我国药店药学服务内容与服务补偿探讨

王健　康震

（1宁夏回族自治区人民医院，宁夏银川750002；2国家食品药品监督管理总局执业药师资格认证中心，北京100040）

我国药店药学服务内容与服务补偿探讨

王健1康震2

（1宁夏回族自治区人民医院，宁夏银川750002；2国家食品药品监督管理总局执业药师资格认证中心，北京100040）

如何制定我国药学服务内容和服务补偿项目是医疗改革和医药分开政策落地实施的重要环节，本文通过检索公开发表的文献对目前国内外社会药店的药学服务发展现状进行研究，为药学服务内容与服务补偿项目的制定提出建议。

药店；药学服务；执业药师；规范；补偿

药学服务是药师向患者提供的最基本服务，而药学服务补偿收费是体现药师劳动价值的必要手段，但至今我国尚未出台药学服务补偿收费项目相关的配套政策。本文旨在通过目前国内外社会药店的药学服务发展现状研究，为药学服务内容与服务补偿项目制定提供参考依据。

以“pharmacy services fee”，“standard of pharmacist service”，“pharmacist service fee”为主题词在NCBI检索国外相关文献，以“药事服务费”、“药学服务标准”、“药店药学服务现状”为主题词在中国知网检索国内相关文献，以公开发表文献为基础了解目前国内外药店药学服务收费项目与标准，分析国内社会药店开展药学服务存在的问题，结合国家现行政策法规提出我国药店药学服务内容与收费标准制定的建议。

1　药学服务概念与内容

1.1药学服务概念的提出

1973年Brodia教授最早提出药学服务的概念（Pharmaceutical Service and Care）为满足患者获得安全与合理用药需要的服务；此后，Strand教授持续将药学服务概念不断深化和发展，从保证患者获得最优的安全性与有效性治疗的用药决策和提供患者所需药品与治疗前、中、后3个阶段必要服务的内容到提高患者的生活质量，保证患者获得预期的用药结果，从而为患者提供负责任的药物治疗服务；之后又扩展到关注患者的需要，以循证医学和循证药学为基础，为患者提供最优药物治疗结果的服务活动，使药学服务成为改善患者用药质量的重要措施。1993年9月5日国际药学联合会（FIP）东京年会提出，建立在优良药房规范（Good Pharmacy Practice）的国际指南基础上的标准，应该广泛地被各国药学组织、政府和国际药学组织接受为药学规范的标准。

国际药学联合会提出［1］药学工作的任务是提供药品、其他卫生保健品和服务，帮助大众更好地使用药品。药学服务内容包括合理的保健行为、预防疾病发生、在必须使用药品时药品的质量应该保证最佳的治疗效果而避免发生不良反应。即通过负责的药师和其他专业人士监测药品的合理使用，使患者得以治疗。优良药房规范要求：①药师首先要关注患者的健康状况。②药学活动的核心是提供药品以及保证其他保健产品的质量，给予患者适当的药学指导和建议，调整患者用药的效果。③药师的责任包括促进合理、经济和正确的药品使用。④药学服务的目标是满足个体患者的用药需求，明确解决患者的药物治疗问题。

2　国外药学服务概况

2.1国外药学服务内容

自药学服务概念的提出到现在，国外社会药房药学服务在内容和形式上都得到了不断创新［2］。首先，处方审核（适宜性评估或认知服务）和用药交代是社会药房药师实施药学服务的主要内容，药师处方审核和用药交代服务有利于向患者提供更安全有效的药物治疗。第二，鼓励药师参与患者的疾病治疗过程，进行患者用药的合理性评估和治疗干预，如美国爱荷华州的12个社会药房进行的一项研究［3］表明，患者接受社会药房药师的用药合理性评估会影响血压的控制；McDonough RP等［4］对6家社会药房进行高脂血症疾病管理项目调查，发现药师进行患者教育并与医师交流，可使近半数患者的用药依从性得到明显提高。第三，药学服务内容已经由传统的“以保障药品供应和质量为中心”向“以保障患者治疗质量为中心”转变，社会药房的功能也随着药师职能的转变而逐步拓展，包括开展免疫接种、戒烟和紧急避孕服务。

2.2国外药学服务主要补偿形式

对药师的药学服务进行支付补偿是药学服务可持续发展的重要前提。不同国家（地区）根据不同的补偿机制对药学服务有不同的补偿支付形式，医院与社会药店不完全相同［5］。主要补偿机制有3种：一是通过药品进销差价进行补偿；二是通过在药价外单独设立收费项目进行补偿；三是通过药品差价和单独设立收费项目相结合进行混合补偿。

2.2.1药品进销差价补偿是通过药价加成和批量药品采购折扣获得的销售利润来提供药房运营成本和药学服务补偿。处方药的加成率一般由政府规定，非处方药品的加成率一般由市场竞争决定。具体加成又分为固定差率加成、差别差率加成和批量折扣3种方式。许多国家对药房的药品加价率都进行必要的限制，同时政府或医疗保险组织还采取限定药品报销范围、制定药品报销价格、确定合理的患者共付水平、实行仿制药强制替换等政策，规范药品购销和使用行为。

2.2.2按药师提供的各类药学服务项目收取费用，即以药学专业服务项目收费为主的补偿方式，对药师提供不同类型的药学服务给予相应明确的报酬。该补偿方式更加关注药学专业服务的价值，突出了药师工作的多样性、技术性和专业性，药学服务水平相对发达、内容较完善、采取医药分业经营的国家对药师服务进行补偿已成为发展趋势。该补偿方式在药店、医院住院和门诊药房均有采用，主要依据药师服务内容和形式设有不同的收费项目。其中药品处方调剂费是许多国家（地区）普遍设立用于补偿药师提供处方调剂服务的成本收费项目，其他补偿项目还包括向患者提供个性化的、长期的、持续的药学专业服务，特别是对并发症多、用药复杂、用药费用高的老年和慢性病患者，进行用药评估和长期用药监测，避免患者因药物治疗问题而造成额外的医疗问题。这类药学服务主要集中于心血管疾病、糖尿病、帕金森病、哮喘、过敏性鼻炎、骨质疏松等疾病的预防、监控、咨询和药物治疗管理等方面。

2.2.3混合补偿是允许药店或医院药房获得药品购销差价（折扣），同时也允许药师在提供专业服务时单独设立项目收取费用。例如英国，社会药房一般按照采购数量与制药厂商谈判获得一定折扣，此价差可以作为药房的利润补偿药房运营和服务成本。对社会药房提供药学服务允许通过单独的项目进行收费，分为3个层次：基本药学服务、高级药学服务和药学增值服务。基本药学服务是所有药房必须向患者提供的日常服务，包括调剂处方、处理过期和不合格的药品、患者健康咨询等，其核心仍然是处方调剂服务。高级药学服务和药学增值服务并不是强制药房提供的，而是根据社会保险的协议或患者要求提供的特殊服务，例如用药评估分析服务等。

2.3发达国家药师服务收费项目、服务标准和收费情况

一项对药师服务收费项目和标准的研究［6］结果显示，在北美、欧洲、澳大利亚和新西兰有60个可付费药师临床服务项目。有偿服务包括用药评估、慢性用药监护、处方调整、紧急避孕辅导、戒烟咨询和轻微疾病服务方案。在美国一些地区也为药师与处方者联系解决药物治疗问题付费，或授权更多具有成本-效益的替代治疗方法。在北美规定用药审查平均费用为68.86加拿大元，提供随访为23.37加拿大元，处方调整为15.16加拿大元。时间相关的费用是平均每小时报销93.60加拿大元。该文献报道的药师临床服务付费项目详见表1～4。

3　国内药店药学服务现状

3.1政策环境

药事服务费政策在新医改政策中被赋予了重大历史使命，为全面贯彻国家新医改精神，尽快落实药事服务费的实施，长期从事药学工作的专家经广泛讨论达成共识［7］，建议国家及政府有关部门统一认识，正确理解药事服务费的概念和内涵；应当按照新医改的文件精神，尽快落实药事服务费；加快药师立法步伐，建立药师执业管理制度；尽快确定基本药学服务内容，制定服务的执行标准等。药师是医疗团队中不可或缺的重要一员，在医疗服务体系中扮演着重要角色，为药师服务支付报酬是一种国际通行的普遍做法。随着消费者自我保健意识增强，以及国家对药店专业服务的相关规定陆续出台，药学服务已经成为药店之间争取消费者的重要手段。药店正在由以药品销售为中心逐步向以消费者服务为中心转移，把药店的便利、专业、健康和美丽集于一体，执业药师和消费者的关系也开始由过去的商品买卖关系转为合作治疗关系，这也对药店执业药师的素质提出了更高的要求［8］。国内有关学者在药店服务研究理论、研究方法和研究对象方面已经作了初步尝试，但总体来讲，研究的理论基础仍很单薄，研究方法相对单一，研究对象相对局限。我国药店服务需要在内容、方向和深度以及研究的专业性和实用性方面有所提高［9］。

3.2药店与执业药师药学服务内容与规范

目前零售药店仍然采取自选和柜台相结合的销售方式，是以销售药品、保健品、医疗辅助品为主及生活必需品为辅的综合场所，是一种满足顾客健康生活需求的零售业态。药店的药品交易特性决定了药店向顾客提供的不仅仅是药品销售的基础服务，还要有更加深化的药学服务、医学服务和健康信息服务，以实现药店的基本功能并形成竞争优势。药店服务贯穿于药店药品销售的售前、售中、售后整个过程。药店则需要依据自身的实力和市场需要，采取适合自身发展的服务方式组合，改进现有的服务体系，这是企业发展和提高竞争力的必由之路［10］。相关部门正在制定执业药师的业务规范，明确执业药师的岗位职责，规范服务。执业药师的执业规范应至少包括：职业准则、处方审核、用药指导、咨询服务、信息服务、患者教育、公共卫生、用药安全，明确药师在处方审核、咨询服务、药物警戒、健康教育等方面的岗位职责。

表1　加拿大药师主要收费服务项目

表2　美国药师主要收费服务项目

表3　新西兰、澳大利亚药师收费服务项目

表4　英国药师收费服务项目

4　药店实行药学服务收费存在的问题

4.1零售药店执业药师配备率较低

根据国家食品药品监督管理总局公布的数据［11］，2014年6月全国零售药店数为433 529家，较2013年底共增加870家。按人口数量135 516万计算，截至2014年底，平均每3 126人拥有一家药店，与国际药学联合会2012年公布的平均每家药店服务6 000人比较，表明我国药店开得太多，有些省甚至一家药店平均服务不到2 000人。药店开得太多而规模过小，服务能力难提升问题突出。2014年零售药店配备执业药师人数若按平均率计算，现有药店实际每家摊到0.3人，较2013年0.18人有所提高，离《国家药品安全“十二五”规划》“到‘十二五’末，所有零售药店法人或主要管理者必须具备执业药师资格，所有零售药店和医院药房营业时有执业药师指导合理用药”的要求还有差距。

4.2执业药师素质有待进一步提升

国家食品药品监督管理总局统计数据［11］表明，2014年执业药师注册人员中，研究生学历有4 035人，占注册总人数的2.4%；本科学历有59 304人，占注册总人数的36%；专科及以下学历有103 165人，占注册总人数的62%。药学专业有79 436人，占注册总人数的48%；中药学专业有34 141人，占注册总人数的20%；其他专业有52 927人，占注册总人数的32%。从以上数据来看，目前注册执业药师中，低学历、非药学和中药学专业者还占较大比例，提高我国执业药师专业素质与担当药学服务技能任重而道远。

4.3药店商业模式和执业药师角色需要重新定位

目前药店的商业模式依然是传统的零售经营模式，患者到药店的目的仍然是购买药品，患者难于从执业药师的销售服务中获得利益，有时甚至要接受更多的推销服务。需要从政策上重新对药店的社会功能进行定位，使之发挥医疗服务延伸的配套作用，重新定位执业药师的岗位职责，通过专业服务的商业模式取代传统的产品销售模式，改变目前药师的功能定位。只强调产品质量而忽视患者用药安全和用药过程的风险控制，执业药师的主体工作无法让患者感受到其专业的功能价值。因此，重新定位执业药师的角色来顺应变革是必要的。最终，通过促使药学教育和继续教育的改变来改善执业药师的执业能力［12］。

4.4药店提供药学服务的意识和动力不足

自2001年以来，民营资本、个体经营者纷纷进入药品零售行业，国家还将逐步放开医药流通领域外资的进入。众多的药店如雨后春笋般出现在城市的大街小巷，争相开展药品零售服务。由于药品是一种特殊商品，药品的安全性和有效性直接关系到人们的身体健康和生命安全。所以与传统的独立药店相比，连锁药店更容易被消费者信赖和接受。但是大多数的连锁药店目前还只停留在销售医药商品这个层面，没有认识到服务的重要性。所以，如何恰当地运用服务营销策略，提高连锁药店顾客的满意度成为亟待解决的问题［13］。

5　讨论与建议

5.1药店应该适应医疗卫生体制改革的趋势，积极开展药学服务

授予药师处方权对药师而言是一个新的专业实践领域。澳大利亚扩大药师处方权利获得了药师和客户广泛支持，但保留了医生在诊断中的重要作用［14］。澳大利亚的药师和药店的客户在关于开展药师的处方权等其他关键问题方面的意见也是一致的。这些问题包括扩大处方模式的性质（处方不再是医师独有的权利，药师也可以获得处方权）、药师需要增加额外的培训，而药店客户可以更便利地获得处方药物，这种模式实施的前提是药师能够发挥更大的作用。

患者在药店让药师解决轻微疾病的方案（pharmacy-based minor ailment schemes，PMASs）已经在整个英国得以实施，以减少小病给医疗机构带来的额外负担，包括一般医生和应急部门的人力投入［15］。在英国，药店是解决患者轻微疾病的重要场所，此外，药师除了提供公众到国家医疗服务体系（National Health Service，NHS）的治疗建议之外，在适当情况下还可以转诊患者到其他医疗专业人员那里治疗。这些计划最初由英国卫生部门作为长期战略，鼓励病人自我保健和利用药店具备的专业服务能力，为患者的小病提供首诊服务。这些计划都是由政府于2006年和2009年分别在苏格兰和北爱尔兰所有的社区药房推广。威尔士政府于2013年推广该项服务，在英格兰，PMASs被指定为社区药店合同中的“增值”服务，经当地需求评估后可以由初级医疗信托机构（primary care trusts，PCT）委托。

众多的加拿大省份已经实施旨在扩大药师执业范围的计划［16］，这将提高药品的可及性和依从性，降低门诊就诊率和改善患者的预后。在过去的5年里，一些省份已经重新认识到药师的临床作用并扩大了药师的执业范围。这些政策包括给予药师独立开具处方、调整和再续处方的权利。给予药师处方权限可能有助于患者更容易获得重开处方的药物和应急药物并提高患者服药的依从性。此外，这些政策可以通过药师正确选择药物、调整给药剂量、促进药物合理使用、有效监护患者用药，从而在提高患者治疗质量方面发挥更大作用。

执业药师在社区中是顾客最容易接触到的健康看护者或安全用药专家。执业药师可以提供慢性疾病的早期筛检以及发现消费者的不健康生活型态。通过适当的咨询活动，告知社区居民如何避开慢性疾病的危险因素，例如：培养良好的生活方式和合理的饮食结构，关注体质量及饮食控制、运动以及戒烟。

执业药师在社区中可以扮演医药和健康信息的提供者，协助社区居民了解慢性疾病的危险以及预防慢性疾病的重要性，在社区举办疾病预防讲座，发放宣传资料。

执业药师的日常用药咨询与测量血压服务，也是与患者沟通的很好方式，既能了解患者的基础疾病、目前服用的产品、服用剂量和服药效果以及患者的购药行为（属于自费还是医保购药），还可以作为疾病预防教育和宣传的传播者，教育消费者，让他们了解慢性疾病在整个社区或是社区中特定人群的发病率。同时，也是慢病筛查的第一关卡，可以帮助国家社保减少大量的财政费用。

社区药房的执业药师可以帮助患者建立慢病会员档案，如高血压、高胆固醇血症、糖尿病、忧郁症以及骨质疏松症患者，推动社区居民改变生活习惯以预防慢性疾病或改善用药的治疗效果。通过慢病患者的药品消费情况，深入洞察慢病患者的身体动向和并发症的发生情况，并主动提供适当的用药咨询和指导，定期随访患者，记录用药状况和建议［17］。

我国药店应抓住新医改的政策机会，学习国外药店先进水平，提高药店药学服务能力，结合国情努力拓展药店服务，积极迎接挑战。

5.2根据国情稳步推进药学服务补偿试点改革

不同国家（地区）药师提供药学服务的形式与内容不尽相同，因此，世界各国药事服务有不同的补偿形式和方法［18］。药品进销差价补偿是通过药价加成和批量药品采购折扣获得的销售利润来提供药房运营成本和药学服务补偿。在固定差率模式下，药房存在为经济利益销售高价药品的内在动力，所以政府一般对高价药设有最高加价限额。差别差率的作用是消除高价药的经济刺激作用，有利于控制药品总体费用，因此在各国得到更广泛应用。以药学专业服务项目收费为主的补偿机制更加关注药学专业服务的价值，对药师提供不同类型的药学服务项目给予相应明确的报酬。以项目收费补偿的方式可以更好地反映药师提供专业药学服务的价值，但其必须依赖药学服务体系的不断完善，需要制定明确的药学服务内容和标准，设立考评机制以评价服务的质量。

上述收费方式为我国设立药事服务费提供了借鉴模板，然而每种收费方式都存在一定的缺点，为了保证制度的合理运行，需要监管部门制定合理的监督程序。应根据我国医药分业发展进程和目前社会药店实际情况制定药学服务项目和收费标准。

5.3统一药品与药师执业管理体制，制定药师执业法

药学服务实际上是药师为患者提供的专业服务，在药店就是执业药师的工作内容与服务规范。目前国内药店执业药师仍有滥竽充数、出卖证书挂靠药店的现象，而医疗机构大批正规药学专业院校毕业的药师作用不能充分发挥。希望医疗机构主管部门和社会药店及执业药师主管部门能从药学发展长远利益出发，摒弃部门分割、各自为政的局面，建立统一的药师执业的管理机制和办法，尽快制定药师执业相关制度，使药师也能像医师一样实现自由执业。随着医改的深入进行，医疗机构门诊药房全部社会化，使医疗机构药学专业能力素质相对好的药师尽快转变成执业药师，分流到社会药店发挥作用。

另外，通过立法，在法律上赋予执业药师对患者药物治疗结果的监管责任，提供适当的药学服务补偿费，以鼓励和认可执业药师专业服务的价值。尽快制定执业药师的岗位职责，正确树立执业药师的执业道德观，改善工作环境的认证体系，用专业的认证制度赋于执业药师光荣的使命，制定专业实践标准，落实执业药师的工作重心。除了让执业药师承担患者的用药监护外，鼓励执业药师走进社区为消费者提供服务，承担公共卫生的宣传和倡导工作以促进全民健康和疾病预防，真正让消费者和患者获得疾病治疗的收益，让社区患者感受执业药师的风采和价值，提升执业药师荣誉感、责任感、使命感和知名度。

5.4实施多点执业，建立配套措施，发挥执业药师作用

鉴于我国社会药店和执业药师发展现状以及无法充分发挥药师在基本医疗服务中的作用的现实情况，建议实行药师多点注册执业，分时间段上岗服务，把很多具有执业药师资格证书而没有注册的执业药师的积极性重新调动起来，鼓励他们在可以提供服务的社会药房多点注册，利用自己工作外的业余时间到门店为患者提供服务，以解决现行零售药店缺乏执业药师而无法向患者提供药学服务的问题。然而，需要出台配套的监督管理措施，以防止一些利用政策、采取多点挂证没有服务的问题出现。

此外，提高执业药师的专业服务水平，还需要合理制定执业药师胜任能力标准，科学改善执业药师的药学教育课程设置和准入资格考试制度，鼓励更多的有志青年和高水平的药学工作者加入到执业药师队伍中，让执业药师真正有能力去承担药事执业的责任、患者用药安全和治疗结果的责任。依据执业胜任能力标准，执业药师可以对照衡量自己专业行为的不足，明确继续教育学习的方向，使自己始终保持高水平的执业能力。

目前我国现有的药品流通、医师处方和医保信息化程度不能适应药店或执业药师提供药学服务的深入开展，药学服务及收费如何与社区医疗中心及医疗保险报销政策衔接与统一还有很多问题需要研究解决。

［1］国际药学联合会.药学服务质量标准［J］.中国药店，2002，16（7）：66.

［2］倪永兵，黄文龙.国外社会药房药学服务研究进展［J］.医药导报，2009，28（1）：47-50.

［3］Zillich AJ，Sutherland JM，Kumbera PA，et al.Hypertension outcomes through blood pressure monitoring and evaluation pharmacists（HOME study）［J］.J Gen Intern Med，2005，20（12）：1091-1096.

［4］McDonough RP，Doucette WR.Drug therapy management：an empirical report of drug therapy problems，pharmacists'interventions，and results of pharmacists'actions［J］.J Am Pharma Assoc，2003，43（4）：511-518.

［5］吴可，万劼，史录文.药学服务补偿模式研究［J］.中国药学杂志，2010，45（19）：1516-1518.

［6］Houle SK，Grindrod KA，Chatterley T，et al.Paying pharmacists for patient care：A systematic review of remunerated pharmacy clinical care services［J］.Can Pharm J（Ott），2014，147（4）：209-232.

［7］中国药学会医院药学专业委员会，中国医院协会药事管理专业委员会，北京药学会，等.关于“全面贯彻医改政策、尽快落实药事服务费实施”的建议［J］.药品评价，2012，9（11）：6-11.

［8］梁小丽.我国零售连锁药店发展现状分析［J］.中国实用医药，2010，5（18）：259-261.

［9］赵建芹，吴幼萍，陈永法.国内外药店服务研究比较［J］.中国药师，2013，16（6）：916-918.

［10］秦晓瑞，陈玉文，范玥.论药店服务的类型与开展［J］.中国药房，2007，18（1）：78-80.

［11］国家食药监总局执业药师资格认证中心.2014全国执业药师注册年终特刊［EB/OL］.（2015-01-08）［2015-05-08］.http：//www. cqlp.org/info/link.aspx？id=2227&page=1.

［12］康震.我国执业药师角色的重新定位与对策［J］.中国执业药师，2014，11（10）：35-39.

［13］徐娟.浅析连锁药店服务营销的现状与问题［J］.中国市场，2014，776（13）：38-39.

［14］Hoti K，Hughes J，Sunderland B.An expanded prescribing role for pharmacists an Australian perspective［J］.Australas Med J，2011，4（4）：236-242.

［15］Paudyal V，Watson MC，Sach T，et al.Are pharmacy-based minor ailment schemes a substitute for other service providers？A systematic review［J］.Br J Gen Pract，2013，63（612）：e472-e481.

［16］Law MR，Ma T，Fisher J，et al.Independent pharmacist prescribing in Canada［J］.Can Pharm J，2012，145（1）：17-23.

［17］康震.执业药师在疾病管理中的作用［J］.中国执业药师，2015，12（1），36-40.

［18］海沙尔江·吾守尔，吴可.国外部分国家（地区）药事服务补偿机制及调剂费收费方式研究［J］.中国药房，2012，23（1）：12-16.

Exploration of Contents of Pharmaceutical Service and Its Reimbursement in China’s Drugstore

Wang Jian1，Kang Zhen2
（1 The People’s Hospital of Ningxia Hui Autonomous Region，Ningxia Yinchuan 750002，China；2 Certification Center for Licensed Pharmacist of CFDA，Beijing 100040）

How to formulate the contents of pharmaceutical care and the service reimbursement is an important part for the implementation of medical reform and the policies for separation of clinic from pharmacy in China.In this article the research on the current status of pharmaceutical care of social pharmacies both at home and abroad wasmadethroughliteratureretrievalsoastoputforwardsuggestionsforworkingoutthecontentsof pharmaceutical service and its reimbursement in China.

Pharmacy；Pharmaceutical Care；Licensed Pharmacist；Standard；Reimbursement

10.3969/j.issn.1672-5433.2015.09.010

2015-05-12）

王健，男，硕士，主任药师。研究方向：临床药学。E-mail：austinwang091@163.com

康震，男。研究方向：药学教育。通讯作者E-mail：1090927106@qq.com