养老机构社会实践对护理本科生健康评估能力的影响

曹祝萍 王艳 左彭湘 洪晓溪 李萍

（石河子大学医学院护理系，新疆 石河子832002）

随着护理学专业化和专科化发展，培养护理本科生使用护理程序来提高临床决策能力，已成为护理本科教育中面临的重要问题与挑战。健康评估能力是临床决策能力的基础，是培养护生收集资料、“以与医疗诊断不同的整体护理评估的思维模式”、确认患者的护理问题／护理诊断、监测病情变化、预测疾病发展的能力[1]，是现代护士的核心能力之一，也是护士提供高质量护理服务的必备技能[2]。通常，护生健康评估能力的培养主要依靠《健康评估》课程的理论教学与实践教学。2013年，我们将养老机构作为培养护理本科生健康评估能力的第二课堂，利用护理程序，指导护生在养老机构开展融学习与服务为一体的健康评估实践活动，取得了较好效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 以我系32名护理本科生为研究对象，其中，2010级23人，2011级9人；男生7人，女生25人。所有护生均完成了《健康评估》课程的学习，取得相应学分，具备一定的健康评估能力。

1.2 方法

1.2.1 实施方法 确定服务对象：新疆石河子市绿洲医院老年科是集养老、医疗、康复、护理为一体的养老机构，分四个病区，床位200余张。选择经医院确诊的老年慢性病患者16名（高血压10名、糖尿病6名）。纳入标准：（1）糖尿病患者符合糖尿病诊断标准，即空腹血糖≥7.0mmol／L或餐后血糖≥11.1mmol／L；高血压患者符合高血压诊断标准，即收缩压≥140mmHg，舒张压≥90mmHg。（2）年龄≥60岁。（3）自愿接受服务并签订知情同意书。排除标准：（1）精神障碍。（2）智力不正常。（3）不能与护生交流。（4）重症和终末疾病者。（5）中途自动退出者。

准备工作：由教师编制健康评估实践的相关表格，包括养老机构老年慢性病患者护理评估表及随访表。评估表以吕探云[1]主编教材为理论依据，结合养老机构老年人特点，参考国内外文献，经专家咨询和预试验基础上编制而成。内容包括：（1）老年慢性病患者人口社会学资料。（2）基本健康信息。（3）功能性健康型态评估。（4）其他需要。随访表主要包括老年慢性病患者的健康信息（症状、体征、服药）及功能性健康型态评估等内容；评估表及随访表之后均设有护理诊断／护理问题、护理计划的填写位置。以上表格编制完成后，由教师就这两份表格的使用对32名参与护生进行培训。

组织分工：2名护生结对服务1名老年慢性病患者，共分为16组。教研组2名教师参与本项目，每名教师负责指导8组护生；指导形式包括组织小组讨论及现场指导，其中，每对学生的现场指导次数不少于3次。

实践内容：从2013年4月6日开始，每周1次，连续12周。每组护生首次实践需完成“养老机构老年慢性病患者护理评估表”，在教师指导下，开展小组讨论，确认服务对象的护理问题∕护理诊断，制订护理计划；其余每次则需按照上次制订的护理计划进行实施与评价，并完成“随访表”，在教师指导下，再次确认护理问题∕护理诊断，制订护理计划，如此不断循环。最后一次实践，每两组互换服务对象，以《养老机构老年慢性病患者护理评估表》完成终末评估。

1.2.2 评价方法

1.2.2.1 评价内容 目前，国内学者对于护生健康评估能力的评价尚没有统一标准。一般认为应从健康评估理论、问诊能力、沟通能力、护理体检能力、阅读及分析相关检查报告的能力、病历书写能力等方面进行评价[3-4]。笔者通过查阅文献及向临床护理及护理教育专家咨询，结合养老机构的特点，从问诊能力（含沟通能力）、护理评估记录书写及诊断思维能力两方面，对本研究中护生健康评估能力的提升情况作出评价。

1.2.2.2 评价方式 运用质性评价与量化评价相结合的方式进行综合评价。量化评价：（1）问诊能力的评价，每组护生对老年慢性病患者进行首次评估及终末评估时，由教师按照问诊评价标准对护生的问诊过程进行评价，比较护生问诊能力的变化情况。（2）护理评估记录书写及诊断思维能力评价，对护生完成的首次及终末《养老机构老年慢性病患者护理评估表》进行评价，比较护生护理评估记录书写的质量及诊断思维能力的变化情况。质性评价：（1）学生：拟定访谈提纲，对参与本项活动的16组护生进行访谈，了解他们对参与健康评估实践活动的感受、收获、存在问题等内容。（2）教师：参与本项目的2名教师，根据小组讨论及现场指导过程中的观察与感受撰写评价报告，内容包括护理评估记录书写的质量、每次实践后参与讨论情况、问诊技巧的掌握、实践过程中的表现及问题等内容。

1.2.3 统计学方法 采用SPSS 20.0统计软件进行计量资料的录入与分析，计量资料以±s）表示，组间比较采用t检验，P＜0.01为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 实践开始、结束时护生健康评估能力评价的比较 见表1。

表1 实践开始、结束时健康评估能力评价比较±s）

表1 实践开始、结束时健康评估能力评价比较±s）

t P问诊能力健康评估能力 首次评估得分 终末评估得分79.25±8.854 86.81±6.547-10.487 0.000护理评估记录书写及诊断思维能力71.5±6.604 81.63±6.573-12.610 0.000

表1显示，护理本科生健康评估实践结束时的问诊能力、护理评估记录书写及诊断思维能力评价得分明显高于实践开始时，差异有统计学意义（P＜0.01）。

2.2 定性评价及访谈结果

2.2.1 护生评价 优点：固定护理服务对象进行连续的实践活动，使护生的责任感增强，服务主动性及服务针对性大大增加，在动态观察和评价老年人健康状况变化的同时，体验了职业成就感；在教师的指导下，能够做到有条不紊、全面系统地书写护理评估记录，诊断性思维明显增强，提出的护理诊断准确性提高；养老机构为护生提供了真实的实践氛围，且时间充裕，每个参与护生得到了充分锻炼，有效沟通能力显著提高。不足：应进一步加强学校和医院之间的协调，使养老机构的医护人员为护生提供更多关于老年人用药、治疗、护理等相关信息；教师需增加现场指导的次数。

2.2.2 教师评价 护生完成护理评估记录的质量逐步提高；学生会提前复习相关理论知识及查阅资料，小组讨论踊跃发言、气氛热烈，已掌握护理诊断的思维方式，可以感受到护生整体护理评估思维能力在逐步提升；相比首次评估，终末评估过程中与老年人的交流沟通有明显改善，问诊过程流畅、自然，会有意识地使用问诊技巧。

3 讨论

3.1 养老机构社会实践培养护生健康评估能力具有可得性、便利性、可行性的特点 传统健康评估临床见习时，由于护生规模过大而患者资源有限，部分患者不愿被反复观摩和学习，不得不安排多名护生见习1位患者；患者配合度低，见习时间被无形缩短，不能使每个护生的健康评估能力得到有效、充分的训练。而养老机构中老年慢性病患者数量较多，他们常缺乏慢性病的自我管理知识，加之机构生活单调，多数老年人都很欢迎护理专业学生的陪伴和交流。护理专业学生的实践在一定程度上缓解了养老机构专业护理人力资源紧缺的压力，同时护理专业师资会不定期进行现场指导，也受到了机构护理服务人员的支持，因而，相比较临床见习，养老机构实践在培养护生健康评估能力上具有可得性与便利性的优势。

临床见习时，学生与患者初次见面，人际关系陌生，见习积极性不高；实验室角色扮演时，由于是模拟，多数护生抱着“好玩、有趣”的心态；养老机构社会实践采取结对、责任到人的方式，使护生直面真实的患者，护生表示这种实践使他们感到“真实”、“责任感增强”，“会给予患者更多的关注和感情”，参与积极性明显增加。临床见习时间短、次数少，养老机构实践以随访方式进行，时间相对较长，老年慢性病患者对这项活动的接受度高，每个护生亲自参与实践的机会大大增加，在反复训练及教师的指导下，交流沟通能力、问诊能力、观察病情的能力、护理评估记录书写能力均得到了充分锻炼。从教师对护生健康评估能力的评价（见表1）可以看出，实践结束时，护生的健康评估能力有了显著提升，差异有统计学意义。因而，养老机构社会实践培养护生健康评估能力具有可行性的特点。

以上分析表明，养老机构社会实践是培养护理本科生健康评估能力的重要途径，与传统健康评估实践教学可实现优势互补。

3.2 养老机构社会实践有利于培养护理本科生的整体护理评估思维 《健康评估》（第3版）指出，课程目标在于培养护生“以与医疗诊断不同的整体护理评估思维模式”确认患者的护理诊断／护理问题能力[1]。整体护理评估思维是应用于护理领域的诊断性思维，强调应用护理程序，把服务对象视为生理、心理、社会等共同影响下的整体，关注重点是服务对象对健康问题或生命过程的反应，为服务对象提供连续的、个性化的身心一体的照护。临床见习是健康评估实践教学的主要形式，而临床见习常局限于某患者一次性的健康资料的收集、整理和诊断，这使得评估、诊断与计划、实施、评价割裂开来，不利于护生形成完整的整体护理思维模式。

本研究中，养老机构社会实践以护理程序为指导，护生通过“评估—诊断—计划—实施—评价”五步骤的反复循环，体验了“动态的”、“连续的”、“整体的”护理服务。护生表示，随着实践的深入，改变了以往来机构时“随意、无准备”的情况，形成了“根据老年人的具体情况（评估及诊断的结果）实施护理计划”的习惯，很好地强化了护生的“评估意识”。确定护理诊断是护生学习的薄弱环节，实践中采取了“组内讨论确定初步的护理诊断→教师指导下进行小组间研讨→教师点评小结”的步骤进行。“之前很难从收集到的资料中发现问题，感到没有头绪，经过训练和指导，发现问题的能力提高了”；“以前学习时侧重于确定护理诊断的名称，现在对于相关因素的确定感觉不像以前那么难了”；“督促着自己查课本及资料，独立提出护理诊断”；“在老师指导下，提出护理诊断时的逻辑思维明显增强，提出的护理诊断更加全面准确”。上述访谈资料显示，研讨型教学在这一环节的应用，培养了护理本科生的诊断性思维能力和自主学习能力。

3.3 养老机构社会实践培养护生健康评估能力长效机制的思考 本研究中，32名护生均为学生党支部养老机构服务志愿者，加之此次实践活动获得立项资助，因而无论是教师及护生，都保持着较高的参与热情，通过实践，有效地提高了护生的健康评估能力。若将此模式作为护生健康评估能力培养的长效机制并坚持下去，以下建议可供参考。

首先，高等医学院校亟待将原有的课堂教学、临床教学拓展至社区、家庭、养老机构等教育场所，以加强对学生实践能力的培养；同时应密切与各级养老机构联系，本着“合作共建、双方受益”的原则，建立医学生社会实践基地，这是医学生社会实践得以长期开展的坚实基础[5]。第二，高等医学院校可将教学计划内实践和教学计划外实践统一起来，纳入学校教学体系和人才培养方案，进行社会实践课程化改革，如可根据各年级护理本科生的学习特点设立应用能力培养选修课，这样做，可以使社会实践规范化，解决社会实践与专业课衔接的问题[6]；加大考试改革的力度，增加养老机构健康评估实践在健康评估课程总评成绩中所占的比例，提高学生思想的重视程度。第三，教师的指导是学生健康评估能力提高的关键。小组研讨及现场指导需要较多的师资，一方面可将教师参加和指导护生养老机构社会实践计入学校的工作量，另一方面，还可考虑将教研室护理教育轮转的护理专业学位研究生纳入实践教学师资，他们经过两年的学习，具有良好的健康评估理论基础及临床专科实践经历，担任老师，不仅可以缓解健康评估专职教师不足的局限，对其自身也是锻炼和提高。

参 考 文 献

[1]吕探云，孙玉梅.健康评估[M].3版.北京：人民卫生出版社，2012：1.

[2]张文杰.护理人员健康评估能力评价研制与初步应用研究表[D].南京中医药大学，2012：6.

[3]罗玫，蔡敏，刘兵，等.中医护理本科生临床健康评估实践能力培养的探讨[J].国际护理学杂志，2010，29（12）：1875-1877.

[4]蔡小红，许俐颖，闻彩芬，等.简易客观结构化临床考试在大专护生健康评估能力评价中的应用[J].护士进修杂志，2012，27（7）：635-637.

[5]陈小萍，郭靖，俞铮，等.护理本科生参与养老机构专业性社会实践活动研究[J].护士进修杂志，2011，26（2）：127-129.

[6]郭琦，俞荔琼，白惠芙，等.医学生社会实践课程化改革的研究与实践[J].中国高等医学教育，2013，3：76-77.