空心螺钉内固定治疗股骨远端Letenneur Ⅲ型骨折的疗效

齐保闯，刘 锋， 唐 强

（宜宾市第一人民医院 骨一科，四川宜宾644000）

股骨远端 Letenneur Ⅲ型骨折为股骨远端部分关节内骨折，有完整的关节碎片，常为多部分骨折，多见于中老年患者，固定极为困难[1]。我科2010年7月至2015年1月共收治Ⅲ型 Letenneur分型）股骨远端骨折17例，均接受手术治疗并获得随访，现报道如下。

1 材料与方法

1.1 病例资料

本组17例，男10例，女7例，年龄38～60岁。Letenneur分型分型均为Ⅲ型（图1）交通事故伤7例，重物砸伤4例，摔伤6例。左侧7例，右侧10例。本组患者均为闭合性损伤。根据 Letenneur 股骨髁冠状面骨折分类标准分类（图2），Ⅰ型：骨折线通过交叉韧带或侧副韧带附着点；Ⅱ型：骨折线在侧副韧带附着点后侧， 骨折线有全部或部分腓肠肌腱或腘肌腱附着， 或无韧带附着， Ⅱ型又分为 a，b，c 三个亚型；Ⅲ型：骨折线在交叉韧带附着点前侧。本组均为Ⅲ型骨折 （图1）。伤后至手术时间：≤1周手术10例，≤2周手术6例，3周1例。术中失血120～180 ml，平均150 ml。手术持续时间80～110 min，平均95 min。

图1 术前膝关节正侧位片及CT扫描提示股骨内侧髁冠状面骨折Letenneur分型分型均为Ⅲ型

图2 Letenneur 股骨髁冠状面骨折分类方法

1.2 治疗方法

16 例均取膝关节前外或前内侧入路暴露 。术中屈膝并膝关节内外翻， 切开关节囊， 观察关节面损伤情况， 部分关节面陷入股骨髁骨质， 尽量撬拨复位恢复关节面的平整性， 直视下复位骨折块， 复位过程中尽可能保留骨折块软组织附着。依据术中骨质缺损情况， 予以自体骨或同种异体骨植骨。克氏针临时固定， 依据骨折块大小可予2～3枚6. 5 mm或3. 5 mm 拉力螺钉固定， 螺钉尽量垂直骨关节面固定， 将钉尾埋入股骨远端前方关节面下（图3）。

图3 股骨内侧髁Ⅲ型骨折空心螺钉固定术后正侧位片

1.3 术后处理

单纯的骨折且无明显骨碎块， 骨折固定且关节面稳定性良好， 术后膝关节支具保护下行膝关节功能锻炼；股骨远端关节面碎裂成多块， 复位后仅依靠髁骨折块固定后的加压嵌插而固定者， 术后石膏或支具保持伸膝位3～4周后逐渐行膝关节的功能锻炼；依据术后X线等复查情况术后8 周患肢部分负重； 12 ～16 周完全负重。

1.4 评价

参照 Letenneur 的 Hoffa 骨折术后功能评分标准[1]： 优良：膝关节活动范围 >120°。稳定且无疼痛， 无需辅助行走；可：膝关节活动范围 90°～ 120°。 稳定性可且活动后可偶伴有疼痛， 无需辅助行走；差：膝关节活动范围<90°。不稳定且经常疼痛， 需要辅助行走。

2 结果

17例均获随访，随访时间6～17个月。骨折全部骨性愈合，愈合时间8～13 周。膝关节平均活动范围110°～130°。 本组优良15例， 可 2例， 差 0例 。无深部感染、 内固定松动和股骨髁缺血性骨坏死发生。优良率：88.2%。

3 讨论

3.1 股骨远端 Letenneur Ⅲ型骨折为Hoffa骨折的一种类型，1904年 Hoffa 首次描述了股骨外侧髁冠状面骨折，目前把股骨远端单髁或双髁的冠状面骨折均称为 Hoffa骨折；这类骨折是由高能量损伤引起的股骨远端关节内骨折，多发于高处坠落伤或交通事故。受伤机制为膝关节屈曲 90°或更大角度时，来自胫骨上端的轴向应力集中于股骨髁的后半部，加上膝内、 外翻及旋转的力量，造成股骨内侧髁或外侧髁后部所受应力过于集中，导致典型的 Hoffa 骨折[2]。股骨远端冠状面骨折诊断时由于正位 X 线片没有通过骨折面的切线位，往往容易漏诊。因为双髁的重叠，侧位 X 线片也很难看清无移位或者移位很小的 Hoffa 骨折，股骨髁斜位片有助于发现股骨髁骨折。CT的矢状位扫描是诊断 Hoffa骨折“金标准”[2]。目前大家常用 Letenneur 分型[1]，根据骨折线的位置及走向将股骨髁；Hoffa 骨折分为三型。Ⅰ型：累及整个后髁并平行股骨后侧皮质的垂直骨折；Ⅱ型：与髁基底部平行；Ⅲ型：股骨后髁斜形骨折。其中Ⅱ型又分为 a，b，c 三个亚型。移位明显的Ⅰ、Ⅱ型骨折常合并交叉韧带和侧副韧带损伤，Ⅲ型一般无韧带损伤，不过伸膝装置受损。Ⅰ、Ⅲ型有较多的韧带软组织附着，血供尚存，预后较好；Ⅱ型有部分或没有韧带附着，特别是Ⅱc 型，血供较差，愈合较慢甚至不愈合。有学者认为骨折移位大于3 mm 者需手术治疗，移位小于3 mm 者可以保守治疗，但是保守治疗往往预后不佳，进一步移位还得手术治疗[3]。采用保守治疗时，由于骨折断端剪切力大，易使骨折再移位。长期关节制动容易造成关节功能部分丧失。目前大多数学者认为：不论是否存在移位，Hoffa 骨折均应早期切开解剖复位、 坚强固定，修复损伤的软组织，才能早期功能锻炼，减轻膝关节僵直、减少创伤性关节炎等并发症，降低骨折畸形愈合的发生率[2]。本组17例为 均为Letenneur Ⅲ型，均采用前内侧或前外侧切口，术中暴露良好，复位方便，并且通过延长切口能够处理合并损伤。 Hoffa骨折采用的内固定方式有：克氏针、螺钉、 侧方支持钢板加前后位螺钉等。但是因为克氏针抗拔出力弱、容易出现松动，除急诊开放性手术外一般不主张使用。采用至少 2 枚 6.5 mm 松质骨螺钉或空心螺钉垂直骨折面拉力固定骨折，置钉方向有前向后、后向前两种； Jarit等[4]发现由后向前固定 Hoffa 骨折较前后固定有力学稳定优势，但临床处理中既要考虑固定的生物力学特点 ，更需注重骨折的类型、骨折的位置、骨块的大小及伴发损伤等情况，以便合理选择固定方式。对于骨折固定方向，我们认为对于骨折块大或骨折无明显移位的可选择前后方向固定，对于骨折块较小的骨折可选择后前方向固定；Bel 等[5]通过大样本的临床资料研究发现应用拉力螺钉固定股骨远端冠状面骨折可获得良好的临床疗效。

3.2 手术相关注意事项

（1）对于LetenneurⅡ型骨折我们首选前外（内）侧入路，有利于骨折显露且利于从后向前置钉；（2）对于LetenneurⅡ型骨折骨不连是影响其预后的最大问题之一，术中应尽可能的保护附着在游离骨折块上的软组织是其血供的来源；（3）股骨远端冠状面骨折通常单独采用松质骨拉力螺钉即可提供足够的稳定，但固定螺钉数量应不少于2枚，以防止骨折块的旋转；（4）对于Ⅱ型骨折进钉点不可能避开软骨面，经过软骨面应将钉尾埋入软骨内，并要求螺纹要跨过骨折线且钉尾不穿透对侧软骨面；（5）术中检查伸膝装置、 侧副韧带或交叉韧带损伤情况，必要时应一期修复，避免可能出现的膝关节不稳等。

3.3 对手术后患者适时进行关节功能锻炼是膝关节功能恢复的关键。而连续被动活动可以增加关节软骨细胞的营养和代谢活动 ，加速关节软骨和关节周围损伤的修复，有效防止粘连 。本组病例根据骨折的情况制定了个性化的功能锻炼计划，在镇痛的条件下于手术后 3 d 即行下肢 CPM，1周后主动活动 ，膝关节功能均得到了较好的恢复。

总之，应用空心螺钉固定治疗股骨远端Ⅲ型骨折固定可靠，适合早期功能锻炼，可获得良好的关节功能，是一种较为理想的治疗方法。

［1］ Letenneur J，Labour P E，Rogez J M，et al . Hoffa ' s fracture :report of 20 cases [J]. AnnChir，1978，32（3-4）: 213-219.

［2］ 鲁健，王鹏程.Hoffa 骨折的诊断与治疗进展[J].中华创伤杂志，2013，29（8）:806- 808.

［3］ 张颖，王迎松，解京明，等.手术治疗 Hoffa 骨折[ J].中国矫形外科杂志，2008， 16（22）:1736- 1738.

［4］ Jarit GJ， Kummer FJ， Gibber MJ，et al.A mechanical evaluation of two fixation methods using cancellous screws for coronal fractures of the lateral condyle of the distal femur （OTA type 33B）[J].J Orthop Trauma， 2006 ， 20（4）:273-276.

［5］ Bel JC， Court C， Cogan A， et al.Unicondylar fractures of the distal femur[J].Orthop Traumatol Surg Res， 2014，100（8）:873-877.