冠心病患者PCI术后再次入院ICD—10主要编码探讨

刘仕方 韦秀碧 李铭

【摘 要】目的：探讨冠心病患者PCI术后再次入院患者疾病主要编码的选择，提高编码的准确性。方法：通过调取我院2013.1-2014.12期间入院冠心病患实际病案，并对病案进行回顾性分析。结果：冠心病患者共4575例，其中行PCI术治疗者1497例，PCI术后需再次入院者占625例，其中错误编码34例。结论：编码错误原因主要有编码人员方面，医生方面及医院管理方面三方面的因素，因此通过理清编码思路、对医生进行编码知识培训、增加编码人员等以此提高编码的效率和准确率。

【关键词】再次入院 ICD-10 PCI术后 主要编码

冠状动脉粥样硬化性心脏病（简称冠心病），其患病人数越来越多，已成为常见的慢性病，多数患者特别是急性心肌梗死的患者均需行冠状动脉支架植入术（简称PCI术）治疗，而行PCI术治疗后，部分患者也常需再次入院进行治疗，然而这部分患者如何进行再次编码是一个值得仔细思考的问题。我院2013.1-2014.12期间入院冠心病患者共4575例，其中行PCI术治疗者1497例，PCI术后需再次入院者占手术总量的41.75%，详细情况见表1。通过调取实际病案，并对病案进行回顾性分析，仔细核对术后再次入院患者的病案编码，并找出错误编码及其原因，从而理清编码思路，提高编码的准确性，为未将来的病案工作提供一定的指导。

3 讨论与建议

3.1 错误编码原因

3.1.1 编码人员因素

编码人员是疾病编码是否准确的决定性因素，但就目前来看：一方面编码人员临床知识缺乏、鉴别诊断区分不清，如当编码员查看完PCI术后再次入院患者的心肌酶或心电图检查结果后，还是不能确定该患者是否发生急性心肌梗死；另一方面工作量大、编码人员缺乏，随着医院的发展患者的增多，致使住院病历增加，编码人员每天100-200份的病历编码，使编码员每天都在“赶”自己的工作量，故不能保证能仔细查阅每一份病案的入出院记录、病程记录、检查结果等，更不可能对每一份有疑惑的病案都与医生沟通了；再就是编码人员编码思路不清晰，导致工作效率低下，工作负担大，从而影响编码的准确性。

3.1.2 临床医师因素

由于临床医师没接受过ICD-10的分类知识学习，缺乏对编码知识的基本了解，这样导致的结果主要有：入出院诊断不完整、病程记录书写不完整、手术记录不全、病案首页填写不准确、主要诊断错写、滥用“PCI术后”诊断、病程记录全程诊断“陈旧性心肌梗死”、病案首页和病程记录常写“PCI术后”等，不仅让编码人员无法获取完整病案信息，而且让编码人员不能区分鉴别诊断[4]。

3.2 编码思路

PIC术后的冠心病临床类型复杂多变，其病因的复杂性、诊断名称的多样性、以及各类型可以共存或转化等原因导致了编码工作复杂，因此理清编码思路才能在较大的工作量中提高编码准确性。

3.2.1 住院原因

主要编码指对主要疾病的编码，通常是患者住院的原因[1]。PCI术后冠心病患者再次入院原因分为两类，一类为入院前无症状返院复查，一类为症状明显再次入院。一般病程记录首页就写明入院原因，但部分病历没有写明，很多时候医生病案首页主要诊断只填写PCI术后，编码员在看完病程记录和手术记录后又不能确定主要编码，这时就需要同医生沟通，了解其住院原因，以便准确编码。如患者曾行PCI术治疗又合并有高心病，经检查没有发现冠状动脉异常情况，且冠心病PCI术后治疗与高心病治疗区别不大，这时入院原因就非常重要，如果患者只为PCI术后随诊检查，编码为Z09.8，如为治疗高心病，则编码为I11/I13 。

3.2.2 检查结果

检查结果是疾病诊断重要依据。冠心病检查方式有心肌酶、心电图、CAG和冠脉CT。心肌酶和心电图主要用于诊断是否发生急性心肌梗死，CAG和冠脉CT主要用于诊断那些血管发生变化。若患者只为返院复查，CAG和冠脉CT检查支架内血流通畅，编码为Z09.8。若心肌酶或心电图结果为急性心肌梗死或心绞痛，编码为I21或I20。若心肌酶和心电图结果无异常：CAG和冠脉CT结果只是支架内血栓形成或冠状动脉狭窄，则编码为I24.0或I25.1；若结果支架内血栓形成合并冠状动脉狭窄，则选择狭窄最严重的作为主要编码。

3.2.3 疾病危害程度、治疗情况和住院时间

患者同时合并几种疾病时，注意鉴别诊断，选择主要编码。如患者支架内血栓形成且冠状动脉狭窄，还合并慢性阻塞性肺部疾病（简称COPD）伴随心力衰竭3期时，COPD所导致的心衰更严重，主要围绕COPD治疗，而且住院时间更长，主要编码为J44。

3.2.4 医生对主要诊断的指定

如入院时由于情况紧急未做心肌酶等检查，而此时医生主要诊断指定为急性心肌梗死，则主要编码为I21；当心肌酶等检查发现患者无异常且CAG和冠脉CT检查各冠脉和支架血流通畅，此时医生主要诊断指定为X综合征，则主要编码为I20.8[3]。一般情况下要尊重医生对主要诊断的指定，若发现医生指定不当，只要有可能应退还负责医生改正；如果不能，编码统计人员应根据主要诊断选择原则予以修正[1]。

3.2.5 特殊原则

在I21-I22和I24.-中特指为慢性的任何情况，或注明自发病起持续时间超过四周（超过28天），则主要编码应选择为I25.8。当有I20-I25时，同时提及高血压（I10-I15），需要时，使用附加编码标明存在的高血压[2]。

4 结语

PIC术后的冠心病类型复杂，编码困难，为保证编码的准确性，需要各方面共同努力：

4.1 编码人员方面

不但要掌握编码相关知识，还要多学习临床知识，多和临床医师、检验师、病理师等进行沟通，查阅相关资料、病案网相关编码讨论信息，理清编码思路，提高工作效率，做出准确的ICD-10主要编码选择。

4.2 临床医师方面

增强临床医师病例书写的责任心，规范病例书写，准确完整的记录病人的信息，减少如“PCI术后”这类“垃圾诊断信息”和从头到尾的陈旧性心肌梗死诊断，为诊断分类及鉴别的完整性和准确性尽到自己的义务[4]。

4.3 医院管理方面

虽然我院建立了编码激励检查制度，具有编码教师资格的人员进行每月编码抽查，要求编码合格率达到90%，每有机会便派人外出学习，但由于工作量大，人员少，常常需加班，导致编码积极性降低，出现“应付”编码工作的情况，因此增加编码人员非常迫切。在病案书写方面，应给临床医师进行ICD-10编码知识培训，建立病案书写奖惩制度，提高病例书写的准确性和完整性。

参考文献：

[1]刘爱民 主编.医院管理学病案管理分册（第二版）[M].北京：人民卫生出版社，2011：182.

[2]董景五 主编.疾病和有关健康问题的国际统计分类ICD-10第三卷[M].第2版.北京：人民卫生出版社，2008：1364.

[3]方崇亮，马志晖，孙辉.冠心病编码思路[J].中国病案，2014，15（4），29-31.

[4]李敏，姜华.谈提高ICD-10编码的准确性[A].中华医院管理学会第十次全国病案管理学术会议论文集[C]，2014，09，01.

作者简介：刘仕方（1990—），男，江西遵义人，2013年考入遵义医学院病案管理科，主要从事ICD-10编码工作。

*通讯作者：李铭，邮箱：804325635@qq.com。