创伤患者深静脉血栓形成的危险因素及预防措施研究进展

康光明周劲松　

（1陕西中医药大学2013级研究生咸阳712046；2陕西省西安市红会医院西安710054）

创伤患者深静脉血栓形成的危险因素及预防措施研究进展

康光明1周劲松2#

（1陕西中医药大学2013级研究生咸阳712046；2陕西省西安市红会医院西安710054）

目的：探讨创伤患者深静脉血栓形成的危险因素及其最优预防措施。方法：查阅近期关于深静脉血栓形成及预防的相关文献，进行回顾性分析总结。结果：随着临床诊断水平的提高，创伤患者深静脉血栓形成的发病率逐渐升高，具有各种高危因素的患者尤以为甚。结论：对于具有高危因素的创伤患者，应提高警惕，积极预防，做好深静脉血栓形成的早期诊断及早期防治，避免严重并发症的发生。

深静脉血栓形成；高危因素；创伤患者；预防措施

静脉血栓形成（Deep Vein Thrombosis，DVT）是指血液在深静脉内不正常凝结，阻塞静脉管腔引起的静脉回流障碍性疾病，是创伤患者围手术期死亡的主要原因之一，也是院内非预期死亡的重要原因。DVT常见于下肢深静脉，也可形成于骨盆部位和上肢部位，血栓脱落可引起肺栓塞（Pulmonary Embolism，PE），慢性期表现为血栓形成后综合征（Post-thrombotic Syndrome，PTS）。DVT和PE统称为静脉血栓栓塞（Venous Thromboembolis，VTE）。其中，PE可导致患者猝死，死亡率接近30%［1］。PTS发生率高达20%～40%，不仅损伤静脉系统，而且严重影响患者生活质量，增加医疗成本［2］。创伤是DVT的高危因素，创伤对组织、血管壁的损伤，伤后的疼痛，以及患肢的制动等因素均是导致DVT发生的高危因素。有研究显示，在静脉造影检查结果中，未接受预防性抗凝治疗的创伤患者中，VTE的发生率高达58%［3～4］。因此，加强对创伤患者DVT的危险因素与预防措施的研究具有十分重要的临床意义。本文就创伤患者DVT发生的危险因素及预防措施的研究进展进行了综述，现将其整理报告如下。

1　深静脉血栓形成的危险因素

DVT具有高死亡率、高漏诊率和低知晓率的特点［5］。Swann和Black［6］报告有85%的创伤患者DVT是无典型临床症状的。2013年创伤骨科患者深静脉血栓形成筛查与治疗的专家共识认为［7］有2/3以上的VTE患者易被漏诊。因此，明确创伤患者的DVT风险，并对之进行有效预防是尤为重要的。Knudson等［8］在美国医科大学仔细分析了450 375例患者后，发现创伤患者形成深静脉血栓有六大特征，即（1）年龄均≥40岁；（2）下肢骨折，且简明损伤定级（AIS）≥3；（3）使用呼吸机的天数＞3 d；（4）头部损伤，且AIS≥3；（5）静脉损伤；（6）曾有大手术。杨永松认为［9］下肢静脉血栓形成的原因主要有以下危险因素：（1）高龄患者，伴老年疾病；（2）严重创伤，损伤血管内壁，血流缓慢，激发血液呈高凝状态；（3）伤后未有效的外固定制动或固定过紧，过多使用止血药物，未及时做相关检查及预防下肢静脉血栓形成的有效措施；（4）下肢血管解剖异常，左侧下肢血栓形成的几率高于右下肢；（5）术后长期卧床，未采取相关预防措施；（6）长时间输液或输血造成血流不畅；（7）患者血容量严重不足使血液明显浓缩。

尽管以上风险因素均与DVT有关，但是现在仍不清楚是一个风险因素，还是多个风险因素可导致DVT。临床医生又不能单纯凭经验来判断发生DVT的风险，况且创伤人群差异性很大。因此，我们需要一个完整严谨的预防评分表，可以通过患者病史、创伤程度及临床体征等因素简单地将患者人为地分成不同的危险层次。目前临床上较为常用仍然的是Wells评分法［10～11］，但有学者认为［12］该评分法是根据门诊患者制定的，对创伤患者特有的危险因素涵盖不全，对院内创伤患者并不适用。因此2013年创伤骨科患者深静脉血栓形成筛查与治疗的专家共识［7］提倡使用静脉血栓形成危险度评分（the Risk Assessment Profile for Thromboembolism，RAPT）。RAPT是由Greenfield等［13］于1997年针对创伤患者提出的，该评分包括4个方面因素：潜在因素、创伤相关因素、医源性因素及年龄因素（见表1）。

表1　创伤患者RAPT

近期一些学者的一项2881例创伤患者的前瞻性研究［14］表明，RAPT评分可以很好地评估创伤患者发生VTE的风险，认为RAPT≤5分为低风险，DVT发生率为3.6%；5～14分为中等风险，DVT发生率为16.1%；＞14分为高风险，DVT发生率为40.7%。国内学者［15］制定了另一种深静脉血栓预防评估表，评估的内容，包括年龄≥65岁、卧床时间＞72 h、有深静脉血栓病史、静脉曲张、肥胖（体质指数＞25）、大手术史（1周内）、下肢或髋关节（骨盆）骨折等内容。所有评估内容“有”为1分，“无”为0分，评估总分≥5分，认为当评分大于5时发生深静脉血栓的几率是评分小于5时的3倍。

2　创伤患者VTE的形成机理

血流停滞、静脉壁损伤、凝血功能亢进是静脉血栓形成的三要素，被统称为魏克氏征。对于创伤患者，经常是三个因素同时存在，导致了VTE的发病率明显升高。有研究称，发生VTE的高峰时段为创伤后1周之内［16］。

2.1血流停滞静止是一个公认的造成深静脉血栓的原因。对于创伤患者，疼痛或者患肢制动使其处于长期卧床状态。长期卧床，肌肉萎缩，血管缺乏肌肉运动时对其的抽吸作用，继而引发血液流动减慢，使血液淤积于小腿肌肉的静脉中。

2.2静脉壁损伤严重的创伤会导致凝血酶的显著增加以及凝血酶的调节失衡。外力直接导致血管损伤可引起血管内膜损伤，激活了凝血和溶解纤维蛋白酶的途径，导致体内的凝血激活酶、凝血因子和凝血酶的生成呈现增长趋势，而抗凝血剂如抗凝血酶、蛋白质C、蛋白质S都呈现减少趋势。临床中，我们可以通过检测D-二聚体值和可溶性纤维蛋白单体复合物，创伤后均高于正常值，反应机体的凝血机制的激活水平。

2.3凝血功能亢进持续的严重低灌注状态会引发抗凝血因子减少，凝血因子持续增高。除了凝血因子的消耗、疼痛以及体温过低会造成创伤性血栓外，大量的静脉输液、输血在局部的大量堆积也会造成静脉血栓。单纯增加红细胞压积，可提高血红蛋白，会增加血液的粘稠度，而这将进一步影响血液流动的速度。血流量减少可能进一步导致血管内皮损伤，进入恶性循环。

手术也是DVT的高危因素之一。手术对组织、血管壁的损伤，麻醉药物的使用，术中低体温、体位摆放不当、输血、补液等均会导致血小板集聚，术后释放凝血酶原、肿瘤释放因子等可促进局部血栓形成。我们可通过选择麻醉方式，尽量少选全身麻醉，摆放舒适的体位，降低术中患者体温。在手术过程中应该尽可能减少手术时间，减少创伤，避免在同一部位反复穿刺，术中预防应用抗血栓药物，以达到预防DVT形成的目的。

3　创伤患者深静脉血栓的预防

轻度创伤的患者，多数预防措施均可起到关键作用；而对于严重复合伤的创伤患者，大多数预防措施都是很难见效的。因为复合伤的危险因素在受伤后立即形成，所以在创伤的正式治疗开始之前，任何类型的预防性措施都是可行的。对于创伤患者血栓预防，目前公认的VTE预防措施主要分为3种，即基本预防、药物抗凝、物理预防，另外还有放置下腔静脉过滤器。

3.1基本预防基本预防措施［5］包括：（1）手术操作尽量轻柔、精细，避免损伤静脉内膜；（2）规范使用止血带；（3）术后抬高患肢，防止静脉回流障碍；（4）常规宣教，鼓励患者勤翻身、早期功能锻炼、下地活动、做深呼吸及咳嗽动作；（5）术中及术后适度补液，多饮水，避免脱水；（6）建议患者改变生活方式，如戒烟、戒酒、控制血糖及控制血脂等。

3.2药物预防

3.2.1低剂量普通肝素（LDUH）普通肝素是一种葡萄糖胺，在体内外均有抗凝血作用，临床上多低剂量使用。低剂量普通肝素（Low-dose Unfractionated Heparin）具有以下特点：（1）可抑制凝血酶原激酶的形成；（2）干扰凝血酶的作用；（3）灭活凝血酶；（4）防止血小板的聚集和破坏；（5）肝素的抗凝作用与其分子中具有强阴电荷的硫酸根有关。普遍认为，低剂量预防肝素可有效预防DVT，但治疗窗较窄［6］。使用时应高度重视以下几个问题：（1）常规检测凝血酶原时间，以调整剂量；（2）检测血小板计数，预防肝素诱发血小板减少症引起的出血；（3）长期应用者，可能会导致骨质疏松。

3.2.2低分子量肝素（LMWH）低分子量肝素（Low Moleeular Weight Heparin，LMWH）为低分子量的硫酸氨基葡萄糖，是短链肝素制剂。LMWH在使用时具有以下特点：（1）较普通肝素更适合临床使用，生物利用度高达90%，半衰期为普通肝素的4倍，具有明显的抑制血小板功能，并可降低出血的危险；（2）持久抗血栓作用；（3）纤溶作用；（4）保护血管内皮，增强抗栓作用。LMWH曾是最有效的预防深静脉血栓形成的预防剂。现如今仍有试验研究表明LMWH在预防DVT中，具有十分重要作用。陈东峰等［17］研究显示，低分子肝素与血浆蛋白结合率较低，为临床首选预防深静脉血栓形成的抗凝药物。张红卫等人［18］研究认为，对于接受大手术，尤其老年人和长期卧床患者，只要无应用抗凝剂的禁忌症，均宜应用低分子肝素预防DVT。

3.2.3磺达肝癸钠（Fondaparinux）磺达肝癸钠是一种人工合成的、活化因子X（Xa）选择性抑制剂。其具有以下特点：（1）生物利用度高达100%，个体变异率低；（2）罕有血小板减少症发生，不用检测血小板计数；（3）经常联合其他抗血栓药物用于预防VTE的发生。磺达肝癸钠具有良好抗凝/抗栓作用，大量动物实验和临床研究证实［19］，磺达肝癸钠能够有效阻止血栓形成及血栓发展，为近年来抗凝治疗的新进展。美国胸科医师协会（ACCP）第9版《基于循证医学的抗栓治疗与血栓预防临床实践指南》［20］中指出，磺达肝癸钠在预防骨科大手术后VTE的疗效确切，并给予磺达肝癸钠与低分子肝素同等强度的推荐（1B级）。

但是，使用时应高度重视以下几个问题：（1）主要以原型经肾脏代谢，在肾功能不全等原因引起肌酐清除率下降（低于50 ml/min）的患者中，需调整剂量；（2）一些年龄大于75岁、和/或体重低于50 kg、和/或肌酐清除率为20～50 ml/min的肾脏损害患者，应严格控制剂量及注射时间；（3）本品首次应用不能早于术后6 h；（4）剂量过大会导致出血风险增加，术后除非已经止血，否则不能使用。

3.2.4利伐沙班（Rivaroxaban）利伐沙班属于新型口服抗凝药，能有效改善患者血液黏稠度，促进血液循环［21］。与肝素的本质区别在于高度选择性直接拮抗游离和结合的Xa因子，以剂量依赖方式延长凝血活酶时间。大量研究表明，它能有效预防DVT的发生，且不会增加患者不良反应［22］。程文俊等［23］研究指出，口服利伐沙班2～4 h后，血药浓度可达到最高，生物有效利用率可高达80%。王昌耀等［24］研究指出，对下肢手术患者应用10 mg/d的利伐沙班能有效预防血栓形成，且用药效果不受患者个体差异的影响，能与多种药物联合应用，且不会影响药效。利伐沙班具有治疗窗宽、无需常规凝血功能监测、口服方便、出血风险低的优势，但是较贵的价格使其不能成为多数患者的首选。

3.3物理预防物理机械预防措施旨在促进下肢静脉回流，有效加速下肢血液流动，还能对静脉给予有效的压力支持；降低血液的淤滞性，预防凝血因子聚集对血管内膜的黏附，防止血栓形成。

3.3.1间歇充气压力装置（IPC）常用的间歇充气压力装置（Intermittent Pneumatic Compression，IPC）由充气加压泵、三腔气囊和控制器组成，又称挤压泵。其工作原理是对固定于不同部位的气囊进行充气，使其形成压迫，促进深静脉血液的回流，一定时间后松弛保证灌注。IPC可以有效预防血栓形成，且使出血的风险降低［25］。但使用IPC设备周期性压缩可能会使下肢低温血液反复推注进入中央循环，从而导致核心温度降低，因此要对接受IPC的手术患者进行必要的体温监测［26］。

3.3.2足底静脉泵（AVF）足底静脉泵（Arterio-venous（A-V）Foot Pump，AVF），又称A-V脚踏泵，其作用类似于空气加压泵，通过对足底产生不同程度的压力，改善足部微循环，促进血液回流，降低发生深静脉血栓的危险。有研究表明［27］，AVF增加腘静脉血流250%左右，使用AVF泵可使DVT的发生率从45%～50%下降到10%～20%。

3.3.3分级加压弹力袜子（GCS）分级加压弹力袜（Graduated Compression Stockings，GCS）能降低DVT发生［28］，是根据人体生理学原理针对下肢不同部位产生不同程度的压力梯度，压力梯度能对腿部肌肉起到细致的按摩功效，可促进下肢静脉回流，从而有效缓解或改善下肢静脉和静脉瓣膜所承受压力，进而避免血栓形成。有研究表明，术前一天或手术当天至患者出院使用弹力袜可显著减少DVT的发生［29］，对于下肢严重水肿以及严重外周动脉粥样硬化性闭塞症的患者不宜使用弹力袜来预防深静脉血栓。即使符合使用弹力袜的条件，也必须要根据患者的具体情况选择合适的大小及弹力，每日必须保证一定的脱下时间。

3.4下腔静脉滤器（VCF）下腔静脉滤器（Vena Cava Filters，VCF）可有效预防PE，以及在控制近端深静脉血栓形成发挥了良好的效果。传统上放置滤器的适应症为：（1）急性近端深静脉血栓形成或近期出现肺栓塞表现；（2）存在应用肝素类的禁忌症；（3）在使用肝素治疗中伴有持续出血，无法用其他办法止血者；（4）通过正规抗凝治疗，仍然出现了肺栓塞的表现。因此，创伤患者伴有药物预防和物理机械预防的禁忌症时，VCF可作为一种必要之选。但是VCF也存在风险，放置后可能会出现短暂的凝固性过高的状态，因此没有广泛使用。然而，有学者则提倡对于高危病人无论是PE或是DVT都应尽早放置VCF。当然，这种理论是有争议的。

临时放置、择期手术取出是CVF的一个双重优势，既可预防PE的风险期，又可在度过危险期后去除滤器可避免长期放置的并发症。张青云等［30］发现，下腔静脉滤器置入结合导管溶栓治疗下肢深静脉血栓形成疗效显著，安全性高。李国剑等［31］研究认为预防性放置VCF，对于预防PE是安全的和有效的，而且复发性深静脉血栓形成的风险也很低。

4　小结

深静脉血栓形成仍然是创伤骨科的一个重要问题。在查阅相关预防医学的文献后发现，DVT的预防仍存在不足的地方。如没有一套行之有效的预防措施，但又不得不进行预防以降低DVT的发病率和致残死率；没有做到因人而异、因地制宜。

药物预防上，有学者在提倡应使用低分子量肝素（LMWH）。其中包括ACCP和东部手术创伤协会，也推荐主要使用LMWH于创伤患者。故可以认为低分子量肝素在预防DVT上仍然处于不可替代的位置。也有学者在极力推荐低剂量普通肝素（LDUH），因为它可通过调整剂量达到低分子量肝素同样的效果，还有较低成本的优势。物理机械预防也是被ACCP和东部手术创伤协会的指南所提倡的，它主要是被用作低分子量肝素的辅助治疗，或者认为是低分子量肝素禁忌症的替代措施。但是，对于严重创伤的患者，或者开放性创伤，是不能使用器械预防等这些设备。还有如果患者需行外固定架固定的下肢也是无法使用GCS与IPC的。关于下腔静脉滤器现有研究者质疑传统观点，认为对于严重创伤病人，VCF可能被用于次级预防。东部指南推荐VCF用于存在高风险的严重创伤患者中以及伴有低分子量肝素的禁忌症。但是，ACCP不建议将VCF用于严重创伤病人。

总之，创伤患者深静脉血栓形成的预防对于患者而言是非常必要的，预防措施有时并不能降低深静脉血栓形成的发生率，但却可完全消除了深静脉血栓形成的死亡率和发病率。对于高危人群，寻找一种更安全、更有效的预防措施是非常必要的。需要大量的前瞻性试验进行此项研究，以降低深静脉血栓形成的发生率，并在预防措施上达到因人而异、因病制宜。

［1］EINSTEIN-PEInvestigators，BullerHR，PrinsMH，etal.Oral rivaroxaban for the treatment of symptomatic pulmonary embolism［J］.N Engl J Med，2012，366（14）:l287-1297

［2］Guandla R，Ducruet T，Johri M，et a1.Economic burden and cost determinants of deep vein thrombosis during 2 years following diagnosis:a prospective evaluation［J］.J Thromb Haemost，2011，9（12）: 2397-2405

［3］Goldhaber SZ，Bounameaux H.Pulmonary embolism and deep vein thrombosis［J］.Lancet，2012，379（9828）:1835-1846

［4］OllendorfDA，Vera-LlonchM，OsterG.Costofvenous thromboembolismfollowingmajororthopedicsurgeryin hospitalized patients［J］.Am J Health Syst Pharm，2002，59（18）: 1750-1754

［5］中华医学会骨科学分会.中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南［J］.中华关节外科杂志（电子版），2009，3（3）:70-72

［6］Swann KW，Black PM.Deep vein thrombosis and pulmonary emboli in neurosurgical patients:a review［J］.J Neurosurg，1984，61（6）: 1055-1062

［7］中华医学会骨科学分会创伤骨科学组.创伤骨科患者深静脉血栓形成筛查与治疗的专家共识［J］.中华创伤骨科杂志，2013，15（12）: 1013-1017

［8］Knudson MM，Ikossi DG.Venous.thromboembolism after trauma［J］. Curr Opin Crit Care，2004，10（6）:539-548

［9］杨永松.骨科手术后下肢深静脉血栓形成原因分析［J］.内蒙古中医药，2013，32（30）:64-65

［10］Wells PS，Anderson DR，Bormanis J，et a1.Value of assessment of pretest probability of deep-vein thrombosis in clinical management［J］.Lancet，1997，350（9094）:1795-1798

［11］Wells PS，Anderson DR，Rodger M，et a1.Evaluation of D-dimer in the diagnosis of suspected deep-vein thrombosis［J］.N Engl J Med，2003，349（13）:1227-1235

［12］Oudega R，Hoes AW，Moons KG.The Wells rule does not adequately rule out deep venous thrombosis in primary care patients［J］.Ann Intern Med，2005，143（2）:100-107

［13］GreenfieldLJ，ProctorMC，RodriguezJL，eta1.Posttrauma thromboembolism prophylaxis［J］.J Trauma，1997，42（1）:100-103

［14］Hegsted D，Gritsiouk Y，Schlesinger P，et a1.Utility of the risk assessment profile for risk stratification of venous thrombotic events for trauma patients［J］.Am J Surg，2013，205（5）:517-520

［15］许建芬，邓小岚，沈小芳，等.老年科预防深静脉血栓评估表的设计及应用［J］.中华护理杂志，2012，47（11）:997-998

［16］符伟国，王利新.围手术期静脉血栓栓塞疾病诊治争议与共识［J］.中国实用外科杂志，2015，35（1）:66-68

［17］陈东峰，余楠生，卢伟杰，等.低分子肝素联合间歇充气加压预防人工关节置换术后下肢深静脉血栓的形成［J］.中华骨科杂志，2006，26（12）:823-826

［18］张红卫.髋关节置换术后下肢深静脉血栓形成的预防［J］.中国实用医刊，2008，35（20）:13-14

［19］刘琦.磺达肝癸钠预防骨科深静脉血栓形成一例［J］.中华关节外科杂志（电子版），2010，4（6）:79-80

［20］Falck-Ytter Y，Francis CW，Johanson NA，et al.Prevention of VTE in orthopedic surgery patients:Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis，9th ed:American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines［J］.Chest，2012，141（2 Suppl）:e278S-325S

［21］王月，王铁铸，吕志伟，等.老年髋部骨折术后下肢深静脉血栓形成的预防［J］.中国骨与关节损伤杂志，2013，28（2）:137-138

［22］林金矿，李毅中，俞海明，等.利伐沙班预防老年人髋部骨折术后下肢深静脉血栓形成的研究［J］.中华创伤骨科杂志，2011，13（9）: 885-887

［23］程文俊，王俊文，任义军，等.利伐沙班与低分子量肝素在初次全髋关节置换术后深静脉血栓形成防治中的比较研究［J］.中华创伤骨科杂志，2012，14（6）:480-483

［24］王昌耀，王英振，周东生，等.口服利伐沙班预防老年患者全膝关节置换术后深静脉血栓形成的随机对照研究［J］.中华关节外科杂志（电子版），2013，7（3）:39-42

［25］Ho KM，Tan JA.Stratified meta-analysis of intermittent pneumatic compression of the lower limbs to prevent venous thromboembolism in hospitalized patients［J］.Circulation，2013，128（9）:1003-1020

［26］Huh J，Cho YB，Yang MK，et a1.What influence does intermittent pneumatic compression of the lower limbs intraoperatively have on core hypothermia？［J］.Surg Endosc，2013，27（6）:2087-2093

［27］Rogers FB，Cipolle MD，Velmahos G，et a1.Practice management guidelines for the prevention of venous thromboembolism in trauma patients:the EAST practice management guidelines work group［J］.J Trauma，2002，53（1）:142-164

［28］Sachdeva A，Dalton M，Amaragiri SV，el a1.Elastic compression stockings for prevention of deep vein thrombosis［J］.Cochrane Database Syst Rev，2010，7（7）:CD001484

［29］曹艳，李珊，张晶晶，等.医用弹力袜预防腹部外科手术后下肢深静脉血栓的Meta分析［J］.中国实用护理杂志，2013，29（18）:54-56

［30］张青云，高建国，陈泳，等.下腔静脉滤器植入及导管溶栓在下肢深静脉血栓形成治疗中的应用［J］.第三军医大学学报，2010，32（17）: 1187-1890

［31］李国剑，杨国凯，何晓明，等.下腔静脉滤器在治疗下肢深静脉血栓中的应用［J］.中国普外基础与临床杂志，2009，16（11）:922-924

R654.4

A

10.13638/j.issn.1671-4040.2015.12.049

2015-08-06）