钼靶联合超声双定位精准旋切器切除乳腺微钙化灶的疗效

周俊　刘坚　崔海东　陈洪刚　赵静　罗中尧★

钼靶联合超声双定位精准旋切器切除乳腺微钙化灶的疗效

周俊刘坚崔海东陈洪刚赵静罗中尧★

目的 比较钼靶联合超声双定位下精准旋切器切除与钼靶定位下手术切除乳腺微钙化灶的疗效。方法 钼靶发现乳腺微钙化灶且触诊阴性患者200例，随机分为对照组95例（单定位手术钙化98处）、观察组105例（双定位旋切钙化107处），标本摄X线片送病理检查，分析微钙化灶病理特征、两组定位方式精准度及手术效果。结果 205处微钙化灶均一次性定位成功完整切除，病理检查结果：乳腺癌24例（导管原位癌17例）、非典型增生25例，两组患者恶性概率及病理类型差异无统计学意义（P＞0.05）。观察组在定位精准度、术中二次切除率、标本重量及术后外观效果均优于对照组（P＜0.05）。结论 乳腺微钙化灶对早期乳腺癌特别是导管原位癌有重要诊断价值，同时可能与非典型增生关系密切。钼靶联合超声双导丝定位下精准旋切器切除乳腺微钙化灶较传统单定位手术切除，具有定位精准、二次切除率低、损伤小、保持乳房外观等优点。

乳腺微钙化灶 早期乳腺癌 钼靶定位 超声定位 乳腺精准旋切器

乳腺癌已成为危害我国妇女健康最常见的恶性肿瘤之一，早期诊断能显著改善乳腺癌患者的预后。乳腺微钙化灶在乳腺癌早期诊断有重要的临床意义，由于微钙化临床无法触及，如何精确定位并完整切除则成为乳腺外科亟待解决的问题。目前，国内外金属钩针定位开放手术（WGL）已逐渐被穿刺活组织病理检查取代，但对于特殊部位的钙化，WGL仍有优势。作者改进WGL，应用钼靶联合超声双定位后使用自主研发的乳腺精准旋切器［9］切除微钙化灶，获得满意效果。报道如下。

1　临床资料

1.1一般资料 2011年4月至2014年4月本院经乳腺钼靶诊断乳腺微钙化灶患者200例。均为女性，年龄24～68岁，平均年龄46.5岁，临床触诊阴性，乳腺钼靶仅发现微钙化灶，BI-RADS均为IV级，不伴肿块或结构紊乱，同时在乳腺彩超检查中成像不清。随机分为两组：对照组95例（98处）予钼靶导丝定位病灶后传统外科手术切除。观察组105例（107处）予钼靶联合超声双定位后使用乳腺精准旋切器切除病灶。

1.2设备与器材 GE公司乳腺全屏数字钼靶X线摄影机及三维立体定位系统，巴德20G双钩乳腺定位针；ESAOTE MyLab Twice型彩色多普勒超声诊断仪，探头频率13MHz，ANGIO-TECH 21G 单钩乳腺定位针。乳腺病灶精准旋切器（专利号200910099174.7），旋切刀直径为1.8cm。

1.3定位及手术过程 两组患者均先予以钼靶立体定位：取坐位，将微钙化灶固定于定位窗区域中，分别行水平位、左右15°斜位三维立体定位，通过计算机确定微钙化三维坐标值（X、Y、Z）。皮肤消毒铺巾、麻醉后，将巴德20G双钩定位针置于针架垂直刺入皮肤，摄X线片确认针尖在微钙化中央的位置，必要时调整Z差值为-5～-10mm（由乳房致密程度决定），释放定位针的针鞘将“Y”针尖打开，再次摄X线片确定位置准确（导丝距离病灶＜5mm）后拔出针鞘。转换至乳腺摄影模式，内外侧位（ML）摄质检片明确定位“Y”针尖与钙化位置关系。敷料固定，限制患侧肢体活动。对照组即至手术室行传统外科手术切除针尖周围2cm乳腺组织。观察组则至手术室超声探查钼靶导丝末端并标记钙化体表位置，皮肤消毒，麻醉成功后，21G单钩定位针垂直皮肤进针，针尖到达钼靶导丝末端时，退出针鞘。取皮肤2.5cm切口，特制拉钩分刮皮下脂肪，暴露腺体，以单钩定位针中心旋转乳腺精准切除器进入钙化部位，对“Y”针尖周围腺体进行直径约1.8cm圆柱形精准切除，直至乳房后间隙，标记标本12点方向，置于带刻度标本台。两组标本均术中摄X线片后送冷冻病理检查，必要时追加切除以确保钙化灶完整切除及切缘阴性。病理分类依据WHO 肿瘤分类及诊断标准系列（2004 版），临床分期按美国癌症联合会（AJCC）第七版乳腺癌分期标准。

1.4术后外观效果 依据乳房顺应性测定衡量上述两种活检方法的损伤大小，评价术后外观效果。具体指患者站立与仰卧时，从乳房正面观，乳头与乳房下皮肤皱褶距离的差值。手术侧差值达健侧＞85%评价为良好，反之评价为差。

1.5统计学方法 采用SPSS19.0软件。计量资料间比较采用Mann-Whitney U检验，计数资料采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.1微钙化灶与乳腺癌 200例患者205处微钙化灶完整切除，5例行双侧钙化灶切除（对照组3例、观察组2例）。24例（11.7%）病理检查为恶性，17例为导管原位癌（70.8%），7例为浸润性导管癌（4例Ia期、2例Ib期、1例IIa期），导管原位癌与不典型增生34例（16.1%）。两组患者年龄、恶性概率及病理类型差异无统计学意义（P＞0.05）。

2.2微钙化灶的精准定位 两组所有病灶均一次性定位成功（导丝距离病灶＜5mm），观察组92例（86.0%）导丝位于钙化内部，15例在钙化组织边缘，精准度显著高于对照组70.4%，差异有统计学意义（P=0.007）。

2.3微钙化灶的手术效果及术后随访 两组定位操作未出现出血、脱位。对照组1例及观察组4例患者出现头晕、恶心症状，经吸氧休息后缓解，术后各1例出现血肿，经局部引流后愈合。17例原位癌患者中13例行Ⅱ期肿块扩大切除加术后放疗，4例行单乳切除术。7例浸润性癌患者中5例行保乳根治手术，2例根据患者意愿行改良根治术。两组患者后续均术后随访，对照组中位随访时间12个月，观察组中位随访时间11月，随访期间24例乳腺癌未出现复发转移，微钙化病理证实为良性的患者中未出现新发乳腺癌。

表1　两组微钙化灶病理特征及疗效比较（x±s）

3　讨论

3.1微钙化的诊断价值 早期乳腺癌常无临床体征，早期诊断是早期治疗的前提，因此如能提高乳腺原位癌或微浸润癌的检出率并及时治疗，将改善乳腺癌患者的预后。文献报道，90%的导管原位癌通过X线普查发现，仅表现为乳腺内不伴肿块的单纯微小钙化［1，2］，文献报道［3］，BI-RADS IV级的钙化灶恶性率3%～94%，其中原位癌占总恶性率的43%。本资料恶性率11.7%，略低于文献报道，但恶性病变中原位癌比例为70.8%，浸润性乳腺癌也多为早期，同时发现非典型增生发生率达12.2%，均高于既往文献报道［4］。

3.2微钙化灶的精准定位 超声检查由于受到仪器性能、探头频率和检查者经验等影响，对无肿块型的微钙化灶检出率较低。WGL曾是处理不可触及钙化病灶的金标准，但目前常用方法有真空辅助抽吸活检（VAB）、高级乳腺活检（ABBI）［5］。VAB与ABBI创伤小，但不能完整切除病灶，同时切缘无法评估，假阴性率高，无法活检特殊部位的钙化，针对VAB的盲区，本资料中改进传统WGL，在钼靶定位针附近，经高频超声仔细探查后，有38%超声检查阴性患者可探及微钙化灶。为此，作者提出双定位法，即在钼靶导丝定位后，摄X线片明确导丝末端与钙化灶的位置关系，然后再经超声引导下垂直皮肤置入新导丝定位钙化，若未见钙化灶则结合X线片将定位针置于在钼靶下定位的导丝末端周围。

3.3微钙化灶的手术技术及后续治疗 以往钙化定位后开放活检，存在以下缺点：（1）乳腺组织易被牵拉，为了保证切缘，常导致切除范围大，影响乳房外观。（2）切除的标本切缘不规则，易出现切缘阳性，当需要追加切除，也难以定位切除方向。（3）大块标本做术中冷冻病理取材时，肉眼观钙化灶与正常组织难辨别、取材有时需反复摄X线片并多次标定才能避免漏检。作者在双定位基础上采用自主研发的乳腺旋切器［6］切除微钙化灶，与传统手术相比有以下优势：（1）依靠术前精准定位及特制拉钩固定腺体，不仅能完整切除微钙化灶，显著降低二次切除率，而且术野清楚、避免正常组织电刀烫伤，操作简单、手术时间明显缩短。（2）保留皮下脂肪，切除标本仅为直径1.8cm的规则圆柱体腺体，标本总重量及容积显著下降，减少乳腺形变，从而明显改善术后乳腺外观良好效果。（3）标本置于标本台连同刻度尺摄X线片，根据时钟定位法可精准定位标本中微钙化位置，便于术中冷冻病理检查取材，如发现钙化不完整，在相应方向追加切除，如证实恶性可即行保乳术，同时避免损伤过多正常组织。从两组术后随访结果，初步认为乳腺旋切器与传统手术在肿瘤安全性无明显差异。

1Stpomper PC，Connolly JL. Ductal carcinoma in situ of the breast：correlatioin between mammographic calcification and tumor subtype. AJR，1992.159.

2Feig SA. Ductal carcinoma in situ：implications for screening mammography. Radiol Clin North Am，2000，38（4）：653～668.

3Torres-Tabanera M，Cardenas-Rebollo JM，Villar-Castano P，et al.Analysis of the positive predictive value of the subcategories of BI-R ADS（R） 4 lesions： preliminary results in 880 lesions.Radiology，2012，54（6）： 520～531.

4Iwase T， Takahashi K，Gomi N，et al.Present state of and problems with core needle biopsy for non-palpable breast lesions. Breast cancer，2006，13（7）：32～37.

5黄强，葛玲玉，许顺良.影像导向乳腺穿刺活检的方法及研究进展.国外医学临床放射学分册，2006，29（2）：132～135.

6罗中尧，倪杰，崔海东，等.不可触及乳腺病灶的精准切除.中华外科杂志，2010，48（8）：633～634.

浙江省科技计划项目（2010C33097）

310006 杭州市第一人民医院乳腺外科