保留乳头乳晕的乳腺切除术联合假体即刻乳房重建术治疗早期乳腺癌的效果观察

吴楚成　陈淑如　颜宁等

[摘要] 目的 探讨保留乳头乳晕的乳腺切除联合假体即刻乳房重建术治疗早期乳腺癌的效果。 方法 选取2013年 1月～2014年3月在本院确诊的45例女性早期乳腺癌患者作为研究对象，随机分成重建组（25例）和对照组（20例）。重建组采用患侧乳腺切除联合假体即刻乳房重建术，对照组采用患侧乳腺切除术。比较两组的术后并发症发生率和优良率。 结果 两组的术后并发症发生率比较，差异无统计学意义（P>0.05）。重建组的术后优良率为96.0%，显著高于对照组的10.0%，差异有统计学意义（P<0.05）。 结论 保留乳头乳晕的乳腺切除术联合假体即刻乳房重建术治疗早期乳腺癌效果显著，术后能够获得良好的美容效果。

[关键词] 乳房重建术；假体；乳头乳晕复合体；乳腺癌；乳腺切除术

[中图分类号] R737.9 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2015）05（c）-0034-04

[Abstract] Objective To explore the application effect of nipple-areola mastectomy combined with immediate breast reconstruction with artificial prosthesis in the treatment of early breast cancer. Methods 45 cases with early-stage breast cancer from January 2013 to March 2014 in our hospital were selected and randomly divided into the reconstruction group（25 cases） and the control group（20 cases）.The reconstruction group was treated with mastectomy in the affected side combined with immediate breast reconstruction with prosthesis，the control group was treated with mastectomy in the affected side.The incidence rate of postoperative complication and the excellent and good rate in two groups was compared. Results The incidence rate of postoperative complication in the two groups was not statistically significant（P>0.05）.The excellent and good rate in the reconstruction groupwas 96.0%，which was higher than 10.0% in the control group，with significant difference（P<0.05）. Conclusion The effect of nipple-areola mastectomy combined with immediate breast reconstruction with artificial prosthesis in the treatment of early breast cancer is significant，and can achieve a good cosmetic effect after surgery.

[Key words] Breast reconstruction；Prosthesis；Nipple-areola complex；Breast cancer；Mastectomy

乳房是女性的第二性征，有哺乳和美学双重功能。乳腺癌患者行全乳切除术后，不但破坏了形体完美，也对患者的身心造成严重影响。随着乳腺癌诊断和治疗手段的进步，术后患者的生存率显著提高，同时患者对生活质量的要求也越来越高。乳房重建术为乳腺癌患者提供了身心康复的机会，对于全乳切除的患者，其既是美容治疗又是心理治疗。本科对部分早期乳腺癌患者行保留乳头乳晕的乳腺切除术联合假体即刻乳房重建术，取得了满意的治疗效果和美容效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2013年1月～2014年3月在本科确诊的45例女性早期乳腺癌患者作为研究对象，年龄为35～51岁，中位年龄43岁。入选标准：①肿瘤为单发病灶，最大直径<5 cm；肿瘤边缘与乳晕边缘的距离≥2 cm；未侵及皮肤及胸大肌。②乳头无内陷、无血性溢液，乳晕无溃烂。③对侧乳房无明显下垂。④同侧腋窝前哨淋巴结活检无转移，乳头乳晕保留端无肿瘤浸润。⑤无手术禁忌证。将入选患者随机分成重建组（25例）和对照组（20例）。重建组的平均年龄为（40.28±1.20）岁，对照组的平均年龄为（41.2±91.30）岁。重建组均有重建乳房的意愿，并签署知情同意书，接受患侧乳腺切除术联合假体即刻乳房重建术；对照组给予患侧乳腺切除术。两组的年龄、病症等一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 手术操作

对照组给予乳腺切除术，使用组织钳将乳房拉下，用锐刀将整个乳房、乳房周围组织切除。重建组术前有3例经空芯针穿刺活检、1例经麦默通微创旋切活检确诊为乳腺癌，故选择腋下弧形切口，其余患者根据肿瘤所在位置选择乳晕旁切口、乳房外侧缘切口、腋下弧形切口及放射状切口。先行区段切除术，完整切除肿瘤，术中快速冰冻病理诊断确诊为乳腺癌；进一步做腋窝前哨淋巴结活检，前哨淋巴结无转移者入组，给予乳腺切除术。电刀游离皮瓣，肿瘤表面皮瓣以0.3 cm的厚度为宜，其余皮瓣逐渐增厚至0.5 cm左右；改用薄剪游离乳头乳晕，注意保护皮下血供，以免乳头缺血坏死，并在乳头乳晕保留端多点取材；术中快速冰冻病理诊断，如有肿瘤浸润，则不能保留乳头乳晕；沿着胸大肌外侧缘分离胸大肌与胸小肌之间的间隙，内侧要充分游离，下至乳房下皱襞，创面彻底止血，纱布填塞，观察5 min，确定无活动性出血后，在乳房下皱襞留置负压引流管1条。根据术前乳房大小选取合适体积的硅凝胶乳房假体（Mentor乳房假体），一般125～200 ml。将假体植入后，间断缝合胸大肌和前锯肌，以防假体侧方移位。术毕重建侧乳房上方加压包扎固定，以免假体上移。拔除引流管后即可开始按摩重建乳房，坚持按摩3个月以上。

1.3 效果评价标准

乳房重建术后的评价包括重建乳房外观评价（双侧乳房及乳头乳晕的对称性、重建乳房外形及切口瘢痕）和患者自我感觉评价[1]。优：重建乳房与健侧乳房大小基本相等，位置对称，保留的乳头乳晕完全存活且感觉和勃起功能有不同程度恢复，患者的生活及社交活动无明显影响，感觉非常满意；良：重建乳房与健侧乳房大小相似，着装后双乳无明显区别，患者比较满意；一般：双侧乳房明显不对称，着装后双乳差别明显，患者不满意；差：重建乳房严重变形，严重影响患者的生活及社交活动。

1.4 统计学处理

采用SPSS 15.0统计学软件对数据进行分析，计量资料以x±s表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

所有患者均顺利完成手术，随访至2014年8月，未发现局部复发或转移征象。两组的平均住院时间均为（12.12±0.50） d。

2.1 两组病理结果及术后pTNM分期的比较

两组的病理结果及术后pTNM分期比较，差异无统计学意义（P>0.05）（表1）。

2.2 两组术后并发症发生率的比较

两组的术后并发症发生率比较，差异无统计学意义（P>0.05）（表2）。

2.3 两组术后优良率的比较

重建组的术后优良率为96.0%，显著高于对照组的10.0%，差异有统计学意义（P<0.05）（表3）。

3 讨论

乳腺癌细胞一般被认为可以沿乳腺导管从原发灶扩散至乳头乳晕，尽管乳头乳晕复合体是相对不常见的乳腺癌发生部位，但是切除乳头乳晕一直是传统乳腺切除术的组成部分，保留乳头乳晕的乳腺切除术后，乳头乳晕区域残余组织的复发风险成为术后主要担心的问题[2-3]。保留乳头乳晕的乳腺切除术作为降低风险的预防性乳腺切除术，最早流行于20世纪60～70年代，Hartmann等[4]将639例行预防性乳腺切除术的女性作为研究对象，对其数据进行分析，其中90%的患者为保留乳头乳晕的乳腺切除术，所有病例术后有7例仍发生了乳腺癌，其中6例在确诊时局限于胸壁，而不是在乳头乳晕区域，另外1例患者出现腺癌骨转移而无乳腺病灶证据。来自德国的一项研究显示，112例乳腺癌患者接受了保留乳头乳晕的乳腺切除术，结果6例复发，5例发生在胸壁、乳腺上部、腋尾部，1例发生于乳头者为非浸润性癌；研究显示，乳头乳晕是否被肿瘤侵犯主要取决于肿瘤与乳头乳晕的距离，肿瘤距离乳头>2 cm，没有广泛的导管内肿瘤成分，术中切缘阴性，则可以考虑保留乳头乳晕[6]。此外，相关研究将52例行保留乳头乳晕的乳腺切除术患者作为研究对象，随访2～36个月，其中仅1例发生远处转移，提示此术式治疗肿瘤安全有效[7]。对于肿瘤距乳头乳晕的距离>2 cm、术中乳头基底组织多点取冰冻病理活检结果阴性患者，可考虑行保留乳头乳晕的乳腺切除术。本研究重建组的25例患者肿瘤边缘与乳晕边缘距离均>2 cm，术中利用薄剪游离乳头乳晕，并在乳头乳晕保留端多点取材，快速冰冻病理均未见癌浸润且与术后石蜡病理一致，随访期间未见肿瘤复发与转移征象。

根据手术时机不同，乳房重建术可分为即刻乳房重建术和延迟乳房重建术；根据重建所用材料的不同又可分为自体组织重建术（如腹直肌、背阔肌等肌皮瓣）和假体重建术（硅胶假体）。假体即刻乳房重建术是在乳腺切除的同时利用硅胶假体进行乳房重建，其首先面临的则是安全性问题。早在20世纪70年代末，就有美国学者提出了硅胶假体植入是否对人体有害的问题，除了潜在的致癌性外，还指出患者在植入假体后可能出现硬皮病等自身免疫性疾病。直到2000年11月，《新英格兰杂志》的一项荟萃分析确认硅胶假体和自身免疫性疾病及癌症没有任何联系后，硅胶假体在乳房重建术及其他美容手术应用中的安全性才被认可。另一个安全性问题则是担心硅胶假体重建术会影响乳腺癌的治疗与预后以及乳腺癌复发时的诊断与再治疗[8]。Friis等[9]的研究显示，利用硅胶假体行隆乳术的丹麦妇女乳腺癌发病风险小于该国的普通人群，而且也未发现硅胶假体有延误乳腺癌诊断的征象。另有研究显示，硅胶假体不会对肿瘤复发和患者生存产生负面影响[10-11]。假体将皮肤及胸大肌向体表推进后，乳腺癌的局部复发更易在体检时被发现，而假体后组织的复发，多在皮肤及胸大肌复发之后出现。

本研究结果显示，重建组的住院时间和术后并发症发生率与对照组比较，差异无统计学意义，且术后随访均未发现复发或转移征象，而重建组的术后优良率显著高于对照组。保留乳头乳晕的乳腺切除术联合假体即刻乳房重建术具有以下优点：①创伤小、手术操作简单、无供区并发症、无肌皮瓣坏死等，易在基层医院开展和推广。②患者没有乳房缺失的经历，减少了心理障碍发生率。③手术中保留了乳房下皱襞，使得重建后的乳房形态更加美观。④乳房切除与重建两个手术同时进行，既节省了患者的住院费用，也节省了医疗资源。⑤不会干扰肿瘤的治疗与预后。乳腺癌是女性发病率最高的恶性肿瘤，传统的乳腺癌根治术、改良根治术需切除乳房，极大地破坏了女性的形体美，给患者的身体和心理造成了很大创伤。在疾病诊治的开始阶段，由于惧怕癌症和死亡，患者接受了改良根治术，但大多数女性对于乳房的缺失都存在着抵触心理[12-14]。随着诊疗技术的提高，乳腺癌患者的生存期也在不断延长，对于多数术后患者尤其是早期乳腺癌患者而言，癌症的威胁已逐步被乳房缺失所带来的烦恼与痛苦所替代[15]。现代医疗在注重肿瘤治疗效果的同时，也注重于提高患者治疗后的生活质量。近年来乳腺癌保乳手术、保留皮肤乳腺切除术、保留乳头乳晕乳腺切除术在临床上的应用日趋普遍，乳房重建术也已成为乳腺癌综合治疗中的一部分。

从肿瘤治疗安全和整形美容的角度考虑，保留乳头乳晕的乳腺切除术联合假体即刻乳房重建术能够有效地治疗肿瘤且术后安全，同时在美学上能够使乳房达到患者的要求，随着假体技术的进一步发展，该术式在临床上将有更大的应用前景。

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（收稿日期：2015-01-08 本文编辑：祁海文）