医生集团：多点执业的破冰尝试

【编者按】

2015中国医生集团大会于9月18-20日在京召开，使“医生集团”一词成为热点。我国目前绝大多数的医生都是医疗机构的雇员，而且公立医院垄断了大多数优秀的医疗人才，从而使得医生多点执业难以实现。即使一些医生敢于迈开多点执业的步子，也找不到合适的就业场所;大量医学专业毕业生如果无法进入三级医院工作，便放弃了当医生。如何进行我国医生就业制度的改革，任重而道远，而医生集团或许是多点执业的一种破冰尝试。

Part 1

医生集团 ≠ 医生抱团

医生是医疗中最为重要和稀缺的资源。如何吸引最优秀人才进入医生职业，如何发挥医生的积极性，如何最有效使用医生资源，这些是一个高效的医疗卫生体制最需要关注的问题。作为自由执业者的医生，即医生作为所有者、而非雇员的就业方式，最能够调动医生的积极性，保证医生享有自由执业和多点执业的权利，使得医生不被某一个医疗机构垄断，可以发挥最大的作用，医生的效率最高。同时，由于医生不必非要成为大医院的雇员，而更愿意去基层的医生诊所或医生集团自由执业，从而为医生的就业开辟了广阔的天地。

概念：团体执业 多点执业 自由执业

医生集团（Medical Group）又称为“医生执业团体”或者“医生执业组织”，有多个医生团队组成的联盟或者组织机构。“医生集团”可能属于医院，也可能是独立的“医生组织”，一般是独立法人机构，以股份制形式运作。

世界上大多数发达国家和地区的医生都采用医生集团的自由执业方式。据美国医疗协会（American Medical Association）2012年的报告统计， 83%的美国医生在“医生集团”中行医。在美国“医生集团”模式已开展数十年，起步早、形式多样。有些集团是单纯由医生组织成立、独立运营的，而有些则是医生、医院及其他供应商的共同联合。

而国内“医生集团”模式起步晚，但随着国外“医生集团”模式的成熟和渗透以及国内政策的利好，国内“医生集团”模式逐步发展。2015年初，国家颁布《关于印发推进和规范医师多点执业的若干意见的通知》，要求最大程度上简化多点执业程序，鼓励探索备案制。在政策大背景下，不少医生联合起来形成互助联盟，形成实质上的“医生集团”。

目前，国内主要的“医生集团”主要有：万峰医生集团、张强医生集团、杏香园医生集团、孙宏涛体制内医生集团、广州“私人医生工作室”等，形式各异，数量众多。

发展：“天时地利人和”

医疗需求迅猛增长——天时

一方面，人口老龄化趋势明显，据国家统计局网站显示，从2005年至2014年，65岁及以上人口占总人口的比例从7.7%上升至10.1%，且呈现不断上升的趋势。人口老龄化的加剧拓展了人们对于医疗市场的需求。

另一方面，人们收入不断上升、生活水平日渐提高，在满足生活基本需求的同时，人们开始注重生活品质，经济水平的提升对于医疗需求的增加是重大利好。

多点执业政策——地利

从2009年国务院发布《关于深化医疗卫生体制改革的意见》之后，国家对于推动义务人员多点执业的决心就逐步显现。如上表所示，在此之后，国家频频下发关于医疗人员多点执业的通知。由此可见，多点执业是未来不可逆转的大趋势，在政策利好的大背景下，不少医生联合起来形成互助联盟，形成实质上的“医生集团”。国内各种“医生集团”如雨后春笋般纷纷出现。

医生人心——人和

“医生集团”模式为体制内医生提供了新的发展方向，也成为很多医生走出体制，探索市场化定价的一个积极尝试。一部分体制内的医生主张医生不离开医院的情况下，在工作之余采取医生多点执业的模式加入医生集团，医生集团对签约医生采取的多劳多得的奖励方式。并且越来越多的医生也考虑真正走出体制，形成真正的医生集团组织。“医生集团”在医生界引起的“躁动”可谓不小。

模式：美国医生集团的经验

纵观美国医生集团的发展历史，我们可以发现 的市场化释放是促进医生价值回归的重要因素，同时也是促使形成“医生-医院-保险公司”三足鼎立、相互制衡的医疗服务行业利益分配机制的重要变动力量。

1930年以前，医生同时拥有医院的所有权和管理权，管理者只是扮演了次要角色;从20世纪30年代逐步发展到70年代，专业分工逐步出现，医生逐渐将精力关注于临床工作，医院的管理逐步交由专业的管理人员;

1974年随着美国健康计划与发展法案的通过，管理者逐步加大对医疗资源的控制权，到1983年Medicare预期支付体系建立，管理者日益重视控制成本，医生主要关注患者治疗;

到了90年代以后，随着管理型医疗模式扩张，1984-1999年独立执业医生开始下降，医生集团出现萎缩的情况，雇员医生开始增加，严苛的保险规定将医生集团推到医院一边，二者结合呈现紧密的趋势。

进入21世纪后，美国医生集团呈现两个发展态势：一方面由于和医保对接的成本逐年增长以及医疗信息化成本逐步提高，美国独立执业成本也水涨船高，导致雇佣医生比例逐步提高，小规模医生集团经营日益困难;另一方面，受到互联网对传统行业的改造，以及HITECH、ACA法案对医疗保险和电子医疗健康数据的标准建立，大型医生集团则出现与保险公司加速合作的态势，将医疗风险向医院转移。

美国医疗集团发展模式经验

由于美国医生团体可以独立执业，市场化地位得以确立，所以医生始终是医院方和医疗保险组织都争取的重要力量，从美国医生集团发展历程看，主要形成了“医生-医院”模式和“医生-保险公司”模式。

医生行为的判断主要是根据个人价值最大化，当保险一方给予的价格严苛时，医生集团倾向于与医院形成一体化，最为极端的情况就是脱离自由职业成为雇佣医生;当保险公司给予待遇优厚，风险向医院方推进时，医生集团更倾向于与保险公司合作，实现价值最大化。

“医生-医院”模式

在20世纪80-90年代，当美国HMO组织逐步确立并扩大市场份额时，医生和医院都感到了极大的压力，促进了医生集团与医院的行业重组。一方面医院的横向联合，形成医联体，并进而走向连锁医疗机构;二是医生的横向联合，发展出医生集团;三是医院和医生纵向的联合，比较极端的情况就是医院直接雇佣医生。

随着“医生-医院”模式的深入发展，逐渐形成了多种医生集团模式，主要包括：独立医生组织（Independent Physicians Association， IPAs）;开放的医生-医院组织（OpenPhysician-Hospital Organization， OPHOs）;紧密的医生-医院组织（Closed Physician-Hospital Organization， CPHOs）和完全一体化组织（Fully Integrated Organization， FIOs）。

以上这四类“医生-医院”模式的分类，主要是考虑医生与医院相互紧密关系：IPAs医生最为自由，除了处理与保险公司合约这一工作以外，专注于患者服务疾病治疗;OPHOs医生则需要借助医院设备、护理、病床等服务，但相对医院医生在经济上仍旧独立，采取与医院合约分成的方式实现医生个人或医生集团的经济独立;CPHOs医生将于相关医院结为更紧密的关系，集中表现在业务上需要配合医院安排进行合作性医疗服务，更进一步有的CPHOs则需要医生签订排他性协议，医生服务逐步内化到医院组织，医院已经开始提供医生一部分固定收入;到了FIOs，医生完全被雇佣于某一家医院，固定工资的比重很高。这些组织中的医院和医生个人关系呈现逐步由弱到强的过程。

这类与医院形成某种合作形式的医生集团在美国占大多数，例如美国特思专科医生集团，即是医生话语权较大的具备医院的大型医生集团。特思专科医生集团已囊括了近300位的高端知名专科医疗专家和教授，同时还包括了专为名流服务的著名的海景医院霍格医院（Hoag Hospital）、橙县最大的综合医院教会使命医院（Mission Hospital）在内的6家知名医院，致力于照顾到国际患者的每一个需求，为其提供全面、量身定做的医疗服务。

“医生-保险公司”模式

从美国医生集团发展情况上看，“医生-保险公司”深度融合的公司不多，比较成功的是代表性公司凯撒医疗集团。这类医生集团与其说是医生集团，倒不如说更带有HMO组织的成分。

凯撒医疗集团融合健康保险提供者和医疗服务提供者的功能于一体，为会员们提供全方位一体化的健康服务，包括疾病预防、疾病诊疗和病后康复等。凯撒目前成为美国最大的非营利性管理型医疗组织，分支分布在美国十七个州，有38家医院，16.4万多名员工，其中有1.5万名医师，4.5万名护士，会员达到900多万人。

凯撒医疗模式最早起源于二战，一个叫作加菲尔德（Garfield）的医生联同几名资本家为一位船厂老板凯撒，设计了一个全新的医疗保险模式，为造船工厂的三万名员工，以及钢铁公司提供医疗服务，并将其命名为永久健康计划（Permanente）。

该模式从设计之初就充分借鉴了医疗保险的组织方式，具体是这样的：雇主与工会合作，工业集团每月为每名工人预付1.5美元作为工伤医保费用，同时集团从工人工资里扣除5美分转给加菲尔德医生的诊所，用于工伤以外的其他医疗费用。这就导致医生集团整体的收入水平是固定的，医生也不可以接受会员之外的病人，这就导致医生十分熟悉客户群体，并更加关注会员的工作安全和日常健康状况，降低患病几率。

“专科型”品牌化与“平台型”扩张化

医生集团根据所涉及科室的范围，可以分为“专科型”和“平台型”两种。前者例如张强医生集团、万峰心血管专家联盟、哈特瑞姆心律专科医生集团等，都是围绕某一个专科而成立的医生集团，而且这些医生集团基本上都是独立单一的组织机构。后者例如人才联盟、挂号网的微医集团、中康医生集团等，都囊括了许多不同专科的医生团队，这些医生团队之间相互独立。换句话说，这些医生集团更多发挥的是平台的作用。而从各自发展的思路来看，几乎都是走向“医生集团+医院”的模式，这种发展思路的一个趋势就是专科型医生集团的“个人品牌化”以及平台型医生集团的“综合管理化”。

由于医生集团组织方的经营模式差异，根据国外医生集团发展的趋势，专科型的医生集团将逐渐呈现个人品牌化的趋势，专科型的医生集团主要关注患者服务，通过不断增强该医生集团在所在专科领域的学术地位和水平、吸引组织该领域内高端医生资源加入和持续对所在领域进行医生教育，不断扩展专科型医生集团在所在领域的行业地位，实现医生集团价值;

相对而言，平台型医生集团将逐步承担综合管理任务，提高医生组织和患者之间的交流效率，提升平台盈利水平，以优秀的管理能力取得各方对该平台的认可，这类平台型的医生集团可以向线下医院扩展或向医疗保险公司扩展，不断扩大平台影响力。

Part 2

体制内外 哪个有戏？

医院本质：大型“医生集团”

从现代医院发展的历史来看，其实医院原本就是“医生集团”。最早医生是个体行医的，后来大家在一起工作就组成了“医生集团”，形成了医院。刚开始的时候是Physician Talks（医生说了算），后来医院要发展，需要更多的资本，或者是资本看到开医院可以赚钱，于是就开始投资建医院并招聘医生，于是就变为Money Talks（资本说了算）。现在不少医生对医院（包括公立医院和私立医院）不满意，不想仅仅成为雇员，于是要从Money Talks（资本说了算）或者Power Talks（政府说了算）变回到Physician Talks，这就出现了现在的“医生集团”。

其实，现在不少医生，特别是有技术有能力的医生，不仅仅是想离开体制，而是想成立或加入医生集团来保障自己的利益。离开体制，去私立医院做员工并不是这些医生们的意愿，因为去私立医院工作还是Money Talks，不是Physician Talks。但是，如果你成立了“医生集团”，想要做连锁做大，最终想把“医生集团”去IPO上市，还是要回到Money Talks。这是个轮回，在不同的阶段，是不同的人在Talk，是选择的结果，谁都别埋冤谁，愿赌服输，你得明白你想要什么。

Power Talks 只见医院不见医生

在公立医院，是PowerTalks，是庙（医院）大过和尚（医生），是医院的利益大于医生的利益，即使是医生对于现状不满意，也不敢轻易离开体制。对于绝大多数的医生来讲，公立医院的大平台是病人来源的保障，是学术地位的保障，是收入的保障。即使是在公立医院非常热门的教授，离开了三甲公立医院的平台去了私立医疗机构，多数都会遇到病人荒的窘境。无数先行者的失败案例让后来者都不敢轻易下这个决心，因此大家基本上都是有那个“贼心”，没那个“贼胆”。像张强这样的医生，和三博脑科这样的医院还是极少数，而且他们的成功取决于很多因素，不具备普遍意义上的可复制性，至少在相当长一段时间内是如此。

Money Talks 只见资本不见医生

在私立医院，是MoneyTalks，是讲究投资回报的，在多数情况下私立医院只是个医生的使用平台，根本不是个医生的培养平台。医生的医疗行为要配合投资回报的战略，在公立医院医生面临的是学科建设，业务发展，科研课题和SCI文章的压力，到了私立医院只剩下了赚钱的压力。在这种情况下，你要么从了Money去配合它，要么只好选择离开，再次回到公立医院。

微妙生存：体制内医生集团

最近比较热门的是以著名三甲医院的专科医生们成立的“体制内医生集团”，这些医生多数是三甲医院的正当年的中青年骨干，有技术，有能力，有想法，不安于现状。这些人往往拥有副高以上技术职称，在科室担任或者不担任行政职务，但这些人绝大多数不是做科室大主任或者是院级领导的、有“既得利益”的大佬医生们。他们的特点是young（年轻），ambitious（有野心），rebellious（不太愿意一直听从大佬们的安排），dangerous（在某些大佬们看来有一定的危险性）。他们不愿意放弃公立医院可以带来大量患者、学术地位和既得利益的平台，又向往拥有属于自己的独立舞台，不甘心只依附于医院，只从属于大佬们。

现在的大佬们往往年纪并不老，也不会轻易在短期内退出舞台，与其冒着被逐出门的风险直接和他们竞争，还不如去凭借自己的能力去闯出一片新天地。将来一旦时机成熟，可以直接脱离体制成为真正意义上的“医生集团”，来兑现自己的价值。这些人，这种组织是资本的最爱，因此“体制内医生集团”能很快得到融资一点也不奇怪。

但是这种“体制内医生集团”也有风险，它需要上级主管部门的默许和医院领导的默认，没有这种默契的配合，这种游戏玩不下去。如果一直是保持“体制内医生集团”的状态，也没有太大的投资意义，因为仅仅靠业余时间是无法形成一个逻辑清晰的，可持续的商业模式。如果“体制内医生集团”的医生们投入更多的时间去其他公立医院或私立医院去赚钱，相信院方也不会像现在这样睁一只眼闭一只眼了，就算领导看得下去，大佬们也会看不下去，群众也会看不下去。

大势所趋：突破体制约束

美国近年来出现了雇佣医生比例逐渐提高的趋势，这是有其特殊医疗政策市场环境造成的，并不能说明雇佣医生是未来发展的主流趋势。

反观中国医生现状，推进包括医生集团模式在内的独立执业，对我国医疗服务市场和卫生社会环境影响深远，具备积极的意义。

一是对医生而言，通过加入医生集团而促进医生服务市场化，促进医生服务价格的市场发现，通过市场化的价格体现了不同类型医生的服务价值，回归医生服务患者的本质;

二是对医院而言，通过医生独立执业，实现社区医院和全科医生直接对接医生，促进医疗体系下沉和分级诊疗，也进一步促进医疗公平性的增加，同时通过医院对接医生集团的方式，医院也将自己的资源更多地用于医院管理，促进医药分开，促进医院分工和医院管理的专业化提升;

三是对医疗保险而言，可以预见在独立执业条件下，中国的“医生集团+保险”商业模式开始出现，促进医疗保险由目前以经办业务为主，向健康管理性保险业务转变，推进医疗保险向本质回归。可见，推进包括医生集团在内的医生独立执业，对我国医疗体系重构具备深远影响和积极意义。

从目前现有的医生集团来看，仍旧一定程度上受制于目前的体制。在目前医生独立执业大环境还尚不充分具备的情况下，很多医生集团沦为了医生和患者之间的“中介”，特别是“平台型”的医生集团，帮患者找到想看的医生，帮医生找到合适的患者。而这些患者的到来最终还是要到医生所在的公立医院接受治疗。

Part 3

集团热尚需理性“降温”

继移动医疗之后，医生集团成为医疗圈最近兴起的又一新趋势，在刚刚过去的上半年，国内新成立的医生集团不下20家，这一次，来自行业内外的力量都参与其中，不少资本方也相继向医生集团抛来了橄榄枝。

长久以来，医生群体的压抑在医生集团似乎找到了出口，医生真正成为医疗的主体，医生之间抱团，以医生集团的形式，与执业医院签约，开展诊疗服务。国内医生集团热度不减，但冷静下来，要在国内实现真正意义上的医生集团，需要考量的因素还有很多。医生“抱团”是否真的能破冰多点执业、解决医疗资源分布不均，还须时间和现实的考验。

发展需求：重构卫生服务管理系统

医生集团的发展需要我国卫生服务管理系统的重构。目前我国医疗卫生管理体制条块分割、面向医院为核心的管理体制，将逐步向一体化管理、医生管理体系标准化和防治结合等方向发展。

1、探索将医疗保险和医疗服务实行一体化管理。实行医疗保险和医疗服务统一管理，有利于提高卫生资源的利用效率，更好地控制医疗费用，是国际发展趋势。目前，我国三项基本医疗保险制度分属于不同部门管理，造成重复建设和资源浪费。

2、探索建立医生管理标准化体系。我国目前医疗卫生管理体制较多的针对对象是医院部分的管理，对医生的管理应亟待加强，包括医生教育、医生培养和资格认定，医生组织与协会管理、医生服务价格定价机制、医生医疗信息档案、医生医疗保险等，为后续医生独立执业和医生集团体制下医生的正常流动提供政策保障。

3、强化防治结合的服务理念。在医生集团提供医疗服务的行业环境下，将更加重视患者的疾病预防和日常保健工作，将卫生服务系统的管理理念逐步从重视治疗转变到重视预防上来。

国内现状：医生集团“万物生长”

在清华大学举行的NewMed“新医疗”论坛上，医生集团成为“创新”ד互联网”ד资本”主题的绝对焦点。其风头已盖过之前“千军万马”的移动医疗。用一组数据来衡量似乎更有说服力：根据不完全统计，仅今年上半年，全国范围内，就有包括哈特瑞姆心律专科医生集团、广州“私人医生工作室”等在内的大约20个医生集团先后宣布成立。

作为医疗服务最核心的资源，医生在这次医生集团热中没有落后，从国内医生集团模式的拓荒人、著名心脏外科专家万峰及其团队创建的心脏专科医疗服务网络，到张强跳出体制外后于2014年创建的张强医生集团，加之大家医联、广州医生工作室、哈特瑞姆心率专科医生集团……从“岭南三剑客”到“哈特瑞姆七剑客”，医生唱起了绝对的主角，他们组建医生集团，以集团为单位，与其他医院签约，开展服务。

在这其中，医生的身份有所不同，张强是完全跳出体制的典型代表，从2012年宣布离开公立医院后，他就开始探索自由执业之路，以他名字命名的医生集团也主张医生完全脱离体制，医生加入集团后，由集团负责联系对口执业医院（以私立医院为主）或医生集团下属的手术中心行医。医生团队与医院签约，医生集团与医生团队签约，医生通过医疗服务获得收入。

北京安贞医院心脏内科中心主任医师马长生则表示，医生集团模式的规范化，也需要政府监管政策到位，包括服务标准等。政策层面，多点执业与医保平台的放开是医生集团发展的重要保障，尤其是医保政策的放开，让不同的医疗机构享有平等待遇，至于选择权，则交给患者，也交给市场，这是保证医生集团发展的重要措施。

移动医疗：医生集团+互联网

来自诊疗服务之外主体创办的医生集团是另一种模式，或如他们自己所宣称的移动健康平台，如健康微能量推出的三甲医生集团、挂号网推出的微医集团等，前者致力于为医院、医生在30秒之内建立手机微诊室，为大众提供健康管理及医疗服务，也是国内首个医护社群协作移动健康平台。后者为同学科、跨区域的医生协作组织，利用互联网技术，将资深专家的经验和年轻/基层医生的时间相融合，让资深专家专注于对症病人，做经验传承;年轻/基层医生获得转诊的绿色通道、优先会诊等资源，共享专家组的经验及品牌，获得便捷的协作、会诊、转诊及服务患者的工具。

移动互联网去中心化就是去医院化，移动互联网的平台化就是脱离僵化的医院建立新的更有生命力的平台：医生集团。移动互联网可以帮助医生，帮助医生集团迅速形成口碑，建立品牌，维护品牌。移动互联网会帮助我们弱化庙（医院）的作用，强化和尚（医生）的品牌，一旦和尚（医生）有了品牌，和尚（医生）到哪里，哪里就是好庙，未来香客（患者）更看中的是好和尚（医生），而不是庙的大小。

随着互联网技术、特别是移动互联网技术的发展，目前医院管理的综合成本不断降低，医生集团已经可以用较低的成本覆盖医院管理，这便会进一步加速医院向重资产化方向演变，“医生集团+连锁医院”的模式或许会成为未来医生集团切入医院行业的主要方式，例如凯撒集团已经开始出现了这种特点。

总之，与上次移动医疗的热潮不同，这一次，医生群体也融入其中。医生集团的发展仍处于雏形时期，众多团队也处于探索之中，在业内人士看来，目前国内的医生集团仍然背负了太多医改的烙印，算是在医改阶段性失败后，一股自下而上的力量，这股力量能够倒逼医改尚未可知，但在目前的形势下，医生集团要真正成气候，恐怕还要迈过多道门槛。

医生看点：这是“医生集团”最好的时代

现在是一个很好的时代，因为医生们可以施展自己的才华，获取阳光的收入，患者因为高科技，很多疾病都能得到治疗，但现状也是很凄惨的，大家都知道，老百姓看病贵、看病难，大医院爆棚，小医院门可罗雀，医生也是每天辛辛苦苦，还面临着很多医疗之外的风险，这种情况下，每个人都觉得应该有所改变，怎么变呢？多点执业的政策一直没有落地，因为现在很多优质资源都集中在公立大医院里，科教研平台对医生是非常重要的，医生希望在这个平台上获得继续成长的滋养和支持，但另一方面医院院长也有顾虑，害怕多点执业影响本院工作，医生也有顾虑，多点执业会否导致领导对我另眼相看。

体制内受限，跳到体制外是不是更好呢？体制外的现实是很残酷的，可能离开了体制你就什么都不是，公立医院的垄断导致了优质资源，科教研全在公立医院，每个医生被公立医院的光环笼罩，没有自己的品牌，当他离开公立医院，或者贸然离开公立医院，是进入到下降通道，是一个吃老本的状态，消耗过去的资源，包括多年来积累的人脉、技术，有的医生可能会有些名气，出来以后也慢慢沉寂了，更多医生，因为他只是阜外医院的张大夫、协和医院的李大夫，或者是张教授、李教授，当他进入系统中以李医生、张医生（的身份出现时），老百姓是不认的，所以他需要经过相当长一段时间的沉沦和低潮期，在这个过程中他需要自己积累人气，重新塑造自己的品牌，才能重新获得社会的认可。

来源：健康点、中国数字医疗网、一财网、中国健康产业创新平台