232例心脏性猝死临床预测因素分析

易余华

232例心脏性猝死临床预测因素分析

易余华

目的 通过对不同年龄段冠心病患者的心脏性猝死的分析，探讨此类患者心脏性猝死的预测因素。方法 将心脏性猝死232例患者根据年龄分为30～50岁组48例、50～70岁组134例、70～90岁组50例。对各组病例的可能出现的心脏性猝死的临床预测因素进行统计。结果 在30～50岁组，大量吸烟、过度劳累的情况多见；50～70岁组中，曾有过心室颤动、低钾、心电图ST段较大压低或明显抬高、高危室性早搏、高度房室传导阻滞、急性心梗后心室晚电位阳性者相对多见；70～90岁组冠心病心力衰竭伴晕厥史者多见。结论 心脏性猝死的高发年龄为50～70岁，不同的年龄组发生心脏性猝死的预测因素不同，针对性的预防及治疗是减少死亡的有效措施。

心脏性猝死；预测因素；分析

心脏性死亡可分为心律失常死亡和循环衰竭死亡二种。在心脏病引起的死亡中，90%因为心律失常，尤其是在终末事件开始后1h内的死亡中，93%由快速性心律失常（心室颤动）所致。以循环衰竭死亡者则多发生在非心脏疾病的终末期，95%的患者死亡前处于昏迷状态，其最终发生的心律失常以缓慢性心律失常更为多见。心脏性猝死虽然有多种定义，但目前一般认为是1h内的出现的由于心血管原因导致的非预期死亡事件或无目击者的死亡事件。

心脏性猝死几乎均发生在原在器质性心脏病或冠心病的患者，其中约80%的基本病因是冠心病，有研究显示［1］心脏性猝死的原发因素，原发性疾病多见于冠心病、心肌病、心肌炎、主动脉夹层动脉瘤等，以冠心病占首位。恶性心律失常是导致心脏性猝死的最常见的原因，其他原因包括先天性与获得性长QT综合征、Brugada综合征等。虽然文献报道少数无心脏病证据（临床及组织学检查的）的“正常人”发生猝死，但器质性心脏病仍占绝大多数，导致心脏骤停的病理生理机制最常见为室性快速性心律失常（心室颤动和室性心动过速），其次为缓慢性心律失常或心室停滞不前顿，较少见的为无脉电活动（pulseless electrical activity，PEA）。心脏性猝死是心脏病死亡的最常见形式。

心脏性猝死发生高峰期是在45～75岁，心脏结构异常是发生恶性心律失常的基础，常见4种改变：（1）急性和（或）陈旧性心肌梗死；（2）心肌病变（浸润性病变、扩张、炎症、纤维化等）；（3）心室肌肥厚（原发或是继发性）；（4）结构性心电异常。功能性因素也可影响心肌的电稳定性，是致命性心律失常的诱发因素，严重缓慢性心律失常和心脏骤停是心脏性猝死的另一重要原因，电-机械分离（PEA）是相对少见的原因，发生时心脏有持续电活动，但缺乏有效收缩，见于急性心肌梗死、大面积肺梗死。故对可能出现心脏性猝死的一些因素的研究，对积极有效地预防心脏性猝死的发生是很有意义的。本研究通过洪江市人民医院的一些心脏性猝死的患者进行分析，对预测因素进行探讨。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取洪江市人民医院收治的以冠心病为基础疾病的心脏性猝死患者232例，其中男162例，女70例。按年龄分为3组，分别为30～50岁组48例、50～70岁组134例、70～90岁组50例。各组间性别差异无统计意义，具有可比性。

1.2 方法 分别统计各组中发生心脏性猝死的各预测因素占总体的比例。各预测因素分别为：（1）既往曾出现过心室颤动。（2）大量吸烟者，为每天吸烟量超过20支;（3）因过度劳累而引起;（4）有低钾、低镁血症等离子紊乱;（5）有心力衰竭并曾经出现晕厥;（6）心绞痛发作频繁并有发作时心电图示ST段下移超过2mm;（7）有高危室性早搏;（8）有心电图示Q-T延长;（9）有心电图ST段明显抬高;（10）有高度房室传导阻滞;（11）有急性心肌梗死后出现心室晚电位阳性;（12）有其他的一些因素如心率变异性持续性降低、微伏级T波电交替存在。

高危室早的标准为：（1）室性早搏QRS波群不光滑，降支有明显切迹或顿挫;（2）室性早搏QRS波振幅小于1.0mv;（3）室性早搏QRS波宽度小于0.16s;（4）室性早搏ST段有水平段，或室性早搏T波与QRS主波方向相同，T波高尖并双支对称;（5）室性早搏呈多源性、多形性或RonT型;（6）不同类型早搏同时存在或（和）传导阻滞并存者;（7）起源于左心室或左束支的室性早搏;（8）胸导联室性早搏呈QR、QRS、qR或Qr形态，如伴明显ST段抬高或T波倒置，常提示存在急性心肌梗死。

1.3 统计学方法 应用SPSS18.0进行统计。计数资料用例数（n）表示，组间率（%）的比较采用χ2检验；以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

在30～50岁组，大量吸烟、过度劳累的情况多见；50～70岁组中，曾有心室颤动、低钾、心电图ST段较大压低或明显抬高、高危室性早搏、高度房室传导阻滞、急性心肌梗死后心室晚电位阳性者相对多见；70～90岁组冠心病心力衰竭伴晕厥史者多见。见表1。

表1 各年龄段心脏性猝死的各预测因素（%）

3 讨论

心脏性猝死的直接原因大多数为心室颤动，而心室颤动的电生理基础是心室肌细胞的电活动不稳定，因此预测心室颤动预防心脏性猝死有重要意义。心脏性猝死多见于冠心病，其心电活动不稳定的临床预测因素多见于：临床预测因素如既往有原发性心室颤动者、有可能致心室颤动阈降低因素、电解持紊乱、心衰伴晕厥、心电ST段压低＞2mm。而电生理预测因素如高危室性早搏、心室复极延迟、ST段明显抬高或呈单相曲线、心室晚电位、心率变异性、微伏级T波电交替等情况。

既往有原发性心室颤动的冠心病（可无心肌梗死）患者，在心脏复苏1年内，约30%复发心室颤动而死。此为心脏性猝死的一类高发人群。在本研究中，此种病例在30～50岁组中占20.3%，在50～70岁组中占51.4%，而在70～90岁组中占28.3%，其主要是在年龄在50～70岁组更多见些。

冠心病等器质性心脏病患者存在心室颤动阈降低的因素，如过度疲劳，过量吸烟情绪激动等，可增加儿茶酚胺的释放并加重心肌缺血，导致心室颤动发作。本研究中，大量吸烟的患者在30～50岁、50～70岁、70～90岁组中分别为50.0%、28.6%、21.4%，而过度疲劳者分别为57.6%、32.2%、10.2%，考虑相对年轻的患者，平时工作压力比较大，而且相对应酬较大，可能会出现这种情况的可能性是比较大的。故健康的生活方式，对于此年龄组的患者，有预防的作用的。

严重的电解质紊乱特别是低钾血症和低镁血症等。尤其是细胞内缺钾，引起心肌细胞复极延迟，增高心肌应激性，增加猝死风险。引起低钾的原因是比较多的，而在本研究中，以50～70岁组此类的患者最多，达48.5%，考虑此年龄组患者，多并发了其他的一些疾病，引起了低钾的情况，从而加重了心脏性猝死的情况。

心脏明显增大，显著左心室收缩功能降低，重度心力衰竭伴晕厥者，无论晕厥原因为何，均是发生猝死的高度人群。考虑原因多是长年的病变，而引起心功能下降，达到一定的程度，从而引起脑供血不足，最终出现心脏性猝死。而本研究中这种情况在30～50岁组、50～70岁组、70～90岁组中分别占21.4%、31.4%、47.2%，相对年龄大的患者此种情况更多见些，研究结果支持理论的结果。

频发心绞痛而心电ST段压低＞2mm。此类患者心脏经常性缺血，从而出现疼痛发作比较频，而心电图示缺血明显，此类患者心脏的耐受能力差，容易出现心脏性猝死的可能。在本研究中，30～50岁组、50～70岁组、70～90岁组分别为24.5%、49.3%、26.2%，考虑50～70岁组的比例更高些，与患者年龄大，而相对发病略早有关。

Lown室性早搏分级对不稳定型心绞痛、急性心肌梗死极早期有一定的预测价值，高危室性早搏（3～5级）出现心室颤动的危险性较高，但此分级不适于其他心脏病及无器质性心脏病的室性心律失常。30～50岁组、50～70岁组、70～90岁组高危室性早搏的比例分别为15.4%、53.3%、31.3%，与患者既往冠心病史，而相对程度较重，引起电生理异常有关。

心室复极延迟，多会在心电上表现为QT间期延长和QT间期离散度增加。在本研究中此类的患者在50～70岁组为51.3%，考虑与既往病情重，发作时间较早有关。另外，ST段明显抬高或呈单相曲线，提示缺血心肌细胞与正常心肌细胞间存在损伤电流，可使复极的正常的心肌细胞再次除极而诱发室性早搏。传导阻滞，尤其是高度房室传导阻滞及严重室内传导阻滞，特别伴有QT间期明显延长和（或）室性早搏者，为心脏性猝死多发。心室晚电位也是明确的预测因素，急性心肌梗死后心室晚电位持续阳性者，1年内出现心脏性猝死者高达16%～28%，而阴性者仅0.8%～3.5%，心室晚电位阳性对扩张型心肌病、右心室心肌病病人的猝死也具有部分预测价值。在本研究中，有上述电生理异常的情况的患者，皆于第2组多见，考虑与此组患者相对年龄较大，而既往病史较长，从而引起电生理不稳定有一定的关系的。

其他一些预测因素，其中心率变异性也是其中一种因素，心肌电活动的稳定性有赖于自主神经系统张力的平衡。心率变异性是一种评估心脏自主神经系统功能的方法。可预测心肌梗死后猝死风险，如呈持续性降低预示可能出现室性心动过速或猝死。而另一种预测因素微伏级T波电交替，同样具有极高的阴性预测价值和敏感性，是预测器质性和非器质性心脏病患者发生严重室性心律失常与心脏性猝死独立、有力的指标，有助于高危人群的筛选及相应干预方案的制定。

心脏性猝死相对发病较急，及时有效地处理是降低患者死亡率的最好的办法。有研究显示［2］，我国的心脏性猝死发病居世界首位，而及时进行心肺复苏是提高生存率的有效手段。而埋藏式心律转复除颤器对于心脏猝死的预防作用具大［3-4］。

综上所述，心脏性猝死的高发年龄为50～70岁，不同的年龄组发生心脏性猝死的预测因素不同，针对性的预防及治疗是减少死亡的有效措施。

[1] 曹素艳，沈瑾，马正中，等.70例心脏性猝死患者的临床尸检病理分析［J］.中华急诊医学杂志，2005，14（6）:504-506.

[2] 鲁力.心脏骤停心脏性猝死和现场心肺复苏［J］.中国急救医学，2012，32（11）:1059-1062.

[3] 华伟.埋藏式心律转复除颤器在心脏性猝死的一级预防的应用[J］.中国循环杂志，2012，27（6）:403-405.

[4] 梁义秀，宿燕岗，潘文志，等.心脏性猝死一级预防与二级预防患者植入埋藏式心脏转复除颤器术后的随访观察［J］.中国心脏起搏与电生理杂志，2012，26(6):481-484.

10.3969/j.issn.1009-4393.2015.5.068

湖南 418116 洪江市人民医院心血管科 （易余华）