胎盘早剥临床表现及母儿结局的分析

陆显义　王昊珏★

胎盘早剥临床表现及母儿结局的分析

陆显义王昊珏★

目的 分析胎盘早剥发病的临床表现、发病孕周及母儿结局，以提高早期诊断率，降低母儿并发症。方法 回顾性分析2004年1月至2013年12月胎盘早剥71例患者的临床资料。结果 71例胎盘早剥发生率占同期分娩总数的0.26%，其中轻型胎盘早剥46例、重型胎盘早剥25例；临床表现多为腹痛腹胀、阴道流血、流液、胎心异常。产前诊断49例，产前诊断率69%。剖宫产62例、经阴道分娩9例。产后出血9例、子宫胎盘卒中32例、DIC5例，行子宫切除术1例。轻型与重型胎盘早剥剖宫产率无统计学差异（P＞0.05），但产后出血、子宫胎盘卒中、DIC差异有统计学意义（P＜0.05）。围生儿死亡14例，新生儿窒息15例，轻型与重型胎盘早剥新生儿窒息发生率（P＜0.05）及围生儿病死率（P＜0.01）差异均有统计学意义。结论 胎盘早剥临床表现复杂，提高产前诊断率，及时处理，可改变围生期母婴结局。

胎盘早剥 死胎 新生儿窒息 围生儿不良结局

胎盘早剥（plancental abruption）是孕妇在妊娠晚期出现的一种比较严重的并发症，该并发症具有发病急、病情发展迅速、对母儿安全威胁大等特点。胎盘早剥患者的母婴结局主要与是否早期诊断、是否同时并发子宫胎盘卒中、治疗是否及时有着十分密切的关系。作者回顾性分析本院胎盘早剥患者71例的临床资料，分析胎盘早剥发病的临床表现、发病孕周及母儿结局。现报道如下。

1　临床资料

1.1一般资料 2004年1月至2013年12月本院住院分娩的产妇28030人次，期间的总围生儿病死率0.42%。其中发生胎盘早剥的产妇71例，发生率0.26%。71例胎盘早剥患者中新生儿窒息15例，其中轻度窒息9例、重度窒息6例，新生儿窒息率21.1%。围生儿死亡14例，围生儿病死率19.4%；围生儿不良结局（仅包括新生儿窒息及围生儿死亡）发生率40.8%。发生胎盘早剥的71例产妇年龄19～41岁，平均年龄28.3岁。产妇孕周＜28周2例、28～36周34例、≥37周35例。初产妇26例、经产妇45例。轻型胎盘早剥46例、重型胎盘早剥25例。

1.2诊断标准及方法 胎盘早剥诊断标准［1］： 轻型胎盘早剥：有间歇性腹痛或不规则阴道流血或无任何症状体征，产后检查胎盘剥离面积小于胎盘面积的1/3，腹部检查子宫软，宫缩有间歇，胎位可扪及，胎儿存活。重型胎盘早剥： 症状较轻型明显加重，突发阴道出血伴持续性腹痛，子宫不放松，宫底升高，胎位不清，胎心消失，产后检查胎盘剥离面积大于胎盘面积1/3。新生儿窒息［2］指出生后＜1分钟 Apgar评分：0～3分为重度新生儿窒息；4～7分为轻度新生儿窒息；8～10分为正常。若出生1分钟 Apgar评分8～10分，5分钟后再次行Apgar评分，降至＜7分亦属新生儿窒息。围生儿死亡指孕周满28周或出生体重≥1000g的死胎，死产及出生后＜7d的早期新生儿死亡。围生儿不良结局本文仅指新生儿窒息及围生儿死亡。

1.3统计学方法 采用SPSS 18.0统计软件。计数资料用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.1临床表现 轻型胎盘早剥多发生于37周后，重型胎盘早剥多发生于37周前。以孕37周为界，两组发病时间差异有统计学意义（χ2=9.466，P=0.01）。轻型胎盘早剥患者，多表现为腹痛腹胀、腰酸，阴道少量流血，或无任何症状。重型胎盘早剥患者，多表现为剧烈腹痛，伴或不伴阴道流血，体格检查多为板状腹，产时多可见血性羊水，宫腔多有积血。入院时多有胎儿宫内窘迫征象或提示死胎。25例重型胎盘早剥中19例入院时腹痛剧，3例仅感腹胀，2例入院时宫口开大，诊断早产，顺产分娩，产时检查胎盘发现大部分有凝血块压迹，1例重型胎盘早剥患者为孕28周前引产后发生胎盘早剥，并产后出血。25例重型胎盘早剥中产前伴有阴道流血19例、血性羊水11例，11例入院时腹部呈板状腹。

2.2轻型与重型胎盘早剥孕产妇结局 见表2。

表2　轻型与重型胎盘早剥孕产妇结局（n）

2.3轻型与重型胎盘早剥围生儿结局 见表3。

表3　轻型与重型胎盘早剥围生儿结局

3　讨论

准确及时地诊断胎盘早剥直接影响到母儿的预后。患者如出现大量阴道流血，伴腹痛、胎心异常、子宫张力大等典型的临床表现，B超检查提示胎盘与子宫壁间有界限不清的液性暗区、胎盘增厚时，胎盘早剥不难诊断。当临床不能排除胎盘早剥而B超检查未提示异常声像时，需追踪复查，动态监测超声声像的变化。当病情危急B超检查不能提供胎盘早剥的依据时，临床医生还要根据临床经验，结合患者的临床表现，果断决策。罗红等［3］报道，胎盘早剥产前超声诊断符合率61.4%，漏诊率33.3%。本资料中，胎盘早剥B超检出率69.0%，提示超声检查有相当一部分漏诊的可能。有研究报道胎盘早剥的诊断是临床诊断［4］。如孕妇出现阴道出血或腹痛，外伤史和其他不能解释的早产症状时要考虑到胎盘早剥。对于出现不可抑制的早产时，也应警惕有胎盘早剥的可能［5］。本资料中4例入院时诊断早产，经阴道顺娩，产时检查胎盘时发现胎盘剥离面有凝血块压迹，其中2例新生儿轻度窒息，1例重度窒息（随访死亡）。为减少母儿不良预后的发生，及早识别胎盘早剥并及时处理。研究证实，中期妊娠产前出血的发生率2%～5%，其中胎盘早剥占1/4［6］。因此，如遇不明原因先兆早产患者，应及时与胎盘早剥相鉴别。

胎盘早剥变化迅速，一旦诊断，及时而恰当的处理决定母儿预后。拖延时间，使患者病情加重，当宫缩出现后，宫内压力将进一步增加，胎盘早剥面积加速扩大，发生胎死宫内的可能性极高。本资料71例胎盘早剥患者中有14例围生儿死亡，其中13例均发生于重度胎盘早剥。故而一旦确诊，立即终止妊娠，目的在于抢救母儿生命，难点在于保证新生儿的存活［7］。分娩的主要手段是剖宫产。首先建立静脉通路，补充血容量，预防或纠正休克，并尽快安排手术或引产。为预防产后大出血，于产后均应及时给予缩宫素，适当输血、给予止血药物。在子宫卒中情况下，可予以温盐水热敷并按摩子宫，多数子宫可恢复收缩能力，从而保留子宫。如遇子宫收缩困难，应果断采取子宫切除术［8，9］。

1曹泽毅.中华妇产科学.第二版.北京：人民卫生出版社，2005：426～430.

2薛辛东.儿科学. 第1版.北京：人民卫生出版社，2003：103.

3罗红，罗杨.胎盘早剥的超声诊断分析.四川大学学报（医学版） ， 2008，39（ 4） ： 178～180.

4Faye-Petersen OM，Heller DS，Joshi VV. Gross abnormalities of the placenta： lesions due to disturbances of maternal and of fetal blood flow . Handbook of placental pathology. 2nded. Oxon，UK： Taylor & Francis，2006. 27～51.

5王雅楠. 影响胎盘早剥临床结局的相关因素及防范策略. 中国实用妇科与产科杂志，2010，26（2） ： 114 ～ 118.

6Anath CV，Getahun D，Peltier MR，et al.Placental abruption in term and preterm gestations：evidence for heterogeneity in clinical pathways. Obstet Gynecol，2006，107（4）：785～792.

7Delotte J，Behr M，Thollon L，et al. Does placenta position modify the risk of placental abruption in car crashes. Comput Methods Biomech Biomed Engin，2009，12（4）：399～405.

8Tikkanen M. Placental abruption： epidemiology，risk factors and consequences. Acta Obstet Gynecol Scand，2011，90（2）：140～149.

9Walid MS，Sanoufa M，Robinson JS Jr. Can pseudotumor cerebri predispose to placental abruption. South Med J，2010，103（5）：489～490.

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