腹腔镜手术治疗结肠癌的围术期应激反应及免疫功能观察

杜建军 王园园 郭雄飞 陈永芳 杨庆民 刘涛

（1河北医科大学第一医院普外科 河北石家庄 050031；2河北省永年县南沿村中心卫生院 河北永年057150；3河北省永年县第一医院外科 河北永年 057150；4河北省曲周县医院外科 河北曲周057372）

结肠癌是一种临床常见的消化道恶性肿瘤，其发病率居于胃肠道肿瘤第3位，以40～50岁的中年男性为主要发病群体［1］，患者发病初期可见消化不良、腹胀、血便、便秘等临床表现，中晚期可出现黄疸、水肿、腹腔积液等症状［2］，对患者健康安全及生活质量影响较大。相关研究证实，积极有效的外科手术治疗是快速清除病灶、促进病情转归、延长患者生存时间的关键［3］，如何选择最佳术式以提升治疗效果、改善患者预后水平也成为各学者探究的热点话题。腹腔镜技术具有创伤小、恢复快、预后突出等优势，现已被应用于多种疾病的临床治疗中，且获得广泛认可。本次研究选取108例确诊结肠癌患者为研究对象，探讨腹腔镜手术对结肠癌患者围术期应激反应及免疫功能的影响，现报告如下。

1 资料与方法

表1 一般资料比较

1.1一般资料 选取2011年5月至2012年 3月于我院行外科手术治疗的108例结肠癌患者为研究对象，均经外科手术病理检查确诊，符合《中国早期结直肠癌及癌前病变筛查与诊治共识》［4］中相关诊断标准及《实用结直肠癌外科学》［5］中相关外科手术治疗适应证。此次入组的108例受试者均经我院伦理委员会批准且自愿签署知情同意书。根据患者入院顺序分组，单为开腹组（n＝54）和双为腹腔镜组（n＝54），其在年龄、性别、Dukes分期、结肠癌类型等一般资料对比上差异不显著（P＞0.05），具有可比性，见表1。

排除标准：①合并严重器质性病变、其他原发性恶性肿瘤、肝肾功能不全、凝血功能障碍或自身免疫性疾病；②合并精神疾病、意识障碍；③未成年、80岁以上老年患者或孕期、哺乳期妇女；④中途更改术式、死亡、转院或随访期失联。

1.2 方法

治疗方法：开腹组患者均参考《美国结直肠外科医师协会结肠癌治疗规范（2012 版）》［6］中相关要求完成传统开腹结肠癌根治术。腹腔镜组患者则予以腹腔镜结肠癌根治术：①取头低脚高截石位，行硬膜外复合全身麻醉；②常规建立二氧化碳气腹，气腹压力为1.73～2 kpa；③观察孔置于脐下，操作孔置于左右麦氏点及左右锁骨中线处；④常规探查腹腔内脏器，掌握脏器转移、腹腔种植情况，确定肿瘤位置；⑤系紧肿瘤近端处的肠管与系膜，超声刀切开后腹膜于肠系膜，离断肠系膜下血管；⑥乙状结肠患者于病灶上缘15 cm除超声刀离断乙状结肠系膜，行盆腔锐性解剖清扫；确保双侧输尿管安全下，腹腔镜观察肿瘤位置，超声刀锐性离断肿瘤，保留自主神经丛；⑦病灶在升结肠、降结肠及横结肠的患者使用切割闭合器于肿瘤远端10 cm处离断肠管，下腹行4 cm麦氏切口，取出离断后的肠管；于腹外距肿瘤近端10 cm处离断病变肠管，将远端肠管同近端肠管吻合。两组患者术后均接受常规抗感染、按时给药、体征监测等常规干预措施。

1.3 指标检测方法 两组患者均于术前24 h（T0）、术后即刻（T1）、术后 24 h（T2）、术后 72 h（T3）等时间点常规抽取肘前静脉血 5 m L，3000 r／min离心30 min后取上层清液，使用免疫比浊法测定C反应蛋白水平，高效液相色谱电化学分析法测定肾上腺素水平，全自动血细胞分析仪测定中性粒细胞计数，酶联免疫吸附实验法测定皮质醇水平，全自动生化分析仪测定血糖水平，流式细胞仪测定CD3＋、CD4＋、CD8＋等免疫指标水平。

表2 两组围术期指标比较

表3 两组围术期应激指标比较（±s）（n=54）

表3 两组围术期应激指标比较（±s）（n=54）

注，△与 T0 时对比，P ＜0.05；▲与同期开腹组对比，P ＜0.05

中性粒细胞(%)

表4 两组围术期免疫指标比较（±s）

表4 两组围术期免疫指标比较（±s）

注，△与 T0 时对比，P ＜0.05；▲与同期开腹组对比，P ＜0.05

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表5 术后并发症及3年生存率、复发率比较［n（%）］

1.4 观察指标 观察对比两组患者术程、总住院时间、胃肠功能恢复时间等围术期指标差异，记录其T0～T3等时间点内中性粒细胞、皮质醇、肾上腺素、血糖、C 反应蛋白等应激指标及 CD3＋、CD4＋、CD8＋、CD4＋／CD8＋等免疫指标变化情况，分析其术后并发症发生率、3年存生存率及复发率差异。

1.5 统计学方法 应用统计学软件 SPSS19.0分析数据，计量资料以均数±标准差表示，计数资料以百分率表示，采用χ2检验，组间比较采用t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组围术期指标对比情况分析 两组患者在平均术程对比上无统计学意义（P＞0.05）；腹腔镜组术后胃肠功能恢复时间及总住院时间均显著短于开腹组，差异具有统计学意义（P ＜0.05），详见表2。

2.2 两组围术期应激指标对比情况分析 T1～T2时，两组患者中性粒细胞、皮质醇、肾上腺素、血糖、C反应蛋白等应激指标均较 T0时显著提升，（P＜0.05）；其中腹腔镜组增幅明显小于开腹组（P＜0.05）；详见表3。

2.3 两组围术期免疫指标对比情况分析 T1～T2时，两组患者 CD3＋、CD4＋、CD8＋、CD4＋／CD8＋等免疫指标均较 T0时显著降低（P ＜0.05）；其中腹腔镜组降幅明显小于开腹组（P ＜0.05）；详见表4。

2.4 两组术后并发症及3年生存率、复发率对比分析 两组患者在3年生存率及复发率对比上均无统计学意义（P＞0.05）；腹腔镜组术后并发症发生率为3.7%，显著低于开腹组的 14.8%（P ＜0.05），详见表5。

3 讨 论

当前临床对结肠癌的发病机制仍处于探索阶段，仅有部分学者在报告中指出高脂肪摄入、低纤维素摄入、合并结肠慢性炎症疾病、合并肠息肉、家族遗传等因素是结肠癌发病的独立危险因素［7］，需引起临床重视。外科手术作为当前治疗结肠癌的有效手段之一，对延长患者生存时间、改善其生存质量有利。

本次研究对108例确诊结肠癌患者中的54例予以腹腔镜结肠癌根治手术治疗，发现其总住院时间及术后胃肠功能恢复时间均显著短于开腹手术患者，同谢方利等［8］研究结论基本一致，证实腹腔镜技术具有创口小、手术损伤低、术后恢复期短等优势，利于患者术后机体恢复，于其预后提升有利。为验证该结论，本研究还针对两组患者围术期应激指标及免疫指标变化情况展开分析，发现腹腔镜组患者围术期内炎症应激指标及血糖、中性粒细胞等机体应激指标波动幅度明显小于开腹组患者，且CD3＋、CD4＋、CD8＋等免疫指标降幅显著低于开腹组患者，表明腹腔镜下结肠癌根治术对机体免疫功能的保护效果更为突出，更利于降低外科治疗后机体应激反应发生风险，以改善患者预后质量，促进病情转归。蒲跃等［9］研究者也在报告中对上述结论予以认可，其认为T细胞作为直接介导细胞免疫功能及调节机体免疫应答的重要免疫活性细胞［10］，以 CD3＋为主要成熟标志，CD3＋可反映机体总细胞免疫状态［11］，其检测结果下降可表现机体免疫功能低下，临床多将其作为预后不良的有效指标加以应用。结肠癌根治术后，受试者免疫指标普遍降低表明机体在手术创伤后免疫功能受到抑制，腹腔镜抑制程度较开腹手术轻，故各免疫指标降幅较小，提示患者预后情况良好。

此外，本研究还发现腹腔镜手术组患者平均术程同开腹手术组对比无统计学意义（P＞0.05），同袁波等［12］研究者相悖，其认为虽腹腔镜手术操作性更强且治疗安全性突出，但此组患者平均术程明显长于开腹手术组患者，猜测同腹腔镜手术术前准备工作较长，需建立气腹并置入手术器械相关，本研究中两组患者平均术程相近可能与主刀医师腹腔镜操作熟练且临床经验丰富有关，可扩大样本容量后予以进一步证实。

除术式选择外，王言武等［13］研究者还指出不同麻醉方法对行外科手术治疗的结肠癌患者应激反应及免疫功能也存在不同的影响，相较于单纯气管插管全麻方案，硬膜外复合全身麻醉方案对受试者免疫功能的保护效果更突出，更利于患者改善预后水平，促进病情转归，延长生存时间，提高生存质量。本次研究受样本容量的限制，仅将不同术式对结肠癌患者围术期的应激反应及免疫功能影响差异列为重点研究对象，并未针对麻醉方案的选择展开探究，故难以对上述结论的准确性予以评估，可扩大样本容量并尽可能排除相关干扰因素后将其作为后续研究课题展开深入分析。

综上所述，腹腔镜结肠癌根治术具有微创、恢复期短、预后良好等优势，患者围术期应激反应轻微且免疫功能不良影响较小，安全性突出。

［1］ 万德森.结直肠癌流行病学与预防［J］.中国中西医结合外科杂志，2011，17（1）：3－7.

［2］ 赵波，钟华戈，高枫，等.广西3720例结直肠癌临床流行病学分析［J］.广东医学，2013，34（14）：2239－2242.

［3］ 王晰程，沈琳.结肠癌新辅助治疗进展和展望［J］.国际外科学杂志，2014，41（8）：505－507.

［4］ 张澍田.中国早期结直肠癌及癌前病变筛查与诊治共识［M］.北京：人民卫生出版社，2015：26－31.

［5］ 李世拥.实用结直肠癌外科学［M］.北京：人民卫生出版社，2012：451－455.

［6］ 顾晋，王林.美国结直肠外科医师协会结肠癌治疗规范（2012 版）精要及解读［J］.中华胃肠外科杂志，2012，15（10）：997－999.

［7］ 陈俊，朱红岗，夏丽琴，等.结肠癌饮食危险因素病例对照研究［J］.中国公共卫生，2010，26（4）：441－441.

［8］ 谢方利，韩伟，陈志刚，等.腹腔镜结直肠癌手术与传统根治术临床对比研究［J］.结直肠肛门外科，2010，16（4）：223－226.

［9］ 蒲跃，程良，邓玉平，等.腹腔镜CME手术与开腹CME手术对机体应激反应的影响［J］.现代生物医学进展，2013，13（26）：5130－5132，5122.

［10］于益芝，曹雪涛.调节性T细胞在肿瘤免疫和肿瘤免疫治疗中的作用［J］.中国肿瘤生物治疗杂志，2010，17（1）：1－6.

［11］ Kim， K.，An， H.J.，Jun， S.－H.， et al.Single step isolation and activation of primary CD3 ～＋ T lymphocytes using alcohol－dispersed electrospun magnetic nanofibers ［J］.Nano letters，2012，12（8）：4018－4024.

［12］袁波，曾昊.腹腔镜与开腹手术治疗结直肠癌疗效比较［J］.结直肠肛门外科，2014，20（5）：332－334.

［13］ 王言武.2种不同麻醉方法对腹腔镜结肠癌患者围术期细胞免疫及 IL－6 的影响［J］.实用癌症杂志，2015，30（3）：355－358.