术中应用氨甲环酸对减少全膝关节置换出血量的临床研究

宋进良 黄明辉 赵爱玲 李福 卢健 蔡伟

术中应用氨甲环酸对减少全膝关节置换出血量的临床研究

宋进良 黄明辉 赵爱玲 李福 卢健 蔡伟

目的 探讨氨甲环酸在全膝关节置换术中的止血作用。方法 选择80例行单侧全膝关节置换术患者，平均分为A、B 2组（n=40），A组应用氨甲环酸，B组应用同量生理盐水，观察2组患者失血量、输血情况以及凝血指标变化情况。结果 A组总失血量、显性及隐性失血量均显著低于B组（P＜0.05)；输血量和输血例数A组均显著低于B组（P＜0.05)；2组患者在松止血带时和术后3h凝血功能没有明显改变。结论 应用氨甲环酸能显著减少全膝关节置换术的出血量，缩短康复周期，且安全性较高。

氨甲环酸；全膝关节置换；止血

全膝关节置换术失血量较大，会影响术后效果的关键因素之一，高达67%的患者需要自体或异体输血[1]，由于异体输血存在病毒传播和ABO不相容性潜在危险性，临床上开始重视如何减少全膝关节置换术(total knee arthroplasty，TKA)术中和术后出血。本研究80例行初次单侧TKA的患者术中使用氨甲环酸（tranexamic acid，TXA），探讨其减少失血量的有效性及安全性。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组选取2010年10月～2013年6月信阳市中医院共收治的行初次单侧TKA的患者80例，其中男22例，女58例；年龄55～82岁，平均（70.28±14.72）岁。排除标准：出血及出血倾向性血液病、血栓栓塞病史、TXA禁忌证；术前均停用非甾体抗炎及抗血小板药大于2周。随机分为2组：氨甲环酸组（A组）40例、对照组（B组）40例。2组在年龄、身高、体质量等方面差异均无统计学意义。

1.2 方法

1.2.1 治疗方法 均由同一主刀医师完成手术，手术方式相同，腰硬联合麻醉，假体为相同品牌。A组：1gTXA稀释于250mL生理盐水，松止血带后立即静滴，控制在40～60滴/ min，3h后同剂量再次给药；B组：等量生理盐水静滴。2组患者在术后10h均给予低分子量肝素4000IU皮下注射，每天1次，至术后2周。术后12h复查血红蛋白，低于90g/L则输血进行治疗。引流管常规留置48h。

1.2.2 观察指标 总失血量：包括显性失血量和隐性失血量,显性失血量包括术中失血量、术后引流量和术后伤口辅料上渗出量；输血量和输血例数；术中松止血带时和术后3h纤维蛋白原（fibrinogen,FIB）、凝血酶原时间(prothrombin time,PT)和活化部分凝血活酶时间(APTT)等凝血指标变化情况。

1.2.3 总失血量计算方法 术前2d、术后3d行血常规检查，记录红细胞压积(Hct)值，根据Gross[2]的围手术期平均Hct计算循环血量的线性方程:总红细胞丢失量=术前血容量×(术前Hct－术后Hct)。

术前血容量=k1×身高(m)+k2×体质量(kg)+k3(男：k1=0.3669、k2=0.03219、k3=0.6041，女:k1=0.3561,k2= 0.03308、k3=0.1833)[3]。

显性红细胞丢失量=（术中失血量+术后引流量)×(术前Hct+术后Hct)/2[4]。

隐性性红细胞丢失量=总红细胞丢失量-显性红细胞丢失量+红细胞输入量[5]。

1.3 统计学方法 对本组研究的数据采用SPSS17.0统计软件进行分析。正态计量资料采用“x±s”表示，组间比较采用t检验；计数资料用例数（n）表示，组间率（%）的比较采用χ2检验；以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 失血情况比较 氨甲环酸组总失血量、显性及隐性失血量均显著低于对照组，2组差异具有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

2.2 输血量和输血例数比较 输血量和输血例数氨甲环酸组也显著低于对照组，2组差异具有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

2.3 凝血指标比较 2组患者在松止血带时和术后3h纤维蛋白原、凝血酶原时间和活化部分凝血活酶时间比较差异没有统计学意义。见表3。

表1 2组失血情况比较(mL)

表2 2组输血量和输血例数比较(n)

表3 2组凝血指标比较

住院14d内2组患者均未出现下肢静脉血栓及肺栓塞等临床症状，伤口均一期愈合，未出现伤口感染以及延迟愈合等并发症。

3 讨论

人体内的纤溶系统会被手术和创伤激活造成出血，而且TKA手术为减少术中出血和增加术野清晰度，术中需使用止血带，但应用止血带会激活局部纤溶系统，造成术后出血量增加。术后患者关节腔及周围皮下淤血较多，关节肿胀较重，切口感染的风险增加。对于如何减少TKA术后出血临床上常用的方法有弹力绷带包扎、定时关闭引流管、冰敷以及术中局部肾上腺素封闭等，一定程度上减少了出血量[6]。TXA是一种赖氨酸合成衍生物，因为它同纤溶酶原及纤溶酶的赖氨酸结合区有高度亲和力，通过竞争性抑制纤维蛋白的赖氨酸与纤溶酶原结合，阻止纤维蛋白酶解，从而达到止血效果。目前TXA应用比较广泛，包括骨科、妇科、心脏外科手术、上消化道、产后出血等的止血治疗。

TKA术中应用TXA能有效降低总失血量，且不会增加术后下肢静脉血栓及肺栓塞的发生率[7]。本研究发现，应用氨甲环酸能显著降低患者的总失血量，隐性和显性失血量均得到显著降低；观察组的输血量和输血例数也显著低于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。

TKA围手术期应用止血药临床上一直存在争议，其安全性备受关注。TXA虽然抗纤溶作用较强，但其起效时间仅持续数小时，它主要功用是阻断纤溶酶和纤维蛋白之间的结合，减少纤维蛋白的酶解，但不会造成纤维蛋白合成的增加,不会增加血栓发生的概率。Yang等[8]研究表明，应用TXA组和对照组的下肢静脉血栓和肺栓塞发生率的差异没有统计学意义。本研究结果也显示，应用氨甲环酸对凝血功能未有明显影响，术中松止血带后和术后3h患者的 FIB、PT和APTT 2组差异无统计学意义；未出现下肢静脉血栓和肺栓塞的临床症状。

综上所述，在TKA手术过程中使用TXA进行抗纤溶治疗，有助于减少患者围术期的出血量及输血量，并且安全有效。

[1］ 卿忠,王志远,马建兵,等.小剂量氨甲环酸对全膝关节置换失血量的影响[J].当代医学,2014,20(32):5-7.

[2］ Gross JB.Estimating allowable blood loss:corrected for dilution[J]. Anaesthesiology,1983,58(14):277－280．

[3］ Nadler SB，Hidalgo JU，Bloch T．Prediction of blood volume in normal human adults[J]．Surgery,1962,51(8):224－232．

[4］ Bourke DL,Smith TC.Estimating allowable haemodilution[J].Anaesthesiology, 1974,41(22):609-612．

[5］ Sehat KR,Evans RL,Newman JH．Hidden blood loss following hip and knee arthroplasty．Correct management of blood loss should take hidden loss into account[J].The Journal of Bone and Joint Surgery,British Volume,2004,86(4):561-565．

[6] 冯宗权,陈志维,王金兵,等.全膝关节置换术后失血综合管理的探讨[J].中国矫形外科杂志,2009,17(11):829-831.

[7] 傅德杰，陈凯宁，杨柳,等.氨甲环酸对全膝关节置换术失血量影响的系统评价[J].中国矫形外科杂志,2013,20(13):1172-1177.

[8] Yang ZG,Chen WP,Wu LD.Effectiveness and safety of tranexamic acid in reducing blood loss in total knee arthroplasty:ameta-analy☒sis[J].J Bone Joint Surg Am,2012,94(13):1153-1159.

Objective This article aims to explore tranexamic acid on the hemostatic effect of total knee arthroplasty. Methods 80 patients who underwent unilateral TKA was selected,and divided into 2 groups as follows: group A accept Tranexamic acid, group B apply the same amount of saline. Patients blood loss, blood transfusion and blood coagulation index changes were studied. Results In group A total blood loss, dominant and recessive blood loss were significantly lower than that of group B (P＜0.05); amount of blood transfusion and transfusion cases in group A were significantly lower than that of group B (P＜0.05); 2 groups of patients in the tourniquet and 3 h after coagulation function when there is no obvious change. Conclusion Application of tranexamic acid could significantly reduce the blood loss, shorten the recovery period, and high safety in total knee arthroplasty.

Tranexamic acid; Total knee arthroplasty; Hemostasis

10.3969/j.issn.1009-4393.2015.5.052

河南 64000 信阳市中医院骨伤科 （宋进良 黄明辉 赵爱玲 李福 卢健 蔡伟）