胆道结石的诊与治

临床表现及诊断

胆囊结石临床表现

大多数胆囊结石患者可无症状，仅在体格检查或手术时偶然发现，称为静止性结石。典型的胆囊结石症状为胆绞痛，其他常见表现有急性或慢性胆囊炎。

①胆绞痛：典型发作是在饱餐、进食油腻食物后或睡眠中体位改变时，疼痛位于右上腹或上腹部，呈阵发性或持续疼痛阵发性加剧，可向右肩胛部和背部放射，可伴有恶心及呕吐。

②上腹隐痛：多数患者仅在进食过多或进食油腻食物、工作紧张或休息不佳时感到上腹部或右上腹隐痛，或有饱胀不适、嗳气、呃逆等，常被误诊为胃病。其他症状还包括胆囊积液及黄疸等。

诊断

临床典型的绞痛史是诊断的重要依据，影像学检查可确诊，首选B超检查。

治疗

非手术治疗

饮食控制①吃饭八成饱;②忌油腻及酸味食物;③晚餐3～4个小时后睡觉（空腹睡觉）。

药物治疗

治疗原则为消炎、利胆，必要时给予溶石治疗。

手术治疗

胆囊结石对于有症状和（或）并发症的胆囊结石，首选腹腔镜胆囊切除治疗，与经典的开腹胆囊切除相比，前者可取得同样良好的治疗效果，但损伤小。无症状的胆囊结石患者可暂不考虑手术治疗，但应注意饮食控制、观察和随诊。

胆囊切除术

治疗胆囊结石，术后患者常出现消化不良、腹胀、腹泻、胆囊切除术综合征等表现，而近年来开展的内镜微创保胆手术在取净结石的同时可保留胆囊功能。

肝外胆管结石肝外胆管结石的治疗仍以手术为主，手术治疗方法主要包括腹腔镜胆总管切开取石术及胆肠吻合术等。术中应尽量取净结石，解除胆道梗阻，术后保持胆汁引流通畅。传统开腹胆总管切开取石法创伤较较大、恢复时间长。

随着胆管微创外科和内镜技术的不断完善，利用十二指肠镜治疗胆总管结石已得到广泛认可和推广，其避免了开腹手术，体表无任何切口，完全经人体自身通道（口、食管、胃肠）即可取出胆总管结石，但须严格掌握治疗的适应证。

肝内胆管结石此类结石症治疗需要个体化，建议全科医生一旦疑诊此类结石症，须建议患者尽快至专科诊治。治疗以手术为主，手术方法包括胆管切开取石、胆肠吻合术及肝切除等。近年来，随着胆道镜技术的发展，肝内胆管结石患者可在胆总管探查术后经T管窦道取石，避免了胆肠吻合及肝切除术后给患者带来的一系列不适症状。

肝内胆管结石

临床表现可多年无症状或仅有上腹和胸背部胀痛不适。大部分患者以急性胆管炎就诊，主要表现为寒战高热和腹痛，严重者可出现急性梗阻性化脓性胆管炎、全身脓毒症或感染性休克。长期梗阻亦可导致肝硬化，甚至肝胆管癌。体格检查可能仅可触及肿大的肝脏，肝区有压痛和叩击痛，若存在其他并发症则出现相应的体征。

肝内胆管结石

诊断对反复腹痛、寒战高热者应进行影像学检查。B超检查可显示肝内胆管结石及部位，根据肝胆管扩张部位可判断狭窄的位置，亦可采用内镜逆行胰胆管造影（ERCP）等。CT或磁共振成像（MRI）对肝硬化和癌变者有重要诊断价值。

肝外胆管结石

临床表现平时无症状或仅有上腹部不适，当结石造成胆管梗阻时可出现腹痛或黄疸，若继发胆管炎时，可有较典型的Charcot三联征，即腹痛、高热寒战和黄疸。①腹痛：发生于剑突下或右上腹，多为绞痛，呈阵发性发作或持续性疼痛阵发性加剧，可向右肩或背部放射，常伴恶心和呕吐。②约2/3患者可在病程中出现高热寒战，一般表现为弛张热，体温可高达39～40℃。③胆管梗阻后可出现黄疸，其轻重程度、发生及持续时间取决于胆管梗阻的程度、部位和有无并发感染。诊断胆绞痛患者除胆囊结石外，还须考虑肝外胆管结石的可能，主要依靠影像学诊断，合并胆管炎者有典型的Charcot三联征有助于诊断。此外，诊断肝外胆管结石时还应与右肾绞痛、肠绞痛及壶腹癌或胰头癌相鉴别。

防治胆石症

从吃上下功夫

胆石症很常见，我国成年人中患各种类型的胆结石者约7%，保守估计患者总数在6000万以上。随着年龄的增长，胆石症患病率升高，50岁以后飙升。不论何年龄组，女性发病率都比男性高。胆石症祸害不小，轻者消化不良，腹部不适;重者疼痛难忍，还会引起化脓性胆管炎、胆源性败血症。胆石症是急性胰腺炎的第一位原因，胆石对胆囊、胆管的长期刺激，还可引发胆囊（胆管）癌症。不论从哪个角度讲，预防胆石症都不可忽视。防在治疗之前，防从饮食开始。

多吃了吗？少吃些

高糖食物 进入体内的糖超过生理功能需要时，就会自动变成甘油三酯（脂肪）或胆固醇，加以储存。脂肪多了，人就会肥胖。此时不仅血液中的胆固醇升高，而且胆囊排空能力差，胆汁淤积容易形成胆石。糖尿病患者的胆石症发病率高，就是一种证据。

高脂肪、高胆固醇饮食 肥腻的猪、牛、羊肉，动物肝、肾、脑等内脏，蛋黄等含脂肪、胆固醇高的食物都要适当少吃。

酒 长期饮酒过量可致多种肝病，如脂肪肝、酒精性肝炎、肝硬化等，而多种慢性肝病是发生胆结石的“优质土壤”。肝硬化患者胆结石发生率高出一般人群数倍，就是证明。

某些药物 长期服用雌激素类或含此类激素的药物，如口服避孕药，有对抗胆汁分泌和排泄的作用。胆汁在胆囊内过度浓缩，易形成胆石。中药人参虽是大补精品，但其不仅能对抗脂肪分解，还有类似雌激素的效应，因而具有促使胆石形成的作用。

少吃了吗？多吃点

一些食物可能有不同程度的预防胆结石的作用，不妨适当多吃点。它们是：

抑制黏蛋白产生的生姜;减少胆固醇吸收的玉米、包心菜;干扰胆石成分结合的核桃、南瓜子。鸡蛋黄有两面性，虽然胆固醇含量高，但其卵磷脂却是稳定胆汁成分不生成结石的因素，真是“多不得，少不了”的角色啊！

有不良习惯吗？改一改

长期低脂肪膳食 对胆囊、胆道上皮组织有保护作用的维生素A、E，都溶解在脂肪中，缺乏它们，上皮组织既不健康，更新和修复又很缓慢，容易发生炎症，炎症又成为生成胆石的诱因。

过度节食减肥 节食减肥会使胆汁中胆固醇饱和度明显增加，而这是生成结石的重要条件。

不爱喝水 平时不爱喝水的人胆汁黏稠，也是容易形成结石的原因。养成勤饮水的习惯，不仅对于预防胆结石有利，也能促进体内代谢废物和毒物排泄。

不吃早餐 流行病学调查显示，不吃早餐是患胆结石的危险因素，原因与前述节食大致相同。

不良的饮食卫生习惯 瓜果蔬菜没洗净就吃，餐前便后不洗手。这些不良卫生习惯有可能将细菌、寄生虫卵带入肠道。后者在肠道发育为成虫，一旦钻进胆道，虫体及所带细菌常是形成胆结石的核心。

来源：中国医学论坛报