老年患者脑卒中相关性肺炎的危险因素及预后分析

曹 艳 龚自力 左尧金

1）重庆北部新区第一人民医院呼吸内科 重庆 401121 2）第三军医大学附属新桥医院神经内科 重庆 400037 3）重庆北部新区第一人民医院心脑血管内科 重庆 401121

脑卒中是威胁人类生命健康的重症疾病之一，通过对脑功能的严重损伤而引起患者死亡，同时常常伴发多种严重并发症，而肺部感染也是急性脑卒中的常见并发症［1］，而2003年提出了卒中相关性肺炎（stroke－associated pneumonia，SAP），更是脑卒中预后不良的危险因素，不但会对患者神经功能的恢复产生影响，还容易导致患者的死亡［2］。本文通过对153例老年卒中患者的临床资料进行分析，旨在探讨SAP的发生率及危险因素，为临床预防工作提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2011－06—2013－05我院收治的153例老年脑卒中患者，所有患者均经过CT 或MRI证实符合脑血管疾病诊断标准，排除入院前即有肺部感染及伴有其他严重疾病的患者。男88例，女65例，年龄64～83岁，平均（75.9±6.7）岁，基础病变为：高血压42例，冠心病23例，糖尿病21例，肾功能不全6例，慢性心功能不全3例；脑卒中类型：缺血性脑卒中77例，出血性脑卒中76例。

1.2 研究方法

1.2.1 SAP危险因素分析：对所有患者的基本资料以及可能导致SAP的危险因素包括性别、脑卒中类型、脑卒中情况、卧床情况、营养状况、既往病史、吸烟史、侵入性操作（机械通气、胃管等）、预防性抗感染等情况进行观察记录。按照是否发生SAP将患者分为感染组和非感染组，对比2 组患者的性别、脑卒中类型、既往病史等资料及危险因素，对存在统计学差异性的资料进行Logistic多因素回归分析，以探讨老年患者SAP的危险因素。

1.2.2 对预后的影响分析：观察记录2组患者的病死率，并通过美国国立卫生研究院的脑卒中评分（NIHSS）量表［3］对患者的预后情况进行分析，患者的预后功能恢复为NIHSS评分降低的百分数（降低百分数＝（入院时NIHSS评分—出院时NIHSS评分）／入院时NIHSS评分×100%，其中NIHSS评分越高表示患者的病情严重程度越高。

1.3 SAP诊断标准 脑卒中后患者的胸部影像结果显示：有新的肺部浸润性病灶同时合并以下2个以上的临床感染症状：（1）发热，体温超过38 ℃；（2）出现咳嗽、咳痰等症状，或原呼吸道疾病加重，可伴发胸痛；（3）肺实变体征，出现湿啰音；（4）白细胞计数＜4×109／L 或＞10×109／L；（5）痰培养、细菌涂片呈阳性；（6）PaO2＜70 mmHg 或下降超过10 mmHg。同时排除肺部肿瘤、肺结核、肺水肿、肺不张等。

1.4 统计学方法 通过SPSS 17.0软件对数据进行处理，计数资料以率（%）表示，比较采用χ2检验，计量资料以均数±标准差表示，比较采用t检验，对老年患者脑卒中相关性肺炎的危险因素进行Logistic多因素回归分析，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 单因素分析 经过单因素分析发现2组患者的脑卒中类型、营养状况、吞咽障碍、侵入性操作、卒中既往史、糖尿病史、卧床时间及预防性抗感染等因素间存在统计学差异性（P＜0.05），见表1。

表1 相关危险因素对比 ［n（%）］

2.2 多因素回归分析 经过多因素回归分析可知营养状况差、有糖尿病史、有侵入性操作、有吞咽障碍、长期卧床、预防性抗感染是引发老年患者脑卒中相关性肺炎的独立危险因素（P＜0.05），见表2。

表2 老年患者脑卒中相关性肺炎危险因素Logistic多因素分析

2.3 老年患者脑卒中相关性肺炎对临床预后的影响 感染组的NIHHS评分降低百分数要显著低于非感染组，而其病死率（19.2%）要明显高于非感染组（8.9%），差异均具有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 2组患者预后情况对比

3 讨论

3.1 SAP危险因素

3.1.1 营养状况：有研究显示［4］SAP 患者的中枢神经系统受到损伤的同时常合并有免疫抑制，而老年患者常常存在营养不良的情况，同时机体的免疫力也受到了影响，因此免疫力低下导致患者增加了感染的几率，同时，神经的损伤会影响患者的消化功能，从而加重营养不良，形成恶性循环，使病情进一步加重［5］。

3.1.2 侵入性操作：老年患者的呼吸功能有所下降，同时脑卒中常会导致患者出现呼吸困难甚至昏迷，因此需要气管插管、胃管等方式治疗，在进行器械操作时不但能够传播病原菌，并且侵入性的操作会对患者机体产生损伤，导致患者的免疫力下降，增加感染风险［6］。

3.1.3 长期卧床：长期卧床使患者的肺部受到压迫而使呼吸功能减弱，并且受到压迫的部位较低时，误吸的呕吐物或气管分泌物会造成肺部感染，并且局部血液循环受阻，使免疫细胞和抗菌药物不能到达局部而降低防御能力［7］。

3.1.4 吞咽困难：有许多患者存在吞咽困难的现象，吞咽困难导致患者的营养和水分摄入受阻，增加不良反应的风险，而老年患者出现误吸的可能性也大大增加，吞咽困难导致误吸是SAP的常见危险因素，同时也是导致患者死亡的危险因素［8］，且吞咽困难的患者需要进行胃管，侵入性的操作也会增加SAP的风险。

3.1.5 糖尿病史：患有糖尿病的患者血糖往往偏高，因而抑制白细胞的吞噬功能，导致免疫物质的合成量降低，降低了机体的免疫力，并且高血糖环境下，有利于细菌的生长，因此增加了细菌感染的风险［9］。

3.2 危险因素的干预 为了降低老年患者SAP的发生率，可以通过以下几个方面进行干预：（1）营养支持：早期营养支持为了保证患者的糖类、蛋白质等的供应，改善患者的机体情况，增强免疫力，而出现吞咽困难或易误吸的患者可采用肠内营养支持；（2）积极控制血糖：对糖尿病患者积极控制血糖，增强机体免疫功能，降低感染风险；（3）减少侵入操作，严格无菌要求：在保证患者呼吸功能良好的情况下尽量减少对患者的侵入性操作，并且操作过程中严格遵循无菌要求；（4）减少卧床时间：使患者采用合适体位，保证呼吸通畅，加强翻身，降低患者卧床时间，改善患者的局部循环，并且可以采用机械振动帮助患者排出分泌物，有利于循环功能改善［10］；（5）预防性抗感染：本研究中也发现，进行预防性抗感染的患者发生SAP的几率大大降低，因此对患者早期进行预防性使用抗生素，能够降低SAP的发生率，减少对患者预后的影响。

综上所述，对老年患者SAP 的独立危险因素应当进行早期干预，以改善患者免疫功能，有效降低感染的发生，从而改善患者的预后及生命质量，提高存活率。

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