POEM手术的围术期护理

戴阿娟215006江苏省苏州大学附属第一医院麻醉手术科

POEM手术的围术期护理

戴阿娟
215006江苏省苏州大学附属第一医院麻醉手术科

目的：探讨内镜下行贲门环形肌切开术治疗贲门失迟缓症的围术期护理体会。方法：收治POEM手术患者50例，总结围术期的护理要点。结果：50例患者手术顺利，出血量5～10 mL，症状都有明显改善。结论：在围手术期做好心理护理、预防气道异物、气腹和皮下气肿的预防处理、预防感染，是POEM手术成功的关键之一。

内镜；贲门失迟缓症；贲门环形肌切开术；护理

贲门失迟缓症是指吞咽时食管体部无蠕动，贲门括约肌松弛不良，是一种食管肌层内神经节变性、减少或缺如导致食管运动功能障碍性疾病[1]，主要症状为长期吞咽困难、进食后反流及体重减轻[2]。POEM是近年来出现的治疗贲门失迟缓症的最新微创技术，是指在内镜下行食管下端环形肌切开术，主要优点为创伤小、安全、短期疗效显著。2011年1月-2013年6月为50例贲门失迟缓症的患者实施POEM手术，疗效良好，现报告如下。

资料与方法

2011年1月-2013年6月收治实施POME手术患者50例，均经胃镜或X线证实为贲门失迟缓症，其中男26例，女24例，年龄16～72岁，平均38.28岁，主要症状为反复吞咽困难，胸骨后异物感，餐后平卧伴有嗳气反酸，均有不同程度的消瘦，病程2～6年。

方法：①麻醉：本组手术在全麻下进行，由于患者都有不同程度的胃内容物及食管内分泌物的储留，在麻醉前要先做胃镜将内容物吸尽，以保障麻醉安全。②手术方法：麻醉后，经口放入胃镜再次检查患者的狭窄程度。一般选择距贲门齿状线上方10 cm左右前壁为切开点，给予生理盐水250 mL+0.4％腚铟脂5 mL+1 mg盐酸肾上腺素的混合液进行黏膜下注射，使黏膜与肌层分离，用三角刀纵向切开约2 cm黏膜，在切口内继续黏膜下注射，三角刀黏膜下分离至贲门下胃底5 cm，建立黏膜下隧道，在隧道口下方1 cm处沿纵轴切开增厚的食管环形肌约10～12 cm，退出隧道口见贲门口明显松弛，予热活检钳隧道内彻底止血后，钛夹夹闭隧道口，术毕放置胃管。

结果

本组患者50例，手术顺利，出血量5～10 mL。除2例再次手术外，其余症状都有明显改善。

讨论

护理：①心理护理：术前探望患者，了解其心理状态，大多数患者存在不同程度焦虑，了解其产生的原因，有针对性进行解释和疏导，对患者和家属讲解POEM手术的目的、意义、优势、方法和可能出现的风险，简要说明手术操作过程和具体操作方法，指导患者做好术前准备。介绍麻醉状况，告诉患者麻醉清醒时气管内有导管会引起不适感，此时保持镇静，不能乱动，平静呼吸，稍后就会拔管。②术前准备：注射针、热活检钳、IT刀、三角刀、钛夹推送器等经环氧乙烷灭菌，电子胃镜根据卫生部内镜消毒规范进行酸化水浸泡消毒。连接好胃镜主机、显示仪、吸引器、高频电刀、氩气凝固器、麻醉机、监护仪、二氧化碳气泵等设备，并检查其功能是否良好。准备好黏膜下注射液及冲洗液。开通静脉通道，术前30 min给予抗生素滴注，肌内注射东莨菪碱0.3 mg以减少胃肠蠕动。口服5 mL去泡剂，使胃镜图像更清晰。检查患者的口腔，取出活动性假牙及患者身上所有的金属物品，在肌肉丰厚处贴上电极板[3]。③术中护理：患者取平卧位，头转向左侧位，器械护士要注意力集中，密切注意手术步骤，及时准备好手术者所需的器械，动作敏捷，正确，相互配合默契。注射、冲洗的量要掌握适度，上钛夹时的方向要调节到恰到好处，根据需要调节高频电刀的输出功率。巡回护士要密切观察患者的气道压力，注意颈部、头面部有无气肿现象，以及有无气腹等情况。④术后护理：拔除气管导管后，擦净口角的分泌物，整理好患者的衣裤，护送患者回病房，并与病房护士做好交接，嘱继续注意患者的气道和胃管引流状况。所有的器械和胃镜按《内镜清洗消毒操作技术规范》（2004年版）进行彻底

的清洗和消毒[4]。

并发症的预防：①预防气道异物：由于贲门失迟缓症主要为贲门括约肌松弛不良，食管、胃运动功能障碍，平卧后有嗳气反酸等症状，大部分患者在禁食12 h后胃内乃有食物残渣，食管内有液体，为了预防在麻醉诱导期平滑肌肉松弛后食物、液体反流至气管引起窒息或吸入性肺炎等并发症的发生，对每个患者在麻醉前先局麻下做胃镜，将液体和食物残渣冲洗吸引干净。在麻醉诱导期，准备好吸引器，随时吸除分泌物，拔除气管导管前彻底吸尽口腔及喉部的分泌物，拔除后密切观察患者的气管内有无湿啰音及脉氧饱和度，如有分泌物吸入及时吸除。②气腹和皮下气肿的预防处理：胃镜下的手术操作和腹腔镜一样需要用二氧化碳来使手术切口充分暴露，由于二氧化碳的弥散速度较快，加上食管位于纵隔内，其周围是疏松结缔组织[5]，很容易发生纵隔气肿和头面部的皮下气肿，以及腹腔气肿，这就要求操作者动作轻柔、正确，巡回护士要注意观察患者的气道压力，随时观察患者的呼气末二氧化碳压力指标及头面部和腹部情况，如呼气末二氧化碳压力指标上升，或出现皮下气肿及气腹时，要及时用粗针尖排气降压。加大潮气量和呼吸频率，以加快二氧化碳的排出，预防二氧化碳麻醉等严重现象的出现。③预防感染：预防感染是POEM手术的关键之一，由于食管与胃及外界相通，容易导致感染。要求抗生素必须在术前30 min内输入，层流系统在术前30 min开启，减少参观人员的数量。除胃镜外的所有手术器械都是环氧乙烷灭菌，手术中严格遵守无菌操作原则，如被污染或疑似污染要及时更换。通过上述努力本组手术患者没有1例发生感染。

POEM手术是众多治疗贲门失迟缓症方法中创伤最小的一种方法，也是一种全新的手术方式。一般术后24 h即开放饮食，术后贲门松弛状态明显改善，所有患者均能正常进食。患者病程长，反复发作，心理负担较重，术前做好心理疏导。我们认为，在围手术期心理护理、预防气道异物、气腹和皮下气肿的预防处理、预防感染，是POEM手术成功的关键之一。总之，大家共同努力，总结经验，使贲门失迟缓症患者能得到良好的护理，使其安全、顺利度过围手术期，早日康复[6]。

[1]吴在德.外科学[M].北京：人民卫生出版社.2008：355.

[2] 许东，吴硕东，苏洋.腹腔镜Heller肌切开治疗贲门失迟缓症[J].中国内镜杂志，2009， 15 （5）：4

[3]潘朝伟，手术室高频电刀的安全使用[J]，河南外科学杂志，2007，13（4）：60.

[4]中华人民共和国卫生部.内镜清洗消毒操作技术规范[S].

[5]丁炯.人体解剖学[M].南京：东南大学出版社，1999：83.

[6]阴颖，刘爱英，陈国峰.腹腔镜手术中二氧化碳气腹对动脉二氧化碳分压和气道压变化的观察[J].医学信息：内外科版，2009，（11）： 1059-1060.

Perioperative nursing care of POEM operation

Dai Ajuan
Department of Anesthesia Operation of First Affiliated Hospital of Suzhou University，Jiangsu Province 215006

Objective：To discuss the perioperative nursing care of endoscopic myotomy cardia ring in the treatment of achalasia. Methods：50 patients with POEM surgery were selected.We summarized perioperative care points.Results：50 patients surgery went well.The amount of bleeding was 5～10 mL.The symptoms improved significantly.Conclusion：Perioperative good psychological care，prevention of airway foreign bodies，pneumoperitoneum and subcutaneous emphysema prevention and treatment，prevention of infection are the success keys of POEM operation.

Endoscopy；Achalasia；Cardia ring myotomy；Nursing

表1 两组患者干预前后血糖及糖化血红蛋白的变化

10.3969/j.issn.1007-614x.2015.16.88