131Ⅰ活度与甲状腺质量比值在治疗Graves'病中的价值

马玉波，徐 枫，周雯婷

(上海交通大学医学院附属第九人民医院核医学科，上海，200011)

131Ⅰ治疗Graves'病(GD)应用中，通常甲状腺质量(单位g)越大，所需131Ⅰ剂量(即活度，单位MBq或 mCi)也就越大，活度与质量比值(MBq/g或mCi/g)高低对疗效的影响很关键。但目前它没有固定标准，需要根据临床经验和患者情况确定，并且顾虑到永久性甲状腺功能减退(简称晚发甲减)概率［1－3］，许多医师选择剂量十分谨慎保守，但可能影响疗效。作者回顾了442例131Ⅰ治疗GD病例，并以MBq/g=3.7(或mCi/g=0.10)为界值，按高低两个“活度/质量”比值组统计分析了相关因素和临床疗效的差异，结果报道如下。

1 资料与方法

门诊131Ⅰ治疗GD患者4 4 2例，其中男1 28(29.0%)例，女314(71%)例。诊断标准按文献［1］明确，对可疑合并甲状腺结节或高功能腺瘤性甲亢患者，通过甲状腺核素显像排除。

剂量确定:按文献［1］标准:131Ⅰ活度=(每克甲状腺所需活度×甲状腺质量)/24 h摄131Ⅰ率。公式中“每克甲状腺所需活度”(剂量率)以及最终治疗剂量，根据个体情况(如年龄、病程、病情和顽固程度、ATD治疗和停药时间、甲状腺质地等)和医师个人的临床经验选择确定。甲状腺质量通过B超测定体积确定:甲状腺容积=(长×宽×厚)×0.479(cm3)［4］。其中长宽厚分别为两叶甲状腺的最大纵向长径、左右横径和前后经，计算两叶体积之和为甲状腺容积，然后再乘以软组织密度(等同水密度1 g/cm3)即为甲状腺质量(g)。

治疗剂量一次性口服，首次治疗未愈或复发者，相隔3个月以上同法重复治疗，直至治愈。治疗结束后2～3个月随访疗效和复查1次，持续1年以上。

将患者按首次治疗的剂量率大小，分为低“活度/质量”比值(MBq/g＜3.7 或 mCi/g＜0.1)和高“活度/质量”比值(MBq/g≥3.7或mCi/g≥0.1)两组，统计两组相关因素和疗效差异，分析其临床意义。

2 结果

两组相关因素和疗效见表1。两组各有196(44.3%)例和246(55.7%)例。两组差异有统计学意义的因素和疗效是:治疗前24 h摄131Ⅰ率、甲状腺激素水平、甲状腺质量和质地、首次治疗活度和MBq/g比值、首次治愈率、无效和复发率、治疗次数等。两组差异无统计学意义的因素和疗效是:年龄、ATD治疗和停药时间、甲状腺自身抗体水平、晚发甲减率等。其中甲状腺激素和自身抗体指标的正常参考值分别为:游离三碘甲状腺原氨酸(FT3)2.5～3.9 ng/L;游离甲状腺素(FT4)5.8～16.4 ng/L;甲状腺球蛋白抗体(TGAb)0～115 IU/L;甲状腺过氧化物酶抗体(TPOAb)0～9 IU/L;促甲状腺激素受体抗体(TRAb)0～1.8 U/L。

表1 两组相关因素和疗效统计［n(%)，±s］

表1 两组相关因素和疗效统计［n(%)，±s］

#质地软、中等、硬分别设定分值参数为1、2、3进行统计，分值越高越硬，反之越软;＆指治疗后1～2周内甲状腺激素水平开始下降，病情得到控制，症状开始缓解，心率开始下降，甲状腺开始变软缩小。

相关因素和疗效 低MBq/g组 高MBq/g组 χ2/t P例数/% 196(44.3)246(55.7)－ －年龄/岁 39.8±13.2 43.1±13.2 －2.6231 ＜ 0.01 ATD治疗时间/月 33.2±31.5 38.0±37.0 －0.9595 ＞0.20 ATD 停药时间/d 26.7±23.6 22.2±21.7 1.2100 ＞0.20 24h 摄131Ⅰ率/% 74.8±10.4 70.0±13.2 2.9871 ＜0.01治疗前 FT3水平 20.0±10.4 15.5±8.5 4.8886 ＜0.01治疗前 FT4水平 46.4±23.1 39.6±19.8 3.5819 ＜0.01治疗前 TGAb水平 438.1±416.6 475.5±440.6 －0.6326 ＞0.50治疗前 TPOAb水平 386.3±379.6 431.2±402.3 1.1084 ＞0.05治疗前 TRAb水平 21.1±18.4 21.7±20.7 －0.2643 ＞0.50甲状腺质量/g 78.2±31.4 72.1±26.2 2.2161 ＜0.05甲状腺质地# 1.7±0.5 1.9±0.6 －3.7390 ＜0.01首次131Ⅰ活度/MBq 225.7±77.7 321.9±159.1 －7.7854 ＜0.01首次活度/质量比/(MBq/g)3.0±0.4 4.4±1.2 －16.0679 ＜0.01病情早期控制例数/%＆ 32(16.3)106(43.1)35.1498 ＜0.01首次治疗痊愈例数/% 146(74.5)209(85.0)6.9157 ＜0.01首次无效和复发例数/% 25(12.8)16(6.5)4.3496 ＜0.05最终治疗次数 1.4±0.8 1.2±0.5 2.8726 ＜0.01 131Ⅰ累计总活度/MBq 329.3±296 381.1±251.6 －1.9423 ＞0.05晚发甲减例数/% 104(53.1)120(48.8)0.6376 ＞0.05晚发甲减出现时间/月 8.2±7.8 6.8±6.0 1.7209 ＞0.05

3 讨论

131Ⅰ治疗 GD 比 ATD 更为有效［5－6］，但131Ⅰ剂量(活度)确定较关键，特别是总剂量。剂量确定方法传统上主要依据方法中的剂量公式，其次再依据医师个人经验适当调整。

影响131Ⅰ治疗效果的独立预测因子只有一个，即131Ⅰ总剂量，只要131Ⅰ足量，无论是否有其他影响因素，患者都能治愈，只是永久性甲减发生率可能更高，对此业内共知。实际工作中之所以不用足量，而依赖传统公式计算剂量，目的无非是在提高治愈率和努力减少永久性甲减发生率之间，寻求或照顾一个在临床上两者都可接受的水平或平衡。

剂量公式中有3个因素:①24 h摄131Ⅰ率，每位患者可具体测定，容易定量;② 甲状腺质量，通常有三种方法获得:一是触诊估算法，最简单实用，但依赖个人掌握，经验丰富的医师较常用;二是单光子发射计算机断层显像(SPECT)法，较准确，但需要核医学科配备该大型设备(基层医院难度大)，且耗时长，费用高，实用性略欠缺;三是超声测定法，同样比较准确［4］，相对廉价和简便，业内较常用，所以本次采用该方法;③每克甲状腺所需活度，是可变量，只有一个相对参考范围2.59～4.44 MBq/g(0.07～0.12 mCi/g)［1］，具体掌握需要根据患者个体情况和医师经验选取，是影响最后给予剂量的最大波动因素，所以剂量率和“活度/质量”比值会有高低之分，疗效也可能因此而不同。有文献［7］报道认为小剂量率(1.85 ～2.96MBq/g或0.05 ～0.08 mCi/g)效果更好;但也有报道［8］用小剂量率(1.85 ～3.70 MBq/g或0.05 ～0.10 mCi/g)治疗，会有1/3患者需要重复2～3次以上治疗才能痊愈，明显增加了治疗周期、总剂量、总成本和患者负担。而本次统计结果显示高“活度/质量”比值组疗效明显更好:①治疗早期病情得到有效控制例数更多，增加了治疗的安全性和患者的信心;②首次治疗后无效和复发例数更少，可减少后续治疗难度并显示良好预后;③ 首次或一次性治愈率更高，重复治疗例数更少，可减少治疗周期和总费用;④虽然首次剂量和首次“活度/质量”比值相对较高，但累计总剂量和晚发甲减比例并没有显著增高，因此这方面的顾虑初步消除。

两组晚发甲减没有明显差异的主要原因可能是:永久性甲减并非131Ⅰ治疗的直接结果［9］，与131Ⅰ剂量无关［10］，而是自身免疫的持续破坏结果［11］。表1中与自身免疫直接相关的因素中，两组的三种自身抗体［12］差异无统计学意义，但都显著高于正常。

因此剂量率或总剂量过于保守不利于GD及早控制和痊愈［13］，这也是部分国家首选［14］充足剂量治疗的原因之一。当然，剂量率或总剂量并非可以随意无限提高，也应有依据。例如高“MBq/g”比值组的结果显示:① 平均年龄相对偏大，预示治疗敏感性较低;②平均甲状腺质量偏小，但质地偏硬，提示131Ⅰ治疗耐受性更强;③摄131Ⅰ率和甲状腺激素水平(FT3、FT4)偏低，虽然病情程度可能不够严重，但往往预示病情顽固性更高，特别是病史长、ATD服用时间长的患者。这些相关因素［15］都成为该组的首次剂量、“MBq/g”比值更高的原因，提示此类患者需要给予充分的个性化考虑以提高疗效。根据结果“MBq/g”比值范围具体建议是(4.4±1.2)MBq/g或(0.12±0.03)mCi/g，可大致简化为下限值MBq/g=3.7(mCi/g=0.1)和上限值MBq/g=5.6(mCi/g=0.15)。

本结果还显示，晚发甲减多数出现在结束治疗后1年以内，提示此段时间不能忽视随访复查，以便及时明确甲减并甲状腺素制剂替代治疗。

［1］ 中华医学会核医学分会.131Ⅰ治疗格雷夫斯甲亢指南(2013版)［J］.中华核医学与分子影像杂志，2013，33(2):83.

［2］ Kendall－Taylor P，Keir M J，Ross W M.Ablative radioiodine therapy for hyperthyroidism:long term follow up study［J］.Br Med J(Clin Res Ed)，1984，289(6441):361.

［3］ Watson A B，Brownlie B E，Frampton C M，et al.Outcome following standardized 185 MBq dose131Ⅰtherapy for Graves'disease［J］.Clin Endocrinol(Oxf)，1988，28:487.

［4］ Chanoine J P，Toppet V，Lagasse R，et al.Determination of thyroid volume by ultrasound from the neonatal period to late adolescence［J］.Eur J Pediatr，1991，150(6):395.

［5］ 范慧洁，崔国敏，杨雪.他巴唑与131Ⅰ治疗甲状腺功能亢进的临床疗效对照观察［J］.中国实用医药，2014，9(6):139.

［6］ 张冬梅.甲巯咪唑与131Ⅰ治疗老年甲亢的临床疗效观察［J］.实用临床医药杂志，2013，17(11):122.

［7］ 吴兴勇.不同剂量131Ⅰ治疗甲状腺机能亢进症的临床效果观察［J］.吉林医学，2014，35(9):1800.

［8］ 韩菊红.74例放射性131Ⅰ治疗甲状腺性甲亢的护理体会［J］.实用临床医药杂志，2011，15(8):32.

［9］ 曹进进，张燕燕，张卫方.甲亢患者永久性甲减的原因及其与131Ⅰ治疗的关系［J］.中国医学影像技术，2011，27(2):414.

［10］ 中华医学会内分泌学分会《中国甲状腺疾病诊治指南》编写组.中国甲状腺疾病诊治指南——甲状腺功能亢进症［J］.中华内科杂志，2007，46(10):876.

［11］ 杨明发.甲状腺功能亢进症131Ⅰ治疗后甲状腺功能减低的临床观察与探讨［J］.中华医护杂志，2007，4(8):759.

［12］ 朱明风，温赤君，钱红，等.131Ⅰ治疗Graves'病疗效的临床因素分析［J］.标记免疫分析与临床，2013，20(6):387.

［13］ 刘曾，刘国强.131Ⅰ治疗重度甲状腺肿大伴甲状腺功能亢进两种给药方法的分析［J］.标记免疫分析与临床，2013，20(6):390.

［14］ Singer P A，Cooper D S，Levy E G，et al.Treatment guidelines for patients with hyperthyroidism and hypoth yroidism［J］.JAMA，1995，273(10):808.

［15］ Orsini F，Traino A C，Grosso M，et al.Personalization of radioiodine treatment for Graves'disease:a prospective，randomized study with a novel method for calculating the optimal131Ⅰ－iodide activity based on target reduction of thyroid mass［J］.Q J Nucl Med Mol Imaging，2012，56(6):496.