上消化道大出血并心肌梗死抢救分析

马云麟

摘要：目的：探讨分析上消化道大出血并心肌梗死抢救措施和效果，提高临床抢救的成功率。方法：收集我院自2011年1月—2014年1月收治的20例上消化道出血并急性心肌梗死患者，对其临床资料和抢救措施进行回顾性分析，总结抢救经验。结果：在确诊为上消化道出血并心肌梗死后，给予积极补液、止血、抑制胃酸、治疗上消化道出血，采用硝酸甘油、调脂、营养心肌、纠正休克等方法积极治疗心肌梗死，14例患者病情逐渐恢复、临床症状基本消失，6例患者医治无效死亡。结论：及时的抢救是保障上消化道出血合并心肌梗死患者生存的关键，科学合理的抢救措施可以提高抢救成功率，因此总结抢救经验具有重要意义。

关键词：上消化道出血；心肌梗死；抢救措施

上消化道出血是指食管、胃、十二指肠、上段空肠以及胰管和胆道病变引起的出血，其临床表现以呕血和黑便为主，是常见的外科急症[1]。急性心肌梗死是指因持久而严重的心肌缺血所致的部分心肌急性坏死，临床上有剧烈而较持久的胸骨后疼痛，发热、白细胞增多、红细胞沉降率加快，血清心肌酶活力增高及进行性心电图变化，可发生心律失常、休克或心力衰竭[2]。上消化道出血是临床急症，严重者直接危及患者生命，加之合并心肌梗死，死亡率相当高，因此必须引起高度重视。为了提高抢救的成功率，本次研究对我院2011年1月—2014年1月收治的20例上消化道出血并心肌梗死患者的抢救措施进行了回顾性分析，总结了其经验，为临床抢救提供依据。

1.一般资料与方法

1.1一般资料

收集我院自2011年1月—2014年1月收治的上消化道出血并急性心肌梗死患者20例，其中男性12例，女性8例，年龄在58—75岁之间，平均年龄（65.8±8.9）岁。出血原因：肝硬化合并上消化道出血10例，消化性溃疡出血5例，急性胃黏膜病变3例，不明原因出血2例。出血量均大于1000ml。有冠心病史2例，高血压病史5例，糖尿病史3例。20例患者入院时均有呕血、黑便伴或不伴休克，血压40—140/20—90mmHg。患者表现有典型胸痛6例，胸闷5例，上腹持续性疼痛4例，休克2例。心电图检查，下壁梗死7例，下壁心肌合并右心室心肌梗死2例，前间壁梗死6例，广泛前壁梗死2例，前壁梗死2例，前间壁并下壁梗死1例。血清肌钙蛋白、T肌红蛋白均呈阳性，心肌酶谱增高。

1.2方法

抢救措施：20例患者入院后全部给予积极输血治疗，以补充血容量，从而改善低血容量导致的机体组织和心肌低灌注，纠正心肌缺血。所有患者卧床休息，给予持续性吸氧密切监测患者生命体征，包括血压、血糖、血氧、呼吸、心率、心律以及ST-T改變。给予患者口服止血药、如凝血酶、云南白药等，给予抑酸剂抑制胃酸，保护胃黏膜，及时止血。对于典型性胸痛患者给予皮下注射吗啡。给予患者使用硝酸甘油扩张冠脉，给予营养心肌治疗。患者给予静脉滴注H2受体阻滞剂和质子泵抑制剂，用法：奥美拉唑40mg/次，2次/d，法莫西丁40mg/次，1次/d，均静脉滴注。在治疗过程中给予患者补液，血色素小于70g/l时及时输血，纠正水、电解质平衡、纠正休克。所有患者均不使用静脉止血药，未进行抗凝和心肌再灌注治疗。对患者在治疗中表现出来的心衰、心律失常等并发症积极给予处理，保证患者生命体征维持在正常稳定状态。

2.结果

20例患者中14例患者上消化道及时止血，血压恢复稳定，胸痛、腹痛等症状消失，心肌酶谱、心电图恢复正常，住院观察病情稳定后，予以转出ICU病房。6例患者因为病情严重导致心源性休克或心力衰竭，治疗无效后死亡，死亡率30%。

3.讨论

消化道大出血和急性心肌梗死都是临床上严重的急性病症，其发病急，病情重，治疗不及时随时会有生命危险，当两者合并发生时，大大的增加了死亡率，对患者的生命造成很大威胁[3]。其发病机制尚不明确，但临床普遍认为是消化道大出血导致低血容量，从而使机体组织和心肌低灌注，最终引发急性心肌梗死，特别是有冠心病史的患者，较为明显。研究发现当机体丢失血容量大于20%时，心脏冠状动脉、颈动脉和主动脉的供血会下降，引起交感神经兴奋使心率加快、心肌收缩力增加、心肌耗氧增加、血氧供应不足[4]。同时，血容量减少会引起冠状动脉痉挛，加重了血容量的丢失，使心肌缺血缺氧情况加重，心肌急性缺血达到20min以上，可发生急性心肌梗死。另外，消化道大出血时会导致血红蛋白减少，血氧供应不足，引起心肌细胞损伤，再加上出血后机体会主动启动凝血机制，血小板聚集性增强，整个机体处于高凝状态，对于有冠心病史的患者容易诱发冠状动脉狭窄部位凝血，引起急性心肌梗死[5]。在治疗消化道出血时，药物使用不当也可能会导致急性心肌梗死，比如止血药使用不当，血液浓缩，血黏度过度增加，血小板聚集，最终形成血栓，引起心肌梗死[6]。

消化道大出血时，由于症状明显、病情严重，发生急性心肌梗死时症状容易被消化道出血原发病症所掩盖，最终导致漏诊、误诊，严重影响抢救治疗。因此，在临床诊断时必须准确，对患者的各项生命体征做好完善检查，患者入院时积极给予心电监护[7]。消化道出血主要以止血为主，而急性心肌梗死的治疗原则为溶栓和抗凝，两者治疗方案完全矛盾，因此在治疗上困难较大。止血药使用不当会导致冠状动脉内形成血栓，加重心肌梗死的病情，而抗凝和溶栓治疗不当，会导致止血不利。因此在临床抢救中必须做到两者平衡[8]。本次研究中根据以往的抢救经验，给予了合理的治疗。积极补充血容量，维持血红蛋白量，保证充足的血氧水平，纠正心肌缺血、缺氧。抑制胃酸分泌，保护胃黏膜，提高胃内pH值，促进血小板聚集，起到止血的作用。泮托拉唑对于消化道出血效果良好，加上口服止血药，能够及时的止血，云南白药和凝血酶都是较好的口服止血药，避免了静脉止血药导致血浓度增加，血小板聚集，形成血栓。给予硝酸甘油可以有效的扩张冠状动脉，增加血流量，改善心肌缺血、缺氧状态。

本次研究中，对我院收治的20例上消化道出血并心肌梗死患者进行了以统筹兼顾，解决主要矛盾为治疗原则的抢救治疗，从结果来看20例患者中14例患者上消化道及时止血，血压恢复稳定，胸痛、腹痛等症状消失，心肌酶谱、心电图恢复正常，住院观察病情稳定后，予以转出ICU病房。6例患者因为病情严重导致心源性休克或心功能衰竭，治疗无效后死亡，死亡率30%。可见上消化道出血并心肌梗死死亡率高，及时合理的抢救是保障患者生存的关键。

综上所述，通过本次对上消化道出血并心肌梗死抢救措施的探讨，可以得出在抢救上消化道出血的患者时应该警惕急性心肌梗死的发生，根据临床表现给予心功能监测，及时发现并发症，避免误诊、漏诊，在治疗时综合两种病情，合理使用止血药，提高抢救的成功率。

参考文献：

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