脑桥梗塞体积与神经功能缺损及预后的相关性分析

潘　燕　李　昊　张　晖　汪剑威★

脑桥梗塞体积与神经功能缺损及预后的相关性分析

潘燕李昊张晖汪剑威★

目的 探讨脑桥梗塞患者脑桥梗塞体积与患病3个月后预后情况的关联性及脑桥梗塞的临床特点。方法 选取2009年1月至2013年1月30例脑桥梗塞患者，按照头颅核磁及发病时间显示结果，分为超急性期（3～6h）6例，急性期 （7～72h）14例，亚急性期（94～336h）10例。30例急性脑桥梗塞均行头颅MRⅠ检查，并对其病灶位置分布、神经系统体征、神经功能缺损程度等指标进行分析。同时在其头颅核磁弥散加权成像（DWⅠ）上测量脑桥梗塞体积量值，结合中国脑卒中临床神经功能缺损程度评分量表（CSS）系统评估患者入院第1天情况和3个月的情况。3个月后对患者神经功能缺损程度行改良Rankin评分（MRS）评定。结果 患病各期患者的脑桥梗塞体积与入院时所做的神经功能缺损评分呈正相关（r=0.89，0.95，0.92，P＜0.01），脑桥梗塞体积与患者预后3个月评分呈正相关（r=0.87，0.89，0.91，P＜0.01）。结论 脑桥梗塞体积的大小与入院1d内所做的神经功能缺损评分密切相关，也与病后3个月预后情况密切相关，可作为其预后的单变量预测因素。

脑桥梗塞体积 核磁共振弥散加权成像 中国卒中量表 神经功能缺损程度评分量表

脑桥梗塞是后循环最常见的脑梗塞，是由于椎-基底动脉系及其分支的粥样硬化和血栓形成，导致急性脑供血不足引起的局部脑桥组织坏死［1，2］。脑桥梗塞发病急，病死率相对较高，前期症状与前循环的梗塞不易区分，因此脑桥梗塞成为是治疗中的难点和重点。目前诊断脑桥梗塞主要通过核磁共振（MRI）检查，其中弥散加权成像（DWI）对于急性期脑桥梗塞的诊断最有价值。DWI显示的梗塞体积反映神经功能损伤程度提供了形态学依据［3］。作者自2009年1月至2013年1月通过定量指标（MRS评分）对其预后进行评估，对于早期较为客观准确预测脑桥梗塞预后及后续的治疗和恢复期的功能训练均有重要意义。报道如下。

1　对象与方法

1.1纳入及排除标准 纳入标准：首次发病，符合急性脑梗塞的诊断标准［4］：患者经头颅CT或核磁证实除外出血及肿瘤，性质考虑为脑桥梗塞；患者起病3h～2周，有完整住院记录，详细的神经定位体格检查，住院经过及出院时的情况；所有对象均由神经内科专科医师询问病史及体格检查，症状体征及评分由≥2名神经内科专科医师确认。排除标准：入院前重要脏器功能衰竭及有严重血液病者；新近期心肌梗死、心力衰竭、心脏手术后者；未行溶栓治疗的溶栓患者；其他不符合实验要求者。两组一般资料见表1。

表1　患者一般临床资料（±s）

表1　患者一般临床资料（±s）

DWI检出率（%）超急性期6（4∶2）61.07±7.023.67±1.64 100急性期14（10∶4）62.03±12.0233.13±22.38100亚急性期10（7∶3）60.11±11.12192.08±114.06100合计30（21∶9）分期例数（男∶女） 平均年龄（岁）发病至行MRI检查平均间隔时间（h）

1.2检测方法 （1）扫描技术及主要参数：使用Philips1.5T超导型MR扫描系统，采用标准头颅线圈。所有患者均先行常规MRI平扫，再行DWI检查。常规MRI检查行轴位、矢状位扫描，DWI检查采用单次激发自旋回波平面回波成像技术（SE- EPI），进行DWI序列快速扫描。然后将DWI图导入GE工作站，对DWI信号异常部分按神经解剖进行标准定位，判断是否为责任病灶，并在Philips DICOM Viewer上测量其面积。（2）影像分析及数据处理：依据国内学者刘树伟对脑桥边界的确定标准进行信号扫描［5］。本资料以上述神经消失的层面为脑桥体积测量的结束层面。在解剖学上脑桥与小脑中脚以三叉神经根为界，然而脑桥与小脑上脚及下脚目前解剖学分界并不确切，一般根据经验确定其界限。轴位图像上显示小脑上脚位于第四脑室两侧，可从脑桥上方层面继续向下追溯，沿第四脑室的前壁确定其与脑桥的分界。观察冠状位及矢状位图像，沿三叉神经根层面向下追溯至小脑下脚层面，脑桥与小脑下脚的分界为前庭蜗神经根，故以其作为脑桥与小脑下脚的分界。观察和分析病灶在常规MRI序列和DWI图上的影像表现，并根据MR扫描系统所提供的软件包，在DWI图上选取并测量病变区的面积，采用人工节段性计算方法，计算出头颅MRI上DWI每层的缺血损伤区（即异常高信号区）面积，然后每层的缺血损伤区面积乘以层厚（加上层间距）的总和即缺血损伤区的体积［4］。（3）神经功能缺损评分：按照临床神经功能缺损评分标准中国卒中量表进行识别和判断［6］。主要观察指标：记录入院当天的神经系统体征，包括脑神经体征、肢体肌力、感觉及共济运动情况等。

1.3统计学方法 采用SPSS13.0统计软件。计数资料以（±s）表示，采用卡方检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.1经DWI图像测量病变区面积 各期急性脑桥梗塞住院患者经DWI图像选取并测量病变区的面积资料见图1、图2、表2。图像结果显示，急性与亚急性脑桥梗塞病例的左侧基底部梗塞部及被盖部均受累，但前者较后者发病急，病程短，且梗塞面积将近后者的3倍。

图1　亚急性脑桥梗塞的DWI图像：A～C显示左侧基底部梗塞部及被盖部受累，梗塞体积测算1.36 cm3

图2　急性脑桥梗塞的DWI图像：A～C显示左侧基底部梗塞部及被盖部受累，梗塞体积测算3.56 cm3

表2　脑桥梗塞不同分期的均值表（±s）

表2　脑桥梗塞不同分期的均值表（±s）

分期平均体积（cm3）平均CSS评分平均MRS评级超急性期1.24±0.7518.02±7.821.94±1.94急性期1.49±0.8320.81±8.542.57±2.80亚急性期1.50±1.0219.83±9.132.61±2.50

2.2DWI显示的梗塞体积与临床评分的相关性（直线相关分析）见表3。

表3　分期梗塞体积与CSS评分和MRS评级相关性分析

3　讨论

3.1在发生脑桥梗塞后的4～6h期间，脑组织出现缺血及血管源性水肿；1～2d出现神经细胞坏死；1～2周出现脑水肿减轻，坏死脑组织液化，同时伴有胶质增生和肉芽组织形成，8～10周出现形成软化灶继而发生神经细胞大面积坏死和凋亡。

DWI是平面回波成像加自旋回波序列而产生的一种特殊T2加权像，用于观察水分子的弥散过程，水分子弥散正常时其图像显示为高信号，水分子弥散受限，DWI就会出现异常高信号，DWI是目前唯一能反映分子弥散特性的影像成像方法，对于水分子的弥散运动的敏感性达48%～94%，特异性达86%～100%，其高信号反映梗塞区水分子弥散运动受限［6～9］。对于急性期的脑桥梗塞的确诊，DWI明显优于常规核磁序列和头颅CT，目前在早期缺血性卒中的DWI已建立正常值，DWI在缺血急性期2～3h已开始有改变， 1周后DWI逐渐变成等信号、混杂信号或囊性信号，而在T2WI上，无论何时均是高信号，因此DWI序列可以作为区分新旧病灶的依据。DWI高信号一般在2周内消失［10，11］。

3.2脑桥梗塞灶体积和患者临床症状及预后的联系 在脑梗塞早期，DWI显示的梗塞体积反映神经功能缺损程度提供了形态学依据。国内学者周根泉指出直接观察DWI上的信号强度变化，简单易行，适用于临床应用，在发生脑梗塞3d以内，在DWI上均表现为异常高信号，在发病后4～7d DWI的阳性率为94.7%，以后逐步下降，大约3周后，DWI上的异常信号完全消失［12］。目前本资料结果显示，DWI诊断脑桥梗塞的敏感性在超急性期、急性期、亚急性期均为100%，不单是研究梗塞体积变化，而是紧密联系神经功能缺损及改良的Rankin量表进行分析，发现脑桥梗塞体积与患者入院时所做的神经功能缺损评分呈正相关，脑桥梗塞体积与患者预后3个月评分呈正相关。用脑桥梗塞体积可以作为其预后的单变量预测因素。这与国内学者马军在解读美国神经病学学会（ANN）的《在缺血性卒中的诊断价值-循证指南》指出以循证医学为基础，明确磁共振DWI在缺血性脑卒中的诊断价值，首次正式承认了在缺血性卒中诊断上最敏感的手段，提出了DWI基线图病变体积有助于预测临床转归，有助于预测临床卒中的严重程度相吻合［13］。

本资料结果显示对于脑桥这样一个神经核团及传导束密集的部位，梗塞灶体积越大，临床症状越繁多且严重。研究表明脑桥梗塞患者临床症状的轻重即CSS评分和脑桥组织的受累程度，和梗塞灶的空间联系有关，病灶体积越大，受累的脑桥组织越多，相应的症状越严重。

1 余巧燕.急性脑桥梗死36例临床和磁共振特点.中国医科大学，2012.

2 Doan SR，Wang JX，Wang J，et al. Ischemia induces endoplasmic reticulum stress and cell apoptosis inhuman brain .Neuroscilett，2010，425（3）： 132～135.

3 冯为菊，李玉梅，张新江等.急性大脑中动脉栓塞患者梗死灶的核磁共振影像学特点.卒中与神经疾病，2013，20（6）：362～364.

4 中华医学会神经科学分会.各类脑血管疾病诊断要点.中华神经科杂志，2010，29（06）：379～380.

5 刘树伟.断层解剖学.北京：高等教育出版社，2004：28～33.

6 全国第四届脑血管病会议组.脑卒中患者临床神经功能缺损程度评分标准.中华神经科杂志，2009，29：379～381.

7 丁立东，徐运，茆华武等.磁共振血管成像磁共振弥散加权成像和ABCD2评分对预测短暂性脑缺血发作继发脑梗死的研究.中华老年医学杂志，2013，32（11）：1169～1172.

8 李一辉，段圣武，彭武祥等.MRI（DWI）、CT对超急性期脑梗死的诊断价值对比分析.医学临床研究，2011，28（2）：351～353.

9 林志超，王秀河，罗良平等.ASSET联合EPI-DWI技术在脑梗死中的应用探讨.临床放射学杂志，2008，27（9）：1163-1165.

10 吕淑缅，吕超伟，陈请水等.DWI在超急性期脑梗塞的诊断应用-附50例病例分析.医学信息（下旬刊），2011，24（2）：274.

11 刘克，陈德基，李志铭.磁共振弥散及灌注成像技术在急性脑梗塞早期诊断及疗效观察的应用价值分析.中国CT和MRI杂志，2011，3（1）：32～34.

12 周根泉，张悦萍，王为珍，等.脑梗塞后MRI弥散加权成像上信号强度变化的随访观察.临床放射学杂志，2012，21（12）：929～932.

13 马军.解读美国神经病学学会（ANN）的《在缺血性卒中的诊断价值-循证指南》.磁共振成像，2010，1（5）：324～329.

Objective To discuss the clinical characteristics of pontile poplexy and the correlation analysis of the volume of pontile poplexy and prognosis. Methods From Jan. 2009 to Jan. 2013， we selected 30 cases of patients with pontile poplexy from neurology of bayannaoer city hospital to do the study. According to the results of head MRⅠ and onset， the study patients were divided into super acute period （onset 3-6h， n=6）， acute period （onset 7-72h， n=14） and sub-acute period （onset 94-336h， n=10）， respectively. All patients were examined by head MRⅠ， and then we analyzed the distribution of nidus， the symptoms of nervous system， neurological function defi cits scale （through Chinese Stroke Scale score）. Meanwhile， measuring the volume of pontile poplexy on the basis of Head MRⅠ diffusion weighted imaging； we evaluated the patient’s condition after entering the hospital the fi rst day and three months by CSS， and neurological function defi cits scale through modifi ed Rankin scale （MRS） after 3 months. Results There was a positive correlation between the volume of pontile poplexy in all patients with different DWⅠ and neurological function defi cits scale （r=0.89， 0.95， 0.92， P＜0.01），and MRS scale （r=0.87， 0.89， 0.91， P＜0.01）. Conclusions There were close correlationships between the volume of pontile poplexy and neurological severity score both on addimssion and the prognosis after 3 months， and could be used as a single variable to predict the prognosis factors.

The volume of pontile poplexy Magnetic resonance diffusion weighted imaging Chinese Stroke Scale Neurological function defi cits scale

015000 内蒙古巴彦淖尔市医院（潘燕 张晖）

010050 内蒙古医科大学附属医院神经外科（李昊）

010059 内蒙古医科大学基础医学院（汪剑威）