超声在TTTS与sIUGR鉴别诊断中的应用价值

李　亮，丛　林

超声在TTTS与sIUGR鉴别诊断中的应用价值

李亮1，丛林2

摘要对12例双胎生长不一致同时伴有较小胎儿羊水过少的患儿的超声检查结果进行分析，得出鉴别诊断结论，通过随访部分患者病程进展对诊断结果进行验证。12例病例中超声诊断选择性一胎宫内生长受限（sIUGR）8例，双胎输血综合征（TTTS）3例，1例未做出鉴别诊断。通过对脐带插入点、羊水量、另一胎心血管系统的超声评估和病程随访可以对TTTS与sIUGR进行鉴别。超声检查对于TTTS与sIUGR的鉴别诊断具有较大的应用价值。

关键词超声；双胎输血综合征；选择性一胎功能生长受限；鉴别诊断

2015-06-26接收

从林，女，教授，博士生导师，责任作者，E-mail：conglin1957＠163．com

双胎输血综合征（twin to twin transfusion syndrome，TTTS）和选择性一胎宫内生长受限（selective intrauterine growth restriction，sIUGR）是双胎妊娠中较为严重的并发症，具有较高的产前及围产期死亡率。以往文献［1］报道，TTTS和sIUGR往往共同表现为双胎生长不一致和较小胎儿羊水过少。针对这两种疾病，临床治疗措施不尽相同。该研究对TTTS 和sIUGR的二维及多普勒声像图特征进行总结分析，旨在评价超声在两者鉴别诊断中的应用价值。

1　材料与方法

1．1研究对象选择2013年1月～2014年12月在安徽医科大学第一附属医院超声科确诊为TTTS和sIUGR的中晚孕双胎妊娠12例。胎龄28～37 （32±1．3）周，孕妇年龄26～37（31±2．3）岁。所有患者均为自然受孕，孕早期超声检查确定胎儿绒毛膜性，其中双绒毛膜囊双羊膜囊妊娠2例，单绒毛膜囊双羊膜囊妊娠10例。初次于本院就诊初步诊断为双胎生长不一致，其中一胎估测胎儿体重低于10百分位数（较小胎），且此胎羊水最大深度＜20 mm或羊水指数（amniotic fluid index，AFI）＜80 mm，其中6例患者于本院行3次或3次以上超声随访，随访间隔时间1～2周。

1．2仪器采用GE Volusion E8超声诊断仪，探头型号4C-D，频率2．5～3．5 MHz。

1．3方法遵照中国医生协会超声医师分会颁布的《产前超声检查指南》［2］中3级超声检查的要求进行双胎的系统超声检查，留取27～35幅超声图像。另应用多普勒技术对胎儿脐动脉频谱，胎儿心血管循环系统进行评估，记录检查结果。综合分析各项超声检查结果，对患者进行鉴别诊断。见表1、2。

1．4验证与随访所有胎儿由两名高年资医师重复检查后诊断。根据医学伦理原则，向孕妇及家属告知胎儿生长发育状况及病情转归的可能性，根据孕妇及家属意愿选择治疗方案或终止妊娠。12例患者中3例患者选择立刻终止妊娠，6例在随访后选择终止妊娠，3例孕晚期行剖宫产术，其中1例娩出1胎存活，2例娩出2胎存活。

2　结果

2．1超声诊断及随访验证结果6例单绒毛膜囊双羊膜囊患者诊断为sIUGR，其中于本院初诊即为sIUGR 2例，随访3次以上后诊断为sIUGR 4例。3例单绒毛膜囊双羊膜囊患者诊断为TTTS，其中于本院初诊即为TTTS 1例，随访3次以上后诊断为TTTS 2例。见表1、2。2例双绒毛膜囊双羊膜囊患者中超声诊断1例双胎之一双肾多囊性肾发育不良，1例诊断为人鱼序列征，见图1。1例患者于本院初诊即为双胎之一死亡，羊水过多，胎儿皮下软组织水肿，另一胎为无羊水，位于后方羊膜腔，位置较深，二维声像图及多普勒无法探查，超声无法进行鉴别诊断。

2．2二维超声检查的鉴别诊断价值通过对2个胎儿二维声像图评估，可以对sIUGR和TTTS进行初步诊断，且具有一定的准确率。6例sIUGR的患者均表现为胎盘边缘插入或帆状附着于胎盘边缘的游离胎膜上；3例TTTS患者另一胎均表现为羊水过多；6例sIUGR和3例TTTS患者均为较小胎膀胱不能显示。以上表现可作为鉴别诊断初步依据。

2．3多普勒超声检查鉴别诊断价值脐动脉S／D值表现为6例sIUGR患者明显增高或舒张期断流，有别于3例TTTS患者；6例sIUGR较小胎的静脉导管S／a值均较另一胎增高；3例TTTS中有2例出现另一胎心胸比例增大，三尖瓣重度反流，见图2～4。以上表现在鉴别诊断过程中需要重点详细评估。

2．4超声检查随访的鉴别诊断价值通过对超声检查密切随访，可以进一步完善诊断结果，TTTS患者随病程发展，另一胎多血症状出现或逐渐加重，可作为鉴别诊断依据。

表1　超声诊断为sIUGR和　TTTS患者二维声像图特征比较

表2　超声诊断为sIUGR和　TTTS患者时心血管循环系统声像图特征

3　讨论

随着促排卵和辅助生殖技术的广泛应用，多胎妊娠的数量逐年增加。sIUGR和TTTS是双胎妊娠中较为严重的并发症，两个胎儿均有较高的围产期死亡率，即便出生，胎儿神经系统损伤往往在所难免［3］。sIUGR和TTTS具有很多相同的超声表现，比如双胎生长不一致，羊水不一致。由于TTTS中供血儿往往生长发育受限，导致估测体重低于10百分位数，同时符合sIUGR诊断标准，所以本研究将TTTS与其他原因导致的sIUGR区分开来，便于两者鉴别。

单绒毛膜囊双羊膜囊妊娠时双胎共用1个胎盘，由于脐带附着点的差异，双胎胎盘灌注并不对称，这类胎儿由于胎盘相对的胎盘低灌注引起胎儿低氧血症，从而导致胎儿心输出量再分配，因此大脑等重要脏器血流量相对增多，而腹部与肾脏血流量相对减少，导致较小胎儿尿量减少，羊水减少［4］。TTTS是单绒毛膜囊双羊膜囊双胎特有的疾病，特征表现为双胎胎盘血管吻合而血流循环交换不平衡，导致胎儿生长发育不平衡到双胎之一死亡的一系列变化。供血儿由于血液流失而血流量减少，肾灌注减少导致羊水过少。由于两者均有相似的病理生理进程，如膀胱无尿液，大脑中动脉阻力指数减低并不能作为鉴别诊断依据。受血儿因血容量增多而引起羊水增多、充血性心力衰竭、水肿等严重的胎儿并发症。

sIUGR患者脐带插入点异常导致的相对胎盘阻力增高，脐动脉 S／D表现为明显增高或舒张期断流，有别于患者。此外，sIUGR患者静脉导管S／a均较另一胎增高，可能由于胎盘循环不足导致右心后负荷增加，进而引起舒张末期心房收缩增强，所以a波加深［5］。通过对另一胎的声像图分析，更易于sIUGR和TTTS的鉴别。由于TTTS特征性的病理生理进程，此胎“多血”，引起羊水过多，回心血量增加，导致右心容量负荷过重，右心功能不全，胎儿缺氧，从而出现一系列声像图表现：心脏增大，三尖瓣大量反流，静脉导管a波加深，消失或倒置，大脑中动脉阻力指数减低，严重者出现多浆膜腔积液，水肿，甚至死亡［6］。sIUGR中，另一胎的胎盘子宫供血机制相对正常运转，保证了胎儿未出现上述的异常声像图表现，羊水量也基本维持在正常水平。此外，笔者发现，评估脐带插入点的位置有助于鉴别诊断，两者插入点相距较远，则形成较大血管吻合支可能性较低［7］，一支脐带边缘插入或帆状附着，更易引起sIUGR。

本研究中6例患者通过密切随访最终得出鉴别诊断结论，而初诊时均表现为一胎羊水过少伴胎儿生物学测值小于孕周，另一胎羊水正常或过多，超声通过对脐带插入点和另一胎羊水量的评估对病因进行了初步推断，但病程进展过程中一些患者另一胎并未出现“多血”表现，且生长发育正常，羊水量维持在过多水平但无明显增长。其他4例患者，初诊结果与随访结果一致。由此可见，密切随访患儿羊水量、膀胱、心血管系统表现的进展，才能逐步推断病因。

参考文献

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The value of ultrasonography in the differential diagnosis for TTTS and sIUGR

Li Liang1，Cong Lin2
（1Dept of Ultrasound，2Dept of Prenatal Diagnosis，The First Affiliated Hospital of AnhuiMedical University，Hefei230022）

Abstract12 patientswith inconsistent growth of twins were involved．The acoustic features were analyzed，including 2D and Doppler images．The differential diagnosiswas verified during follow-up exam in some patients．8 cases were diagnosed with sIUGR by ultrasonography，meanwhile 3 were diagnosed with TTTS．The rest1 case could not be etiologically diagnosed due to the bad image conditions．We can differentiate the two diseases by evaluating the umbilical cord insertion，the amiotic fluid and the hemodynamics of the other twin．Ultrasonography is helpful in the differential diagnosis for TTTS and sIUGR．

Key wordsultrasonography；TTTS；sIUGR；differential diagnosis

中图分类号R 714．23

文献标志码A

文章编号1000-1492（2015）11-1702-04

基金项目：安徽省科技厅科技攻关计划（编号：08010302181）

作者单位：安徽医科大学大学第一附属医院1超声科、2产前诊断中心，合肥230022

作者简介：李亮，男，硕士，主治医师；