不同手术方式治疗脊柱结核的临床疗效评价

寸新华　郑 刚　饶 涛　窦吉辰　杨 阳*

（1 昆明市第三人民医院骨科，云南 昆明 650041；2 昆明医学院第二附属医院骨科，云南 昆明 650101）

不同手术方式治疗脊柱结核的临床疗效评价

寸新华1郑 刚1饶 涛1窦吉辰1杨 阳2*

（1 昆明市第三人民医院骨科，云南 昆明 650041；2 昆明医学院第二附属医院骨科，云南 昆明 650101）

目的 根据脊柱稳定性的状况，探讨脊柱结核外科治疗的术式选择。方法总结回顾2006年8月至2013年12月手术治疗的脊柱结核患者共114例，所有病例分为A组（59例）一期单纯脊柱结核病灶清除治疗组，B组（55例）一期病灶清除、植骨融合并内固定治疗组。分别对比研究A及B手术时间、术中出血量、矫形率、神经功能恢复情况、植骨融合时间、并发症等。结果 平均随访1年10个月，82例患者获访，两组患者脊柱结核均治愈，A组术后优良率84.5%，B组94.6%。有1例术后慢性窦道形成，其他患者切口愈合良好。53例有脊柱后凸畸形者，单纯病灶清除术病例中脊柱畸形无纠正，且一段时间后均有不同程度的矫正角度丢失。行病灶清除、植骨融合并内固定术病例中后凸畸形平均矫正25.8°，随访中平均丢失2.6°。37例有明显神经损害的患者手术后均获得改善。结论 脊柱结核外科治疗可采用个体化治疗，在药物抗结核治疗的基础上，根据脊柱稳定性的不同选择合适的外科术式进行手术治疗，均可获得满意的临床疗效。

结核；脊柱；病灶清除；内固定

目前结核病发生率呈上升趋势，结核病的发病亦较为严重。结核病已成为当前农村和边远贫困地区因病致贫、因病返贫的主要疾病之一。脊柱结核是常见的肺外结核类型，约占骨关节结核的60%［1］。我院2006年8月至2013年12月根据患者脊柱的稳定性状况选择不同的外科术式治疗脊柱结核114例，其临床疗效满意，报道如下。

1　材料与方法

1.1一般资料：脊柱结核患者114例，男65例，女49例；年龄为2～72岁（其中2～3岁3例），平均年龄32.3岁，60岁以上患者13例。按照手术方式分为2组，A组单纯病灶清除59例，男37例，女22例，年龄为2～72岁，平均37.2岁。病变部位：腰椎20例（33.9%），胸椎16例（27.1%），胸腰段14例（23.7%），腰骶椎9例（15.3%）。其中57例（96.6%）伴有椎旁冷脓肿，7例（11.9%）有窦道形成。其中并发肺结核31例（52.5%），入院时为活动性肺结核12例（20.3%），细菌学检测为耐多药结核菌感染2例（3.3%），并发其他部位的结核19例（32.2%），12例（20.3%）患者伴脊髓神经损伤。脊髓神经功能按照ASIA分级，A级1例、B级1例、C级4例、D级6例、E级48例。19例脊椎有后凸畸形，术前平均Cobb角为19.4°（10°～31°）。B组病灶清除、植骨融合并内固定55例，男34例，女21例，年龄为12～64岁，平均35.1岁。病变部位：颈椎2例（3.6%），胸椎13例（23.6%），腰椎19例（34.6%），胸腰段结核14例（25.5%），腰骶椎结核7例（12.7%）。其中51例（92.7%）伴有椎旁冷脓肿，5例（9.1%）有窦道形成。其中并发肺结核31例（56.4%），入院时为活动性肺结核13例（23.6%），细菌学检测为耐多药结核菌感染3例（5.4%），并发其他部位的结核14例（25.5%），14例（25.5%）患者伴不全瘫。脊髓神经功能按照ASIA分级，A级1例、B级2例、C级5例、D级6例、E级41例。34例脊椎有后凸畸形，术前平均Cobb角为29.3°（11°～49°）。两组病例年龄无统计学差异。发病到本次入院的平均时间为4.8个月：平均住院时间28.7 d。血沉2～106 mm/h，平均血沉38.6mm/h；术前抗结核药物治疗2周～1.6年，平均4.4周。排除标准：患有严重心肺功能疾病；慢性肝肾功能损伤；无法耐受药物抗结核治疗；血糖控制不稳定的糖尿病患者；合并免疫功能缺陷及风湿免疫系统疾病。

表1　各组手术时间、出血量、后凸角度及矫形率

表2　A组术前、术后神经功能ASIA分级表（n）

表3　B组术前、术后神经功能ASIA分级表（n）

表4　术后疗效综合评判（n）

1.2临床观测指标。术前准备：根据入院前结核药物治疗时间长短及患者结核中毒症状，血沉指标等采用个体化治疗方案，常规均使用异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇四联抗结核治疗1～10周，若为复治患者辅以对氨基水杨酸、链霉素及喹诺酮类抗结核治疗（2例耐多药结核菌感染者根据药敏加用丙硫异烟胺），积极营养、支持治疗。患者血沉低于60 mm/h，结核中毒症状改善，血红蛋白＞100g/L，方实施手术（部分患者由于脓肿巨大，病灶范围广泛，血沉不易下降到60 mm/h以下，经规范药物抗结核治疗3～4周也可考虑手术）。

1.3手术方式：A组69例行单纯病灶清除术。B组55例在病灶清除基础上加植骨融合并内固定术。术中采用胸膜外或腹膜后及经腹膜腔入路充分显露病灶，将脓液吸除后彻底清除椎旁的坏死组织及流注脓肿，搔刮脓腔壁，清除死骨等直至正常骨质，充分解除椎管压迫，用大量生理盐水和碘伏液反复冲洗局部。根据脊柱骨质缺损的大小及其稳定性，采用自体肋骨、髂骨或同种异体骨行椎间植骨融合，一期行前路钉棒内固定39例，后路钉棒系统内固定16例，钛网置入37例。止血、再次冲洗伤口、备行植骨块参入链霉素1～2 g混匀后植入病灶清除植骨区域，放置负压引流，关闭切口。

1.4术后处理：根据引流量的情况酌情于术后48～72 h内拔除引流管。术后均采用支具保护下进行功能锻炼和康复，持续约6～8个月。未行内固定者术后严格卧床3～12周；行内固定者2～3周后支具保护下坐起至逐步下地活动，术后3个月内，尽量卧床休息，减少活动。继续药物抗结核治疗18～24个月，每个月复查血常规、血沉、肝功能及尿酸，每3～6个月复查X线片，必要时复查CT二维重建。

1.5统计学分析：使用SPSS17.0进行统计学分析，计数资料采用χ2检验，计量资料采用t检验，P＜0.05具有统计学意义。

2　结　果

术后病检均证实为结核。A组手术时间80～180 min，平均120 min，术中出血量150～500 mL，平均250 mL；B组手术时间190～320 min，平均230 min，术中出血量600～1500 mL，平均780 mL。A组手术时间及术中出血量明显优于B组（P＜0.05）。82例患者获得随访，A组45例，B组37例，术后随访6个月～3年，平均20.2个月。疗效评定标准如下：优：恢复原工作，可偶有腰背痛，无神经受累症状，无窦道形成，X线片示植骨块与上下椎体骨性融合。凡有下列情况之一均属疗效差：①脊柱不稳，慢性腰背痛；②脓肿或窦道形成；③神经损害无改善；④X线片示植骨块不融合。良：未达到优的标准，但同时无差的情况［2］。A组优21例（46.7%），良17例（37.8%），差7例（15.5%）。B组优26例（70.3%），良9例（24.3%），差2例（5.4%），见表4。A组术后切口延迟愈合8例，经局部换药后愈合，术后3个月切口部窦道形成2例，经窦道切除、局部清创、换药后1例伤口愈合，1例长期皮肤窦道形成（考虑混合感染合并慢性骨髓炎形成）。5例脊柱不稳，慢性腰背痛。B组术后切口延迟愈合7例，经局部换药后愈合，腰背痛全部缓解。B组优良率优于A组（P＜0.05），A组12例截瘫患者，术后8例完全恢复，4例改善，治愈率66.7%（8/12）。B组14例截瘫患者，术后9例完全恢复，7例改善，治愈率64.3%（9/14）（两组对比无统计学差异，见表2、3）。A组病例中脊柱畸形无纠正，且术后1～3年后均有不同程度的矫正角丢失。B组病例中后凸畸形平均矫正22.8°，随访中平均丢失2.6°（表1）。植骨平均于术后6个月完全融合。A组随访1年以上未融合3例，考虑骨缺损、融合界面不足所致。B组全部融合。

3　讨　论

目前在全身、综合治疗的基础上，手术治疗脊柱结核已被广泛应用于临床，王自立［3］等认为手术治疗脊柱结核的适应证为：①有较大的寒性脓肿、经久不愈的窦道、较大的死骨、较大空洞特别是空洞壁硬化者；②脊髓或马尾、神经根受压者；③脊柱畸形及不稳定者；④耐药或耐多药者；⑤未治愈或复发病例，存在明显上述①～④的原因者；⑥穿刺活检仍无法确诊，不能排除骨肿瘤者。

病灶清除术作为脊柱结核最基本的手术方法。其主要步骤是通过手术显露病变部位，将局部坏死物质彻底清除掉，并在局部放置高浓度抗结核药物。根据重轻急缓、先后次序排列选择。病灶显露侧别的选择我们采用王自立等提出的应遵循［2］：第一，是否有脊髓和（或）马尾、神经根损伤。若有损伤则应从有症状侧或症状重侧进入。第二，脓肿的大小、数目、来源。脓肿清除不彻底亦是病变迁延的原因之一。了解脓肿的大小、数目、来源，对彻底清除病灶、确定清除病灶途径至关重要。应从较大脓肿侧进入。对侧若有较大脓肿，可从显露侧向对侧清除；无法清除时，可另作切口清除。第三，骨病灶破坏程度，应从破坏严重侧进入。若患者表现以上述前两条为重，则应选择前两条的侧别；如骨病灶破坏严重侧在对侧，则可向对侧深入进行清除。第四，空洞壁硬化程度，应从硬化严重侧进入。第五，根据难易程度，从较易侧进入。对于是否采用内固定治疗，则要根据局部结核病灶对脊柱稳定性破坏以及手术本身对稳定性改变来选择合适的术式。对于腰大肌或髂窝脓肿而椎体稳定性无明显破坏，以及胸椎结核有局限性破坏或单侧椎旁脓肿但无明显脊髓压迫者，该类患者无论结核导致的椎体骨质破坏还是手术本身，均对脊柱稳定性均不会出现明显影响，我们认为采用单纯病灶清除术就可以达到治疗的目的。A组手术时间及术中出血量明显优于B组（P＜0.05）。根据脊柱稳定性未被完全破坏的病例行单纯脊柱结核病灶清除术，也可以获得良好的临床疗效，优良率84.5%。当然传统手术方法仍存在许多缺点，如病灶清除不彻底、植骨块不稳定、术后易复发、脊柱不稳、迟发性后凸畸形等［4-7］。A组病例中19例患者术后侧后凸畸型均未能得到满意的矫正，且一段时间后会出现不同程度矫正角的丢失。近些年来，脊柱结核的治疗理念已不仅仅局限在局部病灶的清除，而扩展到了将脊髓压迫解除，并恢复脊柱的稳定性，矫正畸形并阻止畸形的进一步发展从而提高患者的生活质量作为治疗的目的。所以结核病灶清除植骨的同期行内固定治疗已被多数学者采用。Oga［8］等的研究表明，根据结核分枝杆菌具有较葡萄球菌在金属表面黏附聚集力低的特性，且不会改变对抗结核药物的敏感性。所以内固定的植入可以有效地促进结核的控制及植骨融合，从而使后凸畸形得到矫正，并缩短治疗周期，降低长期卧床及石膏床制动带来的并发症，提高患者的生活质量，促进患者的康复。B组55例术前影像学表现为椎体稳定性破坏明显或椎管内占位，彻底清除病灶后脊柱失稳将进一步加重。给予行病灶清除、植骨融合并内固定术，术后优良率94.6%。但其术中出血量及手术时间均明显高于单纯病灶清除治疗组。随着脊柱内固定技术的开展，固定节段过长的问题逐步凸显。坚强内固定会导致脊柱的运动节段丧失，从而不同程度的增加了邻近节段活动度及载荷，这样容易引起相邻节段退变。所以保证彻底病灶清除的前提下，应尽量减少脊柱固定的节段［9］。

规范的药物抗结核治疗对于避免脊柱结核手术后复发起到关键作用。李承球［10］认为术后复发的原因主要是：①脊柱稳定性的破坏；②病灶清除不彻底；③术后不合理化疗。李源大等［11］行相关研究指出不规律用药复发率明显高于规律性用药。目前，术前化疗多长时间进行手术尚无统一标准，本研究病例术前化疗平均3周，但部分病例若合并肺部活动性病灶或多系统结核，则考虑抗痨时间适当延长。待血沉有下降趋势及肺部病灶有吸收趋势即可以考虑手术。不论采用什么样的术式均应遵循术前充分准备、术中彻底清除病灶、术后正规抗结核治疗。

综上所述，我们认为术式选择应根据患者个体化情况，结合其术前相关影像检查等资料，明确脊柱破坏的程度、病变范围、畸形角度，脊髓压迫及全身营养等情况，初步判断结核破坏及手术可能对脊柱稳定性造成的改变，选择相应的术式。选择针对不同个体的最佳治疗方案。根据不同类型脊柱结核病患者的脊柱稳定性，选择合理的手术方式，均可以获得满意的临床效果。对于单节段的结核病灶或仅以椎旁脓肿为主、脊柱稳定性无明显破坏的病变，我们建议可单纯行病灶清除术；对于受累节段较多、处于活处于活动度较大的部位如胸腰段和腰椎结核，则应该行病灶清除、植骨融合并内固定手术；对于年纪较大、身体状况较差的患者宜行单纯病灶清除手术［12］。尽管目前内固定技术在脊柱结核外科治疗中已得到广泛的应用并取得良好的疗效，但是单纯的病灶清除以及植骨融合亦具有相应的适应证，没有必要盲目的扩大内固定的适应证，从而增加患者的创伤打击及经济负担。脊柱结核治疗成功的关键是：根据患者的具体情况做到术前、术后规范合理的用药，并在术中对结核病灶彻底的清除，并纠正或避免脊柱稳定性的丢失。

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［8］吴江群，李子荣，程立明，等.一期前路病灶清除植骨内固定治疗脊柱结核［J］.临床骨科杂志，2008，11（4）:318-320.

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The Clinical Efficacy of Different Surgical Treatment of Spinal Tuberculosis

CUN Xin-hua1， ZHENG Gang1， RAO Tao1， DOU Ji-chen1， YANG Yang2*
（1 Department of Orthopedics， the Third People’s Hospital of Kunming， Kunming 650041， China； 2 Department of Orthopedics， the Second Affiliated Hospital of Kunming Medical University， Kunming 650101， China）

Objective According to the state of spinal stability， to discuss surgical treatment of spinal tuberculosis in operation choice. Methods Summary review in August 2006 to December 2013， A total of 114 patients with surgical treatment of spinal tuberculosis， all cases were divided into group A （59 cases）issue of pure spinal tuberculosis kitchen removal treatment group， group B （55 cases） issue of lesion clearance and bone graft fusion and internal fixation in treatment group. Comparative study A and B respectively operation time， intraoperative blood loss， rate of orthopaedic， neural function recovery， the bone graft fusion time， complications， etc. Results A mean follow-up of 1 year 10 months， 82 patients received visit， two groups of patients with spinal tuberculosis were cured， postoperative was 84.5% in group A and group B 94.6%. With chronic sinus tract， 1 case of postoperative patients with other incisions healed well. 53 cases with protruding after spinal deformity， simple removal of lesion cases no correct spinal deformity， and after a period of time all have different degrees of lost corrective Angle. Line cases of lesion clearance and bone graft fusion and internal fixation of the protruding after deformity correction average 25.8°， follow-up on average lost 2.6°. 37 cases of patients with obvious nerve damage after the operation， also get improved. Conclusion Surgical treatment of spinal tuberculosis can adopt individualized treatment， on the basis of drug anti-tuberculosis treatment， according to the spinal stability change to choose the appropriate surgery operation， all can obtain satisfactory clinical effect.

Tuberculosis； Spinal； Debridement； Internal fixation

R687.3

B

1671-8194（2015）16-0025-03

E-mail：stevencun@sohu.com