付方式低效率。新农合推行初期，几乎都是实行按照服务项目收费的方式，这不利于医疗资源的合理配置。当前我国的新农合制度并没有第三方参与，商业保险公司很少涉足国家的医疗服务体系。按服务项目支付，首先会促进农村居民重视治疗、忽略预防保健的健康理念;其次会诱发参合农民的道德风险，知道自己患有医疗服务报销范围的病人会倾向于参保和滥用药，不符合者则不愿参保，这样还会诱发新农合制度范围内的逆向选择;最后会加大医疗卫生资源的不合理分配，医疗水平和设施本身就很高的医疗机构会得到更多的医疗保障资源，能够提供较小范围或者较少服务项目的村、乡级医疗服务机构则会越来越不受欢迎。

3.制度服务理念落伍。新农合的实施的原则是大病统筹原则，而且医疗报销比例不合理，门诊低，住院高。在新农合制度设计之初就没有把医疗保健这一重要环节注入制度中，参合农民只想到患病就医用药可以有补助，但不注重如果不患病就不会有费用支出这一理念。在参合农民享受到一定的住院补偿后的受益幻觉将会影响病人们对制度效应的评价。整个医疗服务供给与需求之间是脱节的，医疗资源的配置范围和标准远远落后于管理式医疗保健。制度的缺陷会诱导农民错误健康理念的形成，时间久了，就会形成恶性循环。当农民的医疗费用支出不断膨胀，农民支付压力越来越大时，反而会影响新农合制度本身的可持续发展。

4.体制监控能力低。新农合制度的监管只涉及医疗服务提供方（医院、医生）和医疗保险经办机构（政府）。作为权益当事人——参合者（农民），以及更具保险管理、费用测算的保险公司却被拒之门外。由于农民与以医生之间存在医疗服务信息不对称，医疗服务主动权掌握在单一的医疗服务提供方——医生手里，不利于最合理的医疗服务方式的形成。新农合是国办医疗，保险公司没有国家的允许和扶持也不可能进入农民的基本医疗健康保障中。这样就会给新农合的经办机构很大的自主权，在其药品选择，筹资机制，费用支付比例，受益范围和资格等环节可谓一人说了算。这样不但没有效率，还会增造成药品价格上升，服务质量下降的负面影响。

三、美国管理式医疗保障对再塑新农合的启示

1.转变费用支付方式。由于医疗保障不同诸如养老、工伤等其他项目，在保障服务和保障需求之间存在着医院这一特殊机构。在保险经办与需求相互分离的情况下，美国的管理式医疗保障通过不同的费用支付方式来约束医疗费用的不合理增长。在管理式医疗保障模式下，保险公司是经办方，通过与参保者签订协议的方式来决定不同的病人要使用不同的医疗费用支付方式。例如在对签约医生的待遇支付方面就采用按人头付费的方式来激励医生提高其看病效率和数量。另外，通过对病人的费用支付提取一定比例的方式来约束医生对医疗资源的节约。医疗费用留有结余则给医生提成的就多，反之亦然。在新农合推广的村、乡级卫生服务提供者可以考虑实施按人头付费和按比例付费并存的方式来提高基层医疗卫生服务的可及性和医生的看病积极性。对住院者采取预付费来约束过度医疗也是好方法。

2.建立农村社区医疗服务体系。新农合定点医疗机构最底层次一般是限定在乡镇卫生所。村级的卫生诊所逐渐减少，能够纳入到新农合范围的更少。在美国管理式医疗保障模式下，全科医生“守门人”制度值得借鉴。参合病人没有自己固定的医生，新农合定点医院又没有制定农民的健康档案，这样就会造成病人盲目寻医，重复就医现象发生。农村医疗服务可以向美国那样逐步引入双向转诊制度，建议一个从一般疾病到专科疾病;从门诊到住院，从村级卫生站到乡镇卫生所再到县市级医院的双向转诊制度。发展农村社区医疗卫生服务体系，从治疗扩大到预防和康复，加快县、想、存、医疗卫生组织建设，形成体系。完善的转诊制度可以节约病人多额看病时间，节约卫生资源，从而降低农村的医疗卫生费用。

3.转变新农合办医理念。在美国的管理式医疗保障实施之后，美国的医疗费用膨胀得到一定的控制。保险公司作为盈利性的商业组织机构，在竞争的市场中总会最大限度的节约成本。健康保险公司在对参保者除了限制其寻医用药的选择权外，还会通过定期检查或安排体检的方式来构建参保者的预防保健体系。这样病人患病先防后治在住院的过程符合正常的医疗康复程序。而我国新农合以大病统筹为主，住院报销比例高于门诊的做法肯定会诱发道德风险和过度医疗，从而造成医疗资源的浪费。在实施过程中，可以考虑把病人的健康体检列入新农合的报销范围。

4.强化对新农合制度的监管职能。在美国的管理式医疗保障制度下，医疗保险机构是医疗体系中的第三方购买者，他在控制医疗费用支出，节约医疗服务成本方面作用巨大。新农合制度中没有第三方组织的介入。新农合政策的制定和和执行者是政府一身，医疗机构也都是政府限定好的定点医院。病人没有话语权，这就要求医疗保险经办机构要加强与各种医疗机构的合作，探求低成本、高效率的医疗服务。根据各个医疗机构的服务特征进行不同的支付和管理方式，建立专科医生之间的相互评审机制，制定医生雇佣合同制，给予病人和医疗机构评审和监督的权利。

参考文献：

[1]  Enthoven，Alain C.Theory and Practice of Managed Competitionin Health Care Financing.Amsterdan：ElsevierScience Publishers

B.V，1988.

[2]  孙晓筠，韩东，等.美国管理化卫生保健制度对我国新型农村合作医疗的启示[J].卫生经济研究，2005，（8）.